Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos en México Cinco Décadas de Evolución y Perspectivas

José Salvador Aburto Morales

Secretaría de Salud, Centro Nacional de Trasplantes. Ciudad de México, México.

Josefina Romero Méndez

Secretaria de Salud, Centro Nacional de Trasplantes. Ciudad de México, México

Fernando B. Gabilondo Navarro

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.

Correspondencia: fernando.gabilondo@hotmail.com

Introducción

Después de cinco décadas de haber sido realizados en México los primeros trasplantes de riñón y cornea, y con16 años de creado el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), es oportuno hacer un recuento de los hechos, los aciertos y los asuntos pendientes en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos en nuestro país.

El presente documento incluye la revisión sobre la actividad de donación y trasplante de órganos y tejidos, la evolución del marco regulatorio que le dio personalidad al CENATRA —como instancia coordinadora y vinculada estrechamente con los Centros Estatales de Trasplantes (CEETRAS), los Consejos Estatales de Trasplantes (COETRAS) y las Coordinaciones Institucionales (CI)— y, de manera prioritaria, la perspectiva para hacer de la donación y el trasplante de órganos y tejidos elementos necesarios para poder avanzar en la cobertura universal de servicios de salud.

Sin duda alguna, han sido numerosos los avances en esta materia, sin embargo aún falta mucho por recorrer: urgen el diseño y la instrumentación de políticas, estrategias y acciones para alinear y conjuntar esfuerzos de todos los actores institucionales y sectoriales, tanto públicos como privados y de la sociedad civil para incrementar el número de donaciones, sobre todo de origen cadavérico, que permitan realizar más trasplantes efectivos para la recuperación de la salud de los pacientes y su reincorporación a una vida social y productiva.

La Secretaria de Salud, a través del CENATRA, busca la consolidación del Subsistema Nacional de Donación y Trasplantes, con el fin de subsanar la fragmentación y de incrementar la capacidad de respuesta efectiva a la demanda de órganos y tejidos con fines de trasplante, siempre bajo los principios de seguridad, equidad, trasparencia y conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

Antecedentes

Los trasplantes de órganos y tejidos representan en muchas ocasiones la única y última opción de vida para enfermos en fase terminal; en muchos otros son una oportunidad de mejorar sus condiciones de vida, desempeño y desarrollo humano.

Para las sociedades y, en particular, para la ciencia médica los trasplantes han representado un reto histórico, filosófico, tecnológico, regulatorio y económico. Han sido la materialización de una aspiración que ofrece nuevas perspectivas y nuevos dilemas a la luz del vertiginoso desarrollo científico y tecnológico y del desigual avance de los marcos regulatorios, por lo general a la zaga del conocimiento científico y la técnica; se dice que tal desarrollo duplica hoy el conocimiento en no más de dos años y que éste crecerá sustancialmente en las primeras décadas del siglo XXI[1].

El desarrollo de los trasplantes de órganos tejidos y células en las últimas décadas ha sido inconmensurable: de ser un evento esporádico con alto grado de incertidumbre, es hoy una práctica más frecuente y segura, sobre todo en el caso de riñón y córnea. Dicho desarrollo ha transitado de la mano con el avance de las tecnologías quirúrgica, farmacológica, inmunología, de cultivo de células, etc., que cambiaron y siguen cambiando los paradigmas de la práctica medicina actual.

En el año de 1954 se realizó el primer trasplante renal exitoso, cuando Ronald Lee Herrick donó uno de sus riñones a su hermano gemelo Richard, con lo que le otorgó ocho años de vida a partir de la donación. La cirugía fue llevada a cabo en Boston por los médicos Hartwell Harrison y Joseph Murray, quien recibió el premio nobel por este hecho; recientemente, en 2005, fue realizado por primera vez un trasplante de rostro, por Bernard Devauchelle y Jean-Michel Dubernard en Amiens,  Francia[2].

En México se tienen documentados los primeros trasplantes en 1963: de riñón y de córnea; luego les siguieron los de hígado, páncreas, corazón, medula ósea y, más recientemente, los de células y tejidos, cuyo potencial ha creado grandes expectativas[3].

La importancia y demanda de los trasplantes de órganos y tejidos está asociada principalmente a las transiciones demográficas y epidemiológicas, caracterizadas por una mayor expectativa de vida de la población y por el cambio gradual de las patologías infecciosas crónicas y degenerativas, como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, la patología osteoarticular, etc., cuyas complicaciones tardías se expresan en la insuficiencia de órganos como el corazón, el hígado, el riñón, el pulmón, páncreas, etc., y en las cuales la alternativa terapéutica es el trasplante.

En México, las proyecciones a mediano plazo ponen de relieve factores que incrementan paulatinamente la demanda de trasplantes, especialmente el renal y el de córnea; en 2015, por ejemplo, 9 de cada 100 adultos fueron diabéticos, y de cada 20 defunciones 3 se debieron a esta causa[4]; las defunciones por insuficiencia renal han crecido 1.6 veces, pues pasaron de 7,944 en 1998 a 13,300 en 2015; además, se sabe que alrededor de 40% están relacionadas con la diabetes mellitus y el 25% con la hipertensión arterial[5].

Por otro lado, en la Encuesta Nacional de Nutrición 2016 (ENSANUT-2016), se encontró que la prevalencia de hipertensión arterial fue de 25.5%, que el 40% de los pacientes desconocía del cual 40.0% desconocía que la padecía, y que solo 58.7% de los adultos con diagnóstico tenían control adecuado (<140/90 mmHg); estos datos, en relación con la ENSANUT-2012, se han mantenido sin cambios.

La prevalencia de diabetes pasó de 9.2% en 2012 a 9.4% en 2016 (10.3% de mujeres y 8.4% de hombres); 88% lleva algún tratamiento para controlar su enfermedad. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres presentó un aumento respecto de cifras de 2012, en los tres grupos de edad; es mayor en zonas rurales que urbanas. En la población masculina adulta el sobrepeso y la obesidad aumentaron en zonas rurales (de 61.1% en 2012 a 67.5% en 2016), mientras que se estabilizaron en zonas urbanas, en las que se mantiene en un nivel elevado (69.9%). En cualquier caso de falla orgánica crónica, estos padecimientos se consideran catastróficos, porque son muy costosos en su tratamiento, repercuten de manera sustantiva en la calidad de vida y significan una gran carga financiera para los sistemas de salud.

Según estimaciones de la Secretaría de Salud, incluir la insuficiencia renal al fondo de gastos catastróficos requeriría al menos 23,800 mdp. al año, cifra muy superior al presupuesto total de este fondo (12,339.3 mdp.)[6]. Los reportes en la literatura sugieren mayores ventajas de los trasplantes renales en contraposición con las diálisis a pesar de la mejora en las técnicas de filtrado de la sangre. El trasplante renal permite al paciente una sobrevida en promedio de 17 años después de la intervención quirúrgica, y no afecta sustancialmente su integración a la actividad productiva. En cambio, con la diálisis la sobrevida promedio de pacientes en similares características alcanza los siete años e implica diez o más horas semanales de tratamiento mediante una máquina.

Los trasplantes conllevan ventajas para los sistemas de salud, aunque efectivamente requieren de inversiones iniciales importantes[7]. Es también de esperarse, como impacto positivo, la reducción tanto de los costos indirectos relacionados con traslados de pacientes como del desgaste de las personas cuidadoras, que también ven afectadas su productividad y su salud.

Desarrollo del marco legislativo y normativo en materia de trasplantes y donaciones de órganos y tejidos

La donación y los trasplantes en México han sido una necesidad reconocida y hoy son una realidad que ha requerido de la conformación y evolución de un marco jurídico que responda a su constante cambio y progreso. A continuación, se presenta una breve reseña de dicha evolución.

En 1973 se inicia la regulación legal de los trasplantes en el título décimo del Código Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos. En el año de 1975 se crea, al interior de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, el Registro Nacional de Trasplantes como el organismo encargado de vigilar el cumplimiento de la normatividad en la materia.

En 1984 se publica la Ley General de Salud, en donde se incluye el título decimocuarto, denominado “disposición de órganos, tejidos, células y cadáveres”. Tres años después se reforma la Ley General de Salud, se sientan las bases para la realización de trasplantes y se crea el Programa y el Registro Nacional de Trasplantes.

El 29 de enero de 1988 se publica en el Diario Oficial la Norma Técnica 277 para la disposición de la sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. El 14 de noviembre de ese año la autoridad sanitaria expide la Norma Técnica 323 para la disposición de órganos y tejidos de seres humanos con fines terapéuticos, con el objeto de uniformar los criterios de operación de los integrantes del Sistema Nacional de Salud; la norma se encuentra integrada por ocho capítulos y 46 disposiciones.

En 1989 se celebran las bases de coordinación, en materia de trasplantes, entre la Secretaría de Salud y la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal y, posteriormente, en el año 1991, se suscriben a la Procuraduría General de la República. En ese año se consolidan también los trasplantes altruistas como medio para disminuir la tasa de mortalidad y se reduce de doce a seis horas el período para comprobar los signos de muerte, con lo cual se establece el término de muerte cerebral, indispensable para el caso de la donación cadavérica.

Durante 1992 y los años siguientes, se celebran acuerdos de coordinación con los gobiernos de las entidades federativas para desarrollar el Programa Nacional de Trasplantes en los estados, en donde se estableció como uno de los objetivos establecer un Comité Interinstitucional para determinar la distribución de órganos en cada estado.

En 1994 la Secretaría de Salud emite la Norma Oficial Mexicana de Emergencia para la Disposición de Órganos y Tejidos de Seres Humanos con Fines Terapéuticos. Desde 1995 y hasta 2000 se plantea la creación de un sistema de procuración de órganos y tejidos con la participación de las instituciones del Sector Salud.

El 26 de mayo de 2000 se publica el decreto por el que se reforma el título decimocuarto de la Ley General de Salud sobre donación, trasplantes y pérdida de la vida. En ese año se crea y delega al CENATRA el Registro Nacional de Trasplantes y se estableció que, junto con los Centros Estatales de Trasplantes, decidirá y vigilará la asignación de órganos, tejidos y células. La reforma mencionada introduce, además, cambios importantes en cuanto a la estructura hospitalaria; en relación con los profesionales dedicados a los trasplantes, introduce la figura de un responsable sanitario en los establecimientos y la del Comité Interno de Trasplantes.  Se modifica también el sistema de autorización expresa, por escrito y tácita por medio de la figura del Disponente Secundario.

En junio de 2003 el CENATRA se transforma en un órgano desconcentrado normativo cuando se transfirieron a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) las atribuciones de vigilancia y control sanitario de las actividades de trasplantes; el CENATRA se vuelve responsable también de diseñar y coordinar el Subsistema Nacional de Trasplantes, así como su Programa de Acción, y en 2009 se le otorga la facultad para apoyar a la Secretaría de Salud a efecto de establecer y dirigir las políticas en materia de donación y trasplantes de órganos, tejidos y células.

En 2011, de conformidad con el artículo primero transitorio del Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación, se añade el artículo 316 Bis, que da formalidad a la figura del coordinador hospitalario de donación de órganos y tejidos para trasplantes.

Asimismo, se constituyó el Subsistema Nacional de Donación y Trasplantes (D.O.F. del 12 de diciembre de 2011), y en 2013 se estableció que la distribución de órganos, tejidos y células se sujeta a los criterios previstos en la ley, y que la asignación y distribución de aquellos en el territorio nacional serán realizadas por los Comités Internos de Coordinación para la donación de órganos y tejidos, bajo parámetros establecidos en la Ley General de Salud.

El CENATRA, según lo establece la ley, se coordina con los Centros Estatales de Trasplantes (CEETRAS), los Consejos Estatales de Trasplantes (COETRAS) y las Coordinaciones Institucionales para realizar de manera conjunta las funciones vinculadas a la materia de disposición de órganos, tejidos y células para trasplantes, y actúa también en el fomento y la promoción de la cultura de la donación.

Es importante destacar que la Secretaría de Salud Federal es la única que tiene competencia en materia de donación con fines de trasplante, se apoya, por medio de la Coordinación y de los distintos niveles de autoridad, en las entidades federativas, y tiene la facultad exclusiva de proveer datos al Gobierno Federal para la creación de políticas públicas, cumpliendo así la máxima establecida en el artículo 4º constitucional: el derecho a la protección a la salud.

Evolución de los trasplantes de órganos y tejidos en México

De 1963 a diciembre de 2016, según el Registro Nacional de Trasplantes, se han realizado más de 102 mil trasplantes; el de córnea ha sido el más frecuente con 52.3%, seguido por el de riñón con 45.3%, tendencia que se conserva a lo largo de los años. Juntos representan casi 98 por ciento de los trasplantes realizados a lo largo de estas seis décadas en nuestro país (tabla no 1). El trasplante orgánico que ocupa el tercer lugar es el hepático con 1,847, y le sigue el de corazón con 510. (Tabla 1)

El crecimiento que han tenido el trasplante de córnea y el de riñón, considerando los datos disponibles hacia finales de los años 70 después de la creación del Registro Nacional de Trasplantes, ha sido marcado y constante.

En el caso del trasplante de córnea, a partir de 1990 prácticamente ha duplicado su magnitud cada cinco años al pasar de 3,010 en los años 1991-1995, a 6,085 en 1996-2001, incrementándose a 11,767 en 2001-2005, para luego desacelerar ligeramente su tendencia en los dos últimos quinquenios 13,176 en 2006-2010 y 15,649 en 2011-2015.

En el caso del trasplante renal el comportamiento es muy similar, como se muestra en la gráfica no. 1; la tendencia creciente es más pronunciada entre los años 1995 y 2005, sin embargo, el crecimiento continúa en un porcentaje que oscila entre 20 y 30 (figura 1).

Los trasplantes de hígado y corazón son mucho menos frecuentes, pero su tendencia es creciente, pues manifiestan dos incrementos importantes: uno en el periodo 2001-2005 y otro entre 2011 y 2015, quizá debidos al fortalecimiento del conocimiento de las técnicas quirúrgicas y de la infraestructura hospitalaria, lo cual se impulsa actualmente con la donación de órganos de personas fallecidas sobre todo en casos de muerte encefálica (Figura 2).

En 2016 la tasa nacional de trasplantes de órganos fue de 26.6 pmh, éstos se concentraron en la Ciudad de México, Jalisco, Aguascalientes, Coahuila, San Luis Potosí, Nuevo león y Guanajuato. El IMSS realizó casi 40% de los trasplantes; los hospitales privados 35%, y los Servicios Estatales de Salud cerca de 14%. (Figura 3)

En cuanto a las donaciones de órganos y tejidos (de 2006 a 2016), el registro muestra un total 35,675 donaciones concretadas: 20,974 de personas en vida y 14,701 de personas fallecidas, de estas últimas 10,339 fueron diagnosticadas con paro cardíaco y 4,362 con muerte encefálica. (Figuras 4 y 5)

Llama la atención que la tasa de donación de personas fallecidas fue de 16.3 por millón de habitantes en 2016, lo que representa una variación positiva de 63.5% respecto del año 2010 —la tasa de donación por muerte encefálica (ME) fue de 4.2 por millón de habitantes en 2016, lo cual representa un incremento de casi 45% respecto a la de 2010. Sin embargo, considerando programas exitosos de otros países como España (40 por millón) o de la región de las Américas como Uruguay o Argentina (20.0 y 13.4 por millón respectivamente)[1], nuestro país tiene un gran desafío por superar. (Tabla 2)

La tasa de donación por ME en 2016 fue mayor que la nacional en catorce entidades federativas, los primeros lugares fueron: la Ciudad de México, Yucatán, Guanajuato, San Luis Potosí y Nuevo León. (Figura 6)

En 2016 se procuraron un total de 4,983 órganos y tejidos de donantes fallecidos; el promedio de órganos por donador con diagnóstico de muerte encefálica fue de 4.2, y con paro cardíaco irreversible de 2. El 75% de los órganos y tejidos procurados provinieron del grupo de edad de 15 a 59 años, y solo 3.4% del de menores de 15 años. El 91.5% de los órganos o tejidos fueron procurados en establecimientos de salud públicos; 46.6% en los servicios de salud estatales y cerca de 38% en el IMSS. El número de establecimientos de salud autorizados para procuración, trasplante y banco creció 25%, pues aumentaron de 402 en 2011 a 503 en 2016.

En la figura no. 5 se muestra claramente el incremento paulatino de las personas en lista de espera para recibir un trasplante. Del total de personas en 2016, 61% fue para riñón y 37% para córnea.

Es oportuno señalar que los programas de trasplantes de órganos específicos se fortalecieron durante 2016. El programa de trasplante hepático registró un total de 178 procedimientos, lo que representa un incremento de 15% en relación con 2015 (156). Destaca también la contribución del IMSS, que de 29 trasplantes en 2015 aumentó a 41 en 2016; del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, que triplicó el número de trasplantes hepáticos (de 8 a 27), y del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, líder nacional en esta actividad, por un total de 50 trasplantes.

Por otro lado, el IMSS continúa a la vanguardia nacional en trasplante cardiaco y se coloca como referente a nivel internacional con 25 trasplantes realizados en el 2016, 15 de los cuales se efectuaron en la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional la Raza, líder nacional en la materia.

Después de un período de dos años, el programa de trasplante pulmonar del país retoma su actividad con un procedimiento realizado en el Hospital Universitario “Dr. José E. González” de Nuevo León, en donde también se efectuó un trasplante cardiaco-renal durante 2016. Asimismo, durante ese año se efectúan 3 trasplantes de páncreas en el estado de Jalisco, lo que suma un total de 6 procedimientos registrados históricamente.

Sin embargo, a pesar de los grandes y meritorios esfuerzos realizados, resulta importante señalar que solo se atendió 33.3% de demanda en cuestión; en particular, 47.6% de córnea y 24.3% de riñón. (Tabla 3)

La coordinación intersectorial e interinstitucional 2015-2016

Para CENATRA son esenciales los mecanismos de coordinación interinstitucionales y sectoriales a fin de avanzar en su programa de acción, pues los considera un factor de sinergia, complementariedad, articulación y optimización de recursos para el cumplimiento de objetivos en beneficio de las personas que requieren un trasplante, mediante servicios que garanticen una atención continua, integrada y de calidad, sin importar su condición social, cultural, de género, religión o laboral.

En 2015 y 2016 se han fortalecido estas acciones y se han logrado convenios con las siguientes instancias:

• Comisión Nacional de Seguridad (CNS), Policía Federal (PF) y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); se tiene como objetivo establecer los compromisos y mecanismos de colaboración para desarrollar acciones que les permitan fortalecer las atribuciones y obligaciones que tienen encomendadas, así como el traslado de órganos, tejidos y células de seres humanos, de conformidad con la normatividad aplicable.
• Secretaría de la Función Pública (SFP) y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); se pretende establecer mecanismos de coordinación para denunciar, y dar seguimiento hasta su conclusión, las acciones u omisiones de profesionales de la salud adscritos a establecimientos con licencia para procurar y trasplantar.
• Procuraduría General de la República (PGR) y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), que prevén la colaboración a fin de prevenir, investigar y sancionar los delitos en materia de donación y trasplantes.
• Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); el fin es supervisar y dar seguimiento a la actividad relacionada con trasplantes, además de sancionar si se encuentra alguna irregularidad.
• Procuraduría General Judicial de la Ciudad de México (PGJCDMX) y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); se efectuó el convenio para dar pronta atención a los Coordinadores Hospitalarios de la Donación en los casos donde el fallecimiento se derive de un probable delito.
• Dirección General de Atención a la Salud de la UNAM y Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA); la meta es fortalecer la cultura de la donación de órganos y tejidos entre la comunidad universitaria y los profesionales de la salud.
• Acuerdo para el desarrollo del nuevo Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes (SIRNT) con financiamiento de la Fundación Carlos Slim para la Salud; además, se estableció la contribución para la elaboración y el desarrollo del software por parte de la Facultad de Ciencias de la UNAM.

Por otro lado, se han fortalecido algunos mecanismos que apoyan la acción interinstitucional, por ejemplo: las reuniones nacionales de coordinaciones institucionales de donación y trasplantes, de los COETRAS Y CEETRAS; las reuniones a distancia a través de Skype, que convocan a las entidades federativas en grupos según su ubicación geográfica y en las que también participan las coordinaciones institucionales; la asesoría por parte del personal de CENATRA para orientar a los profesionales en los establecimientos autorizados y a fin de que los procesos de donación y trasplantes se realicen conforme a la normativa vigente; el teléfono abierto de la Dirección General para la cooperación en la gestión de temas diversos a través de la interlocución y la emisión de recomendaciones a diferentes niveles de gobierno como apoyo al cumplimiento de objetivos y metas a nivel estatal e institucional; el uso de WhatsApp en el teléfono móvil para la difusión de notas periodísticas, convocatorias a congresos, cursos, eventos deportivos, etc. que apoyen la difusión de las donaciones y trasplantes de órganos y tejidos en el Subsistema; y la edición y publicación, por primera vez en la historia de CENATRA, de una herramienta de información estadística que permite analizar las tendencias, identificar los retos y oportunidades con los cuales debemos orientar la tarea institucional y reflejar el trabajo de los equipos federal y estatal.

Desafíos y estrategias futuros a corto y mediano plazo

El panorama presentado da cuenta de los grandes avances que se han hecho, pero también de los pendientes y compromisos que se tienen para lograr la atención efectiva de los pacientes en espera de un trasplante; son más de 20 mil las personas que esperan un trasplante, y tal cifra probablemente seguirá creciendo.

En CENATRA se busca subsanar la fragmentación del Subsistema, que limita la capacidad de respuesta efectiva a la demanda de órganos y tejidos con fines de trasplante^[1], siempre bajo los principios de seguridad, equidad y trasparencia y conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

En el corto plazo se seguirá avanzando en la sistematización de los procedimientos de distribución y asignación de órganos; en el diseño, consenso e implementación del Modelo de México para la donación y trasplante de órganos y tejidos; en la ejecución del nuevo Sistema Informático (SIRNT); en el fortalecimiento de los recursos financieros del Centro; en la formación de profesionales de la salud. De igual manera, se pretende ampliar los programas de trasplantes renal, hepático y cardiaco; fomentar la cultura de la donación para lograr el incremento de la tasa de donantes fallecidos; trabajar en la reestructuración de los Centros Estatales y de las Coordinaciones Institucionales; y llevar a cabo acciones de prevención, supervisión y detección respecto del tráfico de órganos para trasplantes.

En el mediano plazo, se buscará adecuar y cumplir, de manera coordinada con las instituciones del sector y las entidades federativas, los objetivos y las metas.

CENATRA, en su carácter de organismo público desconcentrado, tiene obstáculos en el ejercicio de su gestión estratégica, por ello, a fin de mejorar la eficiencia y la efectividad en las actividades que son de su competencia y de tener la posibilidad de contar con personalidad jurídica, presupuesto, patrimonio propio y autonomía en sus decisiones, propone impulsar la adopción de la figura de órgano desconcentrado.

Es muy importante trascender en nuestro enfoque con una visión de desarrollo sostenible que promueva mejoras en la eficiencia de la gestión del Subsistema; continuar contribuyendo para la actualización y la adecuación del marco regulatorio; avanzar en la cohesión territorial; impulsar la calidad total y las buenas prácticas, y contribuir con la generación de información relevante, completa, confiable, oportuna y accesible, así como con el uso de nuevas tecnologías.

Tal perspectiva supone una amplia participación de la sociedad civil en  interés de la acción informada, colectiva, hacia el bien común y que asegure, por la vía de la solidaridad, un correcto equilibrio entre subsidio y esfuerzo[2], para así transitar hacia una cultura nacional en favor de la donación de manera responsable y corresponsable.

1 Sánchez, Dani. La era de la información es historia. [Internet]. 5 de marzo de 2015.  Disponible en: http://danisanchez.me/la-era-de-la-informacion-es-historia/

2 Wikipedia. Bernard Devauchelle. [Internet]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Bernard_Devauchelle

3 Ramírez T. I. Aspectos médicos, éticos y jurídicos. [Internet]. México: UNAM, Instituto de Investigaciones Jurídicas. Disponible en: http://biblio.juridicas.unam.mx/libros/1/357/9.pdf

4 INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2015. Se incluyen las defunciones de residentes en el extranjero. Se utiliza la base de datos (microdatos) publicada el 3 de noviembre de 2016.

5 NIH, 2007, insuficiencia renal

6 Estimación para 2016. Y Presupuesto 2016; el Comité Técnico del Fideicomiso autorizó 10,017 mdp. para la atención de las intervenciones contempladas.

7 Rosselli D., Rueda J.D., Díaz C.E. Costo-efectividad del trasplante renal comparado con la diálisis en Colombia, Value in Health 16 (2013) A665–A728, DOI: 10.1016/j.jval.2013.08.2114

8 dof.gob.mx/nota_to_doc.php?codnota=4942743

9 ont-amrnlsp8-2015, Pp 35

10 SSA-CENATRA, PAE 2013-2018.

11 Manuell L GR, Romero M J, Sotelo M. El Papel de la Ciudadanía en la Garantía de la Protección de la Salud. Cuadernos de Derecho y Ciencia. 2010.1(1). p. 153.