El Dengue y las Enfermedades Virales Emergentes, las Guías de Diagnóstico y la Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Vector en México

Ma. Isabel Salazar Sánchez

Instituto Politécnico Nacional, Unidad Profesional Lázaro Cárdenas, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Depto. De Microbiología, Laboratorio de Virología e Inmunovirología. Ciudad de México, México.

César Raúl González Bonilla

Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación de Vigilancia Epidemiológica. Ciudad de México, México.

 

Las principales enfermedades virales transmitidas por vectores o arbovirosis que se manifiestan como enfermedades febriles exantemáticas en nuestro país e incluyen al dengue, zika y chikungunya. Los virus causantes se transmiten por la picadura de mosquitos hembra del género Aedes, primordialmente de la especie Aedes aegypti (Ae. Aegypti) y, en menor grado, de Aedes albopictus (Ae. albopictus).

Sin embargo, también se vigilan otras arbovirosis como fiebre el oeste del Nilo, de la cual se presentan casos esporádicos, la fiebre amarilla la cual ha estado ausente en nuestro país por décadas, así como la encefalitis de San Luis, encefalitis equina venezolana, encefalitis equina del Este, encefalitis equina del Oeste y la fiebre por el virus de Mayaro, todas son enfermedades emergentes o reemergentes que ya circulan en el Continente Americano.1

El zika y el chikungunya comparten varias características epidemiológicas, se trata de enfermedades emergentes que tuvieron su origen en el área subsahariana del Continente Africano. Inicialmente su transmisión se observó con ciclos de transmisión selváticos con casos esporádicos, éstos se convirtieron en problemas urbanos a partir de la primera mitad del siglo XX.

En su diseminación concurrieron factores como movimientos migratorios de desplazados que llevaron al hacinamiento de grandes grupos de población en condiciones sanitarias muy precarias, la deforestación, así como cambios en los hábitos de alimentación que han forzado al consumo de primates, murciélagos y otros animales selváticos.

Una vez fuera de África, el virus de chikungunya (CHIKV) se adaptó a los patrones climáticos en el sudeste asiático y el virus de zika (ZIKV) se diseminó debido a los movimientos de población originados por la globalización. El cambio climático caracterizado por temperaturas más cálidas y nuevos patrones de precipitación pluvial, permite que los mosquitos transmisores habiten en altitudes donde antes no podían subsistir.2,3

Ésto ha facilitado su diseminación desde el sur de Asia y África hacia Europa y el continente americano. Además, las condiciones metereológicas actuales han favorecido la diseminación del Ae. aegypti hacia el sur de Texas y Florida.4 El riesgo de transmisión en el norte del continente americano es muy bajo, pero los cambios climáticos podrían favorecer la supervivencia de Ae. albopictus en gran latitud uno o dos meses al año.5

El dengue es endémico en nuestro país y periódicamente se presentan epidemias con cuadros clínicos graves. Por otro lado, chikungunya y zika son enfermedades emergentes que se convertirán en endémicas y su mayor importancia en salud pública radica en sus secuelas.

El chikungunya tiene un alto impacto socioeconómico porque es altamente incapacitante e impide laborar debido a los cuadros de poliartritis crónica que ocasiona. En tanto que zika se vincula a síndrome de Guillain-Barré (SGB) y problemas neurológicos en adultos, así como a microcefalia y complicaciones neurológicas en neonatos cuando la infección ocurre en embarazadas.6

Las características generales globales de estos virus se describen en la figura 1, con particular énfasis en la familia a la que pertenecen y las peculiaridades de las partículas virales y su material genético.

Epidemiología

Las arbovirosis aquí examinadas tienen ciclos de transmisión selváticos o urbanos particulares (Figura 2).

El Dengue

La palabra dengue no tiene un origen claro, aunque se acepta que proviene de la frase ka-dinga pepo que en idioma swahili significa convulsión causada por un espíritu maligno, lo que derivó en “dengue” para describir el andar de una persona que sufre de dolor de huesos.En nuestro país suele conocerse como la fiebre quebrantahuesos o la tumbadora. El dengue es la arbovirosis más importante en el mundo y se ha convertido en un problema de salud pública a nivel global, ya que afecta a todas las zonas tropicales y subtropicales del planeta, su incidencia se ha incrementado más de 30 veces en los últimos cincuenta años y tiene un enorme impacto socioeconómico.

El virus del dengue (DENV) agrupa cuatro serotipos (DENV 1-4) distintos, pero genéticamente relacionados.7 Se ha descrito un quinto serotipo (DENV-5) en el Sureste asiático con un comportamiento aún selvático, pero que podría evolucionar a una transmisión urbana en el futuro.8 Los cuatro serotipos que afectan al ser humano parecen provenir de un virus común que se originó hace más de mil años en un ciclo selvático. La transmisión a los humanos posiblemente ocurrió de manera independiente para cada serotipo en los últimos siglos.9

El DENV‑1 se ha diseminado en todas las zonas tropicales del globo desde su descubrimiento en 1943 en Hawái y Japón. En años recientes el serotipo DENV‑1 predomina en Indonesia, China, Malasia, la región del Pacífico, Portugal y Sudamérica.

El serotipo DENV‑2 se diseminó a través del Sudeste de Asia en 1944, cuando circuló en Papua Nueva Guinea e Indonesia, en los años 60 se encontró en Malasia y Tailandia. En la siguiente década afectó a China, India y Singapur y en los años 80 se diseminó a Centro América.

En 1997 el genotipo americano-asiático de DENV­‑2, quizás el más virulento y letal en niños, fue responsable de las epidemias en Cuba, Tailandia y Malasia.10 El serotipo DENV‑3 se describió desde 1953 y ha circulado en todo el mundo, especialmente en el sudeste de Asia y se ha asociado con los casos graves en Indonesia. Se sabe que circula y causa casos esporádicos en África desde los años 80.10

Por último, el serotipo DENV‑4 fue descubierto en 1953 y se observa todos los años en los meses hiperendémicos en Filipinas y Tailandia. Se ha descrito que este serotipo es el menos virulento; sin embargo, también se observan casos hemorrágicos sobre todo en infecciones secuenciales.

Se estima que cada año ocurren 350 millones de infecciones en el mundo con más de 20,000 defunciones, especialmente en las áreas hiperendémicas del Sureste de Asia y el Pacífico donde circulan los cuatro serotipos de manera simultánea.11 El dengue es endémico en el sudeste de Asia, las Américas, el Pacífico occidental, África y el Mediterráneo Oriental.

Su alta incidencia se relaciona con los cambios demográficos y sociales de los últimos 60 años, los cuales incluyen un crecimiento poblacional sin precedentes, los movimientos migratorios, la gran movilización de bienes e individuos, la urbanización incontrolada, el cambio climático, la deficiente infraestructura sanitaria y la falta de efectividad de los programas de control de vectores.12

El primer brote del dengue hemorrágico en nuestro continente ocurrió en Cuba en 198113 y actualmente se presentan casos graves en todos los países donde circula el virus, aunque con una proporción baja (0.3 %), la letalidad puede alcanzar 14 %. 86 % de los casos en nuestro continente ocurren en Brasil, México y Colombia.

Es importante mencionar que de acuerdo con los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el índice de positividad de las muestras enviadas a confirmación diagnóstica por RT‑qPCR de casos compatibles con dengue en todo el país es alrededor de 31 %, mientras que para los dengues graves que se diagnostican en la Ciudad de México es de 62 %.14

El Zika

La fiebre de zika (o zika) es una EFE enzoótica en algunos países de África y Asia. Anteriormente afectaba primates y a los humanos de manera esporádica, pero a partir de los años 70 se registraron transmisiones hacia los humanos mediante la picadura de mosquitos.

El ZIKV fue descubierto en 1947 en el East African Virus Research Institute en Entebbe, Uganda, como consecuencia de los programas de monitoreo de la fiebre amarilla selvática, en un macaco rhesus (Macaca mulatta) procedente del bosque Zika cerca de Kampala (zika significa “sobrecrecido” en el lenguaje lugandés).15,16

A partir de entonces los estudios epidemiológicos, serológicos y entomológicos confirmaron la circulación del virus en África (Nigeria, Sierra Leona, Costa de Marfil, Camerún y Senegal) y Asia (Paquistán, Indonesia, Filipinas, Malasia, Camboya y Tailandia).17

El análisis genómico de 37 cepas de ZIKV aisladas entre 1968 y 2002 de varios países del África Occidental sugiere que la infección se introdujo a humanos en por lo menos dos ocasiones durante el siglo XX.18 Los análisis genéticos de los virus circulantes definen dos linajes: el africano y el asiático.19,20 El primer caso en humanos se identificó en Nigeria en 1954 y en las siguientes tres décadas se reportaron casos aislados en África,21,22,23 aunque se supone que se introdujo al sureste asiático alrededor de 1945.18,20

La primera epidemia fuera de África se reportó en 2007 en la Isla Yap de la Micronesia del Pacífico Occidental,17,24 la cual afectó a tres cuartas partes de los habitantes. Se calcula que aproximadamente 900 personas presentaron un síndrome febril relativamente benigno. No se reportaron hospitalizaciones, malformaciones congénitas, SGB o muertes, tampoco fue posible detectar al virus en los mosquitos.24 En los siguientes cinco años se presentó zika de manera esporádica en las islas del Océano Índico y en el Pacífico.

En 2012 se presentaron casos en la República de Filipinas25 y en octubre de 2013 la Polinesia Francesa, al Suroeste de la Micronesia, reportó el primer caso al que le siguió una epidemia explosiva, durante la cual demandaron atención médica 28,000 personas, que representan 11 % de la población.

Posteriormente se presentaron epidemias en Nueva Caledonia, las Islas Cook y la Isla de Pascua26,27 y la enfermedad se diseminó al continente americano,28 a ecosistemas y poblaciones susceptibles sin inmunidad de grupo. En estos lugares el zika ha causado brotes de gran magnitud para después convertirse en endémica con brotes esporádicos.26,30,31

Los primeros casos en Brasil se identificaron a principios de 2015, en un grupo de pacientes con una enfermedad similar al Dengue, pero con dolor articular. Los ensayos serológicos para Dengue mostraron ELISA de captura para antígeno NS1 negativa, ausencia de IgM contra Dengue y anticuerpos IgG débilmente reactivos, se confirmó ZIKV mediante RT‑PCR.32

Aunque la introducción del zika a Brasil se atribuye a dos eventos, la copa mundial de futbol en 201433 y ese mismo año la competencia mundial de canotaje en Rio de Janeiro con la participación de competidores de la Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, las Islas Cook y la Isla de Pascua.34 Sin embargo, los estudios filogenéticos del virus indican que el virus ya circulaba por lo menos un año antes y que se introdujo a Brasil entre mayo y diciembre de 2013.35 ZIKV se ha dividido en cuatro grupos que circulan en el continente americano a partir del linaje que afectó a noreste de Brasil en 2014.36

Se estima que la epidemia en Brasil en el primer año afectó entre 440,000 a 1,300,000 personas y la movilización de individuos en el mundo ha introducido la enfermedad a más de 50 países.37 Se calcula que ocho millones de personas podrían infectar con ZIKV en México,38 si el riesgo de SGB es de 0.24/1000 casos de zika, se presentarían 1,920 casos de SGB asociados a esta enfermedad en todo México.

Considerando que el IMSS atiende a una tercera parte de la población, el Instituto podría esperar 788 casos de SGB asociados a zika sólo durante 2016 y 2017.

El Chikungunya

El nombre chikungunya proviene del dialecto kimakonde que significa “aquel que se encorva”. La enfermedad fue descrita originalmente a principios de la década de los 50s, luego de un brote en una aldea en la meseta de Makonde, entre Tanzania y Mozambique.

Los análisis de las secuencias del genoma del virus Chikungunya CHIKV muestran que se originó en África y posteriormente se introdujo en Asia. La enfermedad en África tiene comportamiento zoonótico con un ciclo rural‑selvático que afecta a diversos animales, principalmente primates.

En contraste, en Asia no se ha demostrado un ciclo selvático y se transmite de humano a humano a través de Ae. aegypti. La infección con CHIKV induce inmunidad protectora de larga duración, por esta razón, una vez que se introduce en alguna región, la enfermedad tiene baja endemicidad y se presentan brotes esporádicos39 con periodos interepidémicos de aproximadamente diez años, cuando la proporción de susceptibles y la población de mosquitos es alta.

Se han identificado tres linajes con diferentes características genotípicas y antigénicas de la glicoproteína E1: el linaje asiático, el africano del Este-Centro-Sur (ECSA) y el africano del Oeste. Los brotes recientes del océano Índico están más relacionados con el linaje ECSA, cuya transmisión ocurre principalmente a través de Ae. aegypti.

Sin embargo, en el CHIKV causante de la epidemia de la Isla Reunión en 2015 se identificó la mutación A226V en la glicoproteína E1, la cual facilitó su transmisión por otro mosquito cercano, el Ae. Albopictus.40 Esta especie de mosquito se asocia con las epidemias que se han presentado en Europa.

El linaje asiático se diseminó al Caribe, donde se presentó la primera epidemia en 2013 y posteriormente a Centro América, debido a que en esta región prevalece Ae. Aegypti.41 La epidemia en México que afectó el estado Jalisco y de Chiapas en el sureste del país en 2014 fue ocasionada por CHIKV del linaje asiático, el cual probablemente se introdujo a partir del Caribe.42,43

Cuadros clínicos

Los cuadros clínicos de estas arbovirosis suelen considerarse indiferenciados a nivel clínico, existen pocos signos o síntomas que pueden considerarse más pronunciados en una u otra de estas enfermedades transmitidas por vector (figura 3). Las características generales de cada enfermedad son descritas con detalle a continuación.

Cuadro clínico del dengue

En 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó clasificar las formas clínicas de dengue en dos grupos: pacientes con infección, con o sin datos de alarma (D) y pacientes con formas graves (DG), esta clasificación D/DG reemplazó a la de 1997 (FD/FDH/SSD) que incluía tres grupos: Fiebre por Dengue, Dengue Hemorrágico y Choque por Dengue.

Entre los datos de alarma se incluyen dolor abdominal o peritonismo, vómito persistente, edema, hemorragia en mucosas, letargia, inquietud, hepatomegalia e incremento del hematocrito con trombocitopenia.44

Después de un período de incubación de cuatro a ocho días, la infección por cualquier serotipo de DENV puede producir un amplio espectro de enfermedades que incluye un gran número de infecciones asintomáticas o subclínicas. La mayoría de los pacientes se recuperan después de una enfermedad autolimitada. Mientras que una pequeña proporción progresa a una forma grave, caracterizada principalmente por fuga de plasma con o sin sangrado.

La enfermedad comienza abruptamente, seguida de tres fases: febril, crítica y de recuperación. El período crítico se produce alrededor del cuadro febril incluso cuando la fiebre comienza a ceder, puede producirse un aumento de la permeabilidad capilar acompañado de un aumento del hematocrito, hemorragia grave y choque hipovolémico que puede resultar en daño orgánico, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada.12

La viremia es detectable por aproximadamente cuatro a cinco días después de la aparición de la fiebre y se correlaciona estrechamente con la duración de la fiebre. En una infección primaria, la IgG anti‑dengue evoluciona de forma relativamente lenta, con títulos bajos de ocho a diez días después de la aparición de la fiebre, mientras que la IgM anti‑dengue se detecta típicamente unos cinco días después de la aparición de la fiebre y dura dos a tres meses.

En las infecciones secundarias, la IgG incrementa rápidamente, con altos títulos poco después de la aparición de la fiebre. En algunos casos, la IgM anti‑Dengue puede ser indetectable.44 La secreción de la proteína viral no estructural NS1 de las células infectadas por el DENV virus del Dengue es útil para el diagnóstico precoz, ya que NS1 puede detectarse en la sangre y hasta en muestras de tejido en los primeros cinco días después de la aparición de la fiebre.45

Cuadro clínico del zika

Las presentaciones clínicas del zika varían de infecciones asintomáticas a una enfermedad febril autolimitada que suele calificarse como “síndrome de dengue” con fiebre baja, conjuntivitis bilateral, exantema maculopapular no confluente, cefalea, dolor retroorbital y artritis o artralgia con edema de las articulaciones pequeñas de manos y pies, mialgias, vértigo y astenia.24,46

La conjuntivitis en el zika es bilateral no purulenta y el exantema es eritematoso, generalizado y se extiende desde la cara a las dos extremidades. No se han informado complicaciones hemorrágicas como en el dengue.33

La patogénesis de ZIKV es casi desconocida; sin embargo, se observa que los Flavivirus transmitidos por mosquitos se replican inicialmente en células dendríticas cercanas al sitio de inoculación y luego se propagan a los ganglios linfáticos y a la sangre. ZIKV se disemina desde los ganglios linfáticos al torrente sanguíneo y a otros órganos tales como corazón, sistema nervioso central, músculos esqueléticos y en mujeres embarazadas puede alcanzar al feto.

En ratones lactantes, el virus se replica en células astrogliales y neuronas, lo que ocasiona degeneración neuronal, además, hay inflamación del miocardio y el músculo esquelético.44

Los estudios sugieren que los antígenos ZIKV se pueden encontrar en el núcleo de las células infectadas. Por otra parte, se ha detectado ZIKV infeccioso en la sangre humana antes del comienzo de los síntomas. El virus puede trasmitirse de manera vertical de madre a feto a través de la placenta por contacto sexual y por transfusión sanguínea.47

Cuadro clínico del chikungunya

La fiebre chikungunya (o Chikunguña) posee tres formas clínicas: aguda, subaguda y crónica. Estudios serológicos indican que entre 3 y 28 % de las personas presentan infección subclínica.

El periodo de incubación es de tres a siete días (rango uno a doce días), el paciente generalmente inicia con fiebre súbita (superior a 39°C)48 y artralgias intensas que pueden acompañarse de cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, anorexia, exantema y conjuntivitis. Esta fase aguda dura de tres a diez días.

Prácticamente todos los pacientes presentan poliartritis bilateral, simétrica de las articulaciones distales pequeñas, incluyendo muñecas, tobillos, codos y manos; aunque también puede afectar la columna vertebral. El exantema se extiende al tronco, las extremidades, ocasionalmente a la cara, se acompaña de edema y es pruriginoso, ocasionalmente se presenta exfoliación, fotosensibilidad o bulas. Se pueden presentar úlceras en las mucosas y estomatitis.49

Hay una amplia variedad de manifestaciones clínicas y complicaciones que se presentan en personas inmunocomprometidas, entre las cuales se incluyen alteraciones cardiovasculares, neumonía, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria, generalmente debido a complicación con infecciones virales o bacterianas.

La hemorragia es poco frecuente, se manifiesta como equimosis o hemorragia subungueal pero la púrpura es rara, lo cual permite hacer el diagnóstico diferencial con dengue. Se ha reportado hepatitis fulminante y pancreatitis.

Las manifestaciones neurológicas son más comunes en pacientes pediátricos e incluyen, oftalmoplegia, neurorretinitis, disartria, meningismo y se ha reportado meningoencefalitis y PFA.  Además de las artralgias, la fatiga es un síntoma que puede persistir por meses o años y se ha reportado el desarrollo de psoriasis. Algunos pacientes desarrollan artritis crónica, con factor reumatoide positivo y anticuerpos contra CCP, que de hecho concuerdan con los criterios diagnósticos de artritis reumatoide.

La transmisión vertical (madre‑hijo) de chikungunya a través de la barrera placentaria es poco frecuente; cuando ocurre, la infección fetal es severa y puede ocasionar muerte fetal. Sin embargo, también puede producirse en el canal del parto durante el proceso de nacimiento a partir de madres virémicas.50,51 La encefalitis con detección del CHIKV en líquido cefalorraquídeo (LCR) es la manifestación más común de la infección neonatal.52

No existe un tratamiento antiviral específico, éste debe ser sintomático y de soporte para la fase aguda, incluye reposo y el uso de antipiréticos y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado en un número reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años. Las formas graves son poco frecuentes y los síntomas suelen desaparecer entre siete a diez días.49

Diagnóstico de laboratorio

Hay una gran variedad de métodos disponibles para el diagnóstico de laboratorio para dengue, los cuales incluyen el cultivo, la detección del virus o los anticuerpos contra éste. El cultivo no ofrece ninguna ventaja contra otros métodos porque es caro y lento.

Los métodos de detección de ácidos nucleicos, en cambio son rápidos y específicos e incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la amplificación por transcripción reversa isotérmica mediada por asa (RT‑LAMP, real‑time reverse transcription‑loopmediated isothermal amplifcation), la cual se realiza a temperatura ambiente.

Hay pruebas rápidas para la detección de anticuerpos mediante cromatografía lateral y diferentes ELISA para la captura de antígenos virales y para la determinación de IgM o IgG contra el virus.53

Las pruebas comerciales disponibles para el diagnóstico de chikungunya, también incluyen ensayos de serología y pruebas moleculares. Existen alrededor de cinco equipos de serología comerciales que pueden determinar IgG e IgM contra CHIKV y otros tantos equipos de pruebas moleculares que incluyen RT‑PCR punto final y tiempo real, aunque no todos están aprobados por el CDC  (Centers for Disease Control and Prevention) de los Estados Unidos.54

Con fines de vigilancia epidemiológica, la confirmación diagnóstica de las ETV para sustentar la casuística nacional se realiza en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP), de acuerdo a las recomendaciones que emite el Laboratorio Nacional de Referencia (InDRE), tomando en consideración el estado clínico del paciente de acuerdo a definiciones operacionales de casos y la circulación de los virus y sus vectores en la población.

Se consideraba como caso sospecho de Fiebre por Dengue (FD) a la persona con síndrome febril inespecífico o compatible con infección viral, residente en un lugar endémico; como caso probable de FD, a la persona que además presenta por lo menos dos síntomas como cefalea, mialgias, artralgias, exantema o dolor retroocular.

Se consideraba como caso probable de Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) a la persona que manifestara además fuga de plasma al espacio extra vascular, fragilidad capilar, hemorragias o trombocitopenia o hipoalbuminemia. Esta clasificación es importante porque se recomendaba obtener una muestra de suero en todos los pacientes con FHD y a sólo una tercera parte de las personas con probable FD, en las áreas geográficas con circulación comprobada de DENV.

Los casos confirmados de FD incluían a aquellas personas en las que se demostraba infección por DENV mediante técnicas de laboratorio, las personas con sintomatología asociadas epidemiológicamente con otros casos confirmados se consideraban como casos probables.55

Antes de 2015 el diagnóstico confirmatorio de dengue era fundamentalmente serológico. Cuando la muestra de suero se colectaba en los primeros cinco días de iniciada la fiebre, se realizaba ELISA de captura para detectar la proteína viral NS156,57,58 la cual confirma viremia por DENV.

En las muestras positivas se determinaba el serotipo de DENV mediante RT‑PCR en tiempo real para amplificar las regiones C‑prM, NS5, y 3NC.59 En las muestras de suero colectadas después de los cinco días de iniciados los síntomas, se realizaba determinación de anticuerpos IgM e IgG contra antígenos recombinantes de Dengue para los cuatro serotipos por la técnica de ELISA.60

La introducción del chikungunya en nuestro país en 2014, hizo necesario modificar el algoritmo diagnóstico de enfermedades transmitidas por vector. Con fines de vigilancia epidemiológica en zonas donde no se había identificado la circulación del virus se realizaba el diagnóstico confirmatorio en todos los casos que cumplían con la definición operacional de caso sospechoso de Fiebre chikungunya, la cual se refiere a toda persona con cuadro febril agudo más la presencia de poliartralgias severas e incapacitantes o artritis de comienzo agudo y que presente alguna asociación epidemiológica, como visita o residencia en alguna localidad con circulación del CHIKV o presencia de sus vectores, Ae. aegypti o Ae. albopictus.

Una vez confirmada la circulación se muestreaba únicamente a 5 %.61 El diagnóstico confirmatorio de chikungunya requería análisis del suero. Cuando la muestra se colectaba en los primeros cinco días de iniciado el cuadro clínico se realizaba RT‑PCR en tiempo real para amplificar un fragmento de la región estructural del genoma (nucleótidos 9,648 a 11,770).62 En una muestra colectada después del quinto día se realizaba ELISA para determinar anticuerpos IgM contra el virus.61

Si bien el diagnóstico confirmatorio de dengue y chikungunya se realizaba de manera independiente al diagnóstico clínico y en personas que cumpliesen con las definiciones operacionales respectivas, 5 % de las muestras positivas y 2 % de las positivas a Dengue requerían ser procesadas para descartar confección con CHIKV; de la misma manera, las negativas y positivas a chikungunya, requerían ser procesadas para descartar coinfección con DENV. El diagnóstico diferencial incluía también la detección de otros arbovirus.

Nuevamente, la introducción del ZIKV zika a nuestro país a finales de 2015 complicó más el algoritmo para el diagnóstico de las enfermedades transmitidas por vector. Ese año se consideraba como Caso Probable de Enfermedad por el ZIKV Virus de Zika a la persona que presentara exantema maculopapular y pruriginoso, con dos o más de los siguientes síntomas: fiebre, cefalea, conjuntivitis, artralgias, mialgias, edema periarticular, prurito o dolor retroocular.

Además de la asociación epidemiológica de visita o residencia en alguna localidad con circulación del ZIKV o presencia de sus vectores, también fue necesario incluir el antecedente de contacto sexual sin protección en las dos semanas previas a la aparición de los síntomas, con una persona que en las ocho semanas previas hubiese padecido Zika, residido o viajado a un área con transmisión local de ZIKV o con presencia de sus vectores.63

En 2015 no había pruebas serológicas disponibles, por lo que el diagnóstico se realizaba por RT‑PCR en tiempo real para amplificar la región 835 a 91164 a partir de muestras de suero colectadas en los primeros cinco días de iniciado el cuadro clínico o en muestras de sedimento urinario colectadas hasta 17 días después. También se recomendó realizar el ensayo a partir de muestras de tejidos de necropsias.

El algoritmo diagnóstico confirmatorio de enfermedades transmitidas por vector se modificó nuevamente en agosto de 2017, a causa del desarrollo de mejores métodos serológicos y de amplificación de ácidos nucleicos. Incluye ahora la detección simultánea de dengue, chikungunya y zika mediante RT‑PCR múltiple en tiempo real65 a partir de muestras de suero de población general o de embarazadas y recién nacidos.

Actualmente, en población general que cumpla con la definición operacional de caso probable para cualquiera de las tres arbovirosis (dengue, chikungunya o zika) de menos de cinco días de evolución se realiza detección simultánea del RNA de DENV, CHIKV y ZIKV mediante RT‑qPCR múltiple. Se recomienda realizar determinación de los serotipos 1, 2 ,3 y 4 en todos los casos de Dengue grave y Dengue con signos de alarma, así como a 20 % de los casos de Dengue no grave.

En los casos en los que no sea posible obtener muestra en fase aguda, se recomienda recolectar muestras de pacientes en fase convaleciente que cumplan con la definición operacional de caso probable de chikungunya, seis a doce días después de iniciados los síntomas. En ellos se realiza detección de anticuerpos IgM contra CHIKV.

Debido a la sensibilidad mostrada para cada serotipo, la determinación de antígeno viral NS1 no puede ser usada para la confirmación de casos de Dengue y no se recomienda la determinación de anticuerpos IgM e IgG contra dengue mediante los equipos comerciales actualmente disponibles porque tienen reacción cruzada con el ZIKV Zika.

En embarazadas con enfermedad en fase aguda (cero a cinco días de iniciados los síntomas) también se realiza detección simultánea del RNA de DENV, CHIKV y ZIKV por RT‑qPCR múltiple en suero y en todos los casos positivos a Dengue se deben determinar los serotipos 1, 2 ,3 y 4.

Sólo en embarazadas se recomienda realizar el diagnóstico diferencial en fase convaleciente (seis a treinta días de iniciados los síntomas) mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI),65 los casos positivos a infección por el ZIKV virus de Zika se confirman por la determinación de anticuerpos IgM contra la partícula viral ZIKV por la técnica de ELISA.

El diagnóstico confirmatorio en recién nacidos de madres que cumplan con la definición operacional de “Caso Probable en Mujeres Embarazadas de Enfermedad por el ZIKV Virus del zika” o que nazcan con microcefalia u otras anomalías congénitas y cuya madre radique en zonas en donde se haya demostrado la circulación del virus, se realiza mediante la detección simultánea del RNA de los virus de dengue, chikungunya y zika por la técnica de RT‑qPCR múltiple (se serotipifica a todos los casos positivos a dengue) y se realiza  inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Todos los casos positivos a infección por el virus de zika se confirman mediante determinación de anticuerpos IgM contra ZIKV, para lo cual debe tomarse muestra de suero, orina, placenta y cordón umbilical. Desafortunadamente, el algoritmo actual para el diagnóstico confirmatorio mediante RT‑PCR múltiple, sólo incluye a los pacientes que son captados en los primeros cinco días de iniciada la sintomatología. Debe considerarse que antes de 2016 aproximadamente dos terceras partes de los pacientes de dengue eran confirmados mediante pruebas serológicas después de la fase aguda.

Es probable que en el futuro sea necesario ajustar nuevamente el algoritmo diagnóstico para ETV, una vez que se cuente con pruebas serológicas más específicas que no posean reacciones cruzadas entre Dengue DENV y ZIKV Zika. Además, es altamente probable que zika y chikungunya tengan baja incidencia después de un periodo hiperendémico, debido a que ambas inducen inmunidad permanente.

Sin embargo, es posible que existan brotes recurrentes una vez que se acumule el número crítico de susceptibles. El uso del ELISA para la determinación de anticuerpos IgM contra el virus chikungunya, estará condicionado a que se confirme por laboratorio la circulación de otro alfavirus (por ejemplo, Mayaro), ya que se pueden presentar reacciones cruzadas por mismo fenómeno antigénico que se observa entre DENV y ZIKV.

Por otro lado, es importante considerar que sólo en los lugares endémicos una proporción de enfermedad febril exantemática son ocasionadas por arbovirus y que la vigilancia epidemiológica actualmente incluye sólo el diagnóstico confirmatorio de sarampión y rubéola en menores de quince años.

La mayoría de estas enfermedades son virales y tienen cuadros clínicos semejantes que dificultan el diagnóstico diferencial. Las infecciones de las vías respiratorias superiores por adenovirus o virus de la influenza ocasionalmente pueden causar exantema morbiliforme, sobre todo en niños.

La tercera parte de las mononucelosis infecciosas asociadas a infección por Citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr (EBV) se acompañan de exantema. Otros virus que pueden causar exantema son el Herpes Virus Humano (HHV)‑6/7 y el Parvovirus B19.81

Control de vectores

En 2015 fue aprobado en México el uso de la vacuna contra dengue producida por Sanofi Pasteur. Es importante destacar que esta no muestra una neutralización totalmente satisfactoria para DENV serotipo 2, aunque se reporta que protege para las formas graves de la enfermedad.

Para chikungunya y zika no hay aún en el mercado vacunas aprobadas. La protección personal contra las picaduras del mosquito es fundamental. El uso de repelentes basados en DEET (N,N‑Dietil‑meta‑toluamida) y la instalación de cortinas o mallas en puertas y ventanas constituyen una barrera física de alta eficacia en las casas.

En los países en donde las enfermedades transmitidas por vector son un problema, se organizan programas y campañas para reducir mosquitos mediante la nebulización con insecticidas piretroides, la abatización con temefos para matar las larvas de los mosquitos, la descacharrización para eliminar recipientes que acumulan agua y pueden convertirse en criaderos de mosquitos y la difusión de información de medidas preventivas para evitar la proliferación de los mosquitos. Sin embargo, estas medidas por sí solas no han sido efectivas, especialmente en ambientes semiurbanos.

En México, el CENAPRECE (Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades) ha emitido un programa de acción específico para la prevención y control del Dengue, ya que los tres virus son transmitidos por el mismo mosquito vector, Ae. aegypti, las medidas de control deben impactar la transmisión de estas tres enfermedades. Para observar la abundancia, distribución y variaciones estacionales de los mosquitos se usan ovitrampas que permiten la detección semanal del vector en sitios con riesgo entomológico.

Desafortunadamente cada vez es más frecuente encontrar poblaciones de mosquitos resistentes a insecticidas, lo que dificulta notoriamente el control del adulto. Esto aunado a la presencia y distribución de vectores altamente competentes para la transmisión de los virus, a su comportamiento altamente endofílico y a la presencia de múltiples y potenciales sitios de cría durante largas épocas del año dificultan el control a nivel del vector.

Adicionalmente, la explotación de zonas rurales y semiurbanización, así como la rápida movilización de bienes y personas a lo largo del país permiten el desplazamiento no sólo de los vectores, sino de estos virus. Finalmente, no se puede demeritar el efecto que el cambio climático tiene en la ampliación del habitad de los vectores y en la transmisión de los virus que estos pueden acarrear.

Referencias

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