Diabetes Gestacional

Carlos Gabriel Briones-Vega

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México, México

Correspondencia: drcarlosbriones@yahoo.com.mx

José Alberto Carranco-Martínez

Secretaría de Salud, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México, México

 

Introducción

Durante la gestación, la mujer atraviesa por cambios profundos, tanto en la anatomía como en su fisiología; estos procesos adaptativos comienzan justo después de la concepción y terminan con el parto (sin considerar los cambios propios de la lactancia). Hablando del sistema endocrino, tiene como principales protagonistas al eje hipotálamo-hipófisis-ovario y su interacción con el metabolismo fetoplacentario; el complejo hormonal de este último componente interviene íntimamente en la fisiología materna y tiene expresión clínica sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos, especialmente a partir de la segunda mitad del embarazo; es por ello que la placenta y el feto aseguran su nutrición y en múltiples ocasiones, junto con factores maternos pre y posconcepcionales, condicionan la pérdida de la homeostasis con la presentación de la diabetes mellitus durante el embarazo.

Definición

La diabetes gestacional es la intolerancia a la glucosa que se traduce en hiperglucemia de severidad variable, ya instaurada o de reconocimiento en el embarazo. La diabetes pregestacional se diagnostica antes del embarazo o durante el primer trimestre.1,2,3

Prevalencia

La prevalencia de la enfermedad se ve influida por diversos factores, principalmente la población en estudio y las pruebas diagnósticas empleadas.3

En términos generales se estima que se presenta en 7 % de todos los embarazos en Estados Unidos, cifra que se incrementa 2.4 veces al utilizar los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups comparados con los criterios de la Organización Mundial de la Salud. En los 15 centros participantes en el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome osciló entre 9 y 26 %.4 En Holanda es de 0.6 %, en Dinamarca de 3.6 % y en Italia de 6.3 %.1 En México se estima entre 8.7 y 17.7  %, lo que pone en evidencia que la población mexicana pertenece a un grupo étnico de alto riesgo.2 Aproximadamente 1 % de todas las pacientes embarazadas presenta diabetes antes de la gestación y hasta en 12 % se descubre este proceso en el transcurso del embarazo.5

Etiología

Por una parte, la etiología se explica por los procesos endocrinos propios del embarazo (el embarazo como estado diabetógeno), sin embargo, su expresión se asociada con múltiples y bien identificados factores de riesgo que se enlistan más adelante. Por otra parte, la diabetes durante la gestación también se explica por las causas de la clasificación de la diabetes mellitus. Un estudio genómico realizado en el Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome mostró mujeres embarazadas con expresión de genes variantes de la glucocinasa y TCF7L2 locus que se asociaron a mayores niveles de glucemia en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Estudios longitudinales a 10 años indican que aproximadamente 25 % de las pacientes que presentan diabetes gestacional desarrollarán diabetes mellitus tipo 2.

También se debe considerar los casos clasificados como tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), causados por polimorfismo en los genes promotores de glucocinasa y del factor nuclear de hepatocitos 1-alfa (HNF1α). El tipo MODY se refiere a los casos de diabetes hereditaria causada por mutaciones en un gen autosómico dominante que influye en la producción de insulina. Se presenta con una prevalencia de 10 % en las pacientes con diabetes mellitus gestacional.

La prevalencia de marcadores autoinmunes de diabetes mellitus tipo 1 se encuentra en 0.98 a 14.7 % de las mujeres con diabetes mellitus gestacional.1

Factores de riesgo

Las mujeres embarazadas que presentan alguno de los siguientes factores tienen mayor riesgo para presentar diabetes gestacional; la asociación de múltiples factores lo incrementa aún más:

 

  • Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en un embarazo previo.6
  • Descendiente de etnia hispanoamericana, afroamericano, nativa americana, originaria del sudeste asiático o de las islas del Pacífico.4
  • Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en el primer grado.7
  • Embarazo con más de 110 % del peso corporal ideal o índice de masa corporal > 30 kg/m2, aumento de peso significativo en la edad adulta temprana y entre embarazos o incremento del peso gestacional excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas.8,9,10,11
  • Edad materna > 25 años.
  • Pérdida perinatal sin explicación en embarazo anterior o nacimiento de un bebé con malformaciones.
  • Glucosuria en la primera visita prenatal.5
  • Condición médica asociada con el desarrollo de diabetes mellitus, como síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, hipertensión arterial sistémica, uso en curso de glucocorticoides.
  • Embarazo múltiple.12

 

Fisiopatología

En el embarazo tardío, debido al crecimiento fetal existe incremento en la demanda de nutrientes; como respuesta fisiológica, el metabolismo de los carbohidratos es sustituido por el de los ácidos grasos y facilitado por la resistencia a la insulina, así como por niveles plasmáticos incrementados de hormonas lipolíticas.

Estos cambios están asociados con grandes fluctuaciones en los niveles plasmáticos de glucosa e insulina, que dependen de los periodos de alimentación y ayuno de la madre. En el estado de ayuno, las reservas energéticas alternas se ponen a disposición del metabolismo de la madre y los carbohidratos se reservan para el metabolismo y nutrición del feto. Como muestra de esta situación, después del ayuno nocturno la glucemia materna cae y las concentraciones plasmáticas de cetonas y ácidos grasos libres se incrementan.13 La placenta consigue esta condición en el organismo materno mediante la secreción de lactógeno placentario y somatomamotropina placentaria (factores similares a la insulina), causando hiperplasia de las células B pancreáticas, insulinemia y regulación de la glucemia durante el embarazo. Los niveles de insulina son mayores durante los periodos de ayuno y posprandiales, por lo tanto, las glucemias en ayuno son 10 a 20 % más bajas durante el embarazo.

La resistencia a la insulina es un fenómeno normal que comienza en el segundo trimestre de la gestación y alcanza su pico en el tercer trimestre como resultado de una mayor secreción placentaria de hormonas diabetogénicas (hormona del crecimiento, progesterona y lactógeno placentario); el factor de necrosis tumoral y la hormona del crecimiento placentario humano pueden contribuir a este efecto.14

La diabetes mellitus gestacional se presenta cuando la función pancreática materna no es capaz de superar la resistencia a la insulina.

Diagnóstico

Durante todo el embarazo se pueden emplear los mismos criterios que en la población general (Tabla 1). Actualmente, los criterios de la American Diabetes Association15 se han convertido en puntero para realizar la detección ya que permiten identificar un mayor número de personas en riesgo (prediabetes), lo que ayuda a la prevención y diagnóstico temprano de la diabetes mellitus. Las pacientes embarazadas con factores de riesgo deben ser objeto de estudio desde el primer contacto en el control prenatal; estas recomendaciones actualmente también se encuentran plasmadas para la población mexicana en las guías de práctica clínica de la Secretaría de Salud desde el año 2016.

 

Tabla 1

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus15

Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Ayuno de al menos 8 horas*
Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante una curva de tolerancia oral a la glucosa con ingesta de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5 % (48 mmol/mol).*
Glucosa aleatoria en plasma ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), en un paciente con sintomatología clásica de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
*Para confirmación del diagnóstico se debe repetir la prueba

 

Para el cribado diagnóstico de diabetes gestacional, la recomendación actual es realizar las pruebas entre las 24 y 28 semanas en todas las pacientes embarazadas sin diagnóstico previo de diabetes mellitus. En la Tabla 2 se describen las dos estrategias que han demostrado hasta el momento la mejor sensibilidad y especificidad para diagnóstico y prevención de los eventos adversos al final del embarazo.

 

Tabla 2

Cribado para el diagnóstico de diabetes gestacional15

Estrategia de un paso
Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 75 g de glucosa anhidra, determinaciones seriadas de glucosa plasmática y los siguientes puntos de corte:

·En ayuno ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

·A 1 hora ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

·A 2 horas ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

*Una cifra alterada en cualquiera de las tres determinaciones es indicativa del diagnóstico.

Estrategia de dos pasos
Primer paso

Determinación de glucosa plasmática 1 hora después de la ingesta de 50 g de glucosa anhidra (no se requiere ayuno).

Si es ≥ 140 mg/dL (7.2 mmol/dL), realizar segundo paso.

Segundo paso

Curva de tolerancia a la glucosa con carga oral de 100 g de glucosa anhidra con determinaciones seriadas de glucosa plasmática y los siguientes puntos de corte:

Carpenter/Coustan NDDG
En ayuno

(5.8 mmol/L)

≥ 95 mg/dL (5.3 mmol/L) ≥ 105 mg/dL
A 1 hora

(10.6 mmol/L)

≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L) ≥ 190 mg/dL
A 2 horas

(9.2 mmol/L)

≥ 155 mg/dL (8.6 mmol/L) ≥ 165 mg/dL
A 3 horas

(8.0 mmol/L)

≥ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) ≥ 145 mg/dL
*Se requieren dos cifras alteradas para realizar el diagnóstico

NDDG, National Diabetes Data Group

 

Una vez terminado el embarazo, todas las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional deben ser objeto de reclasificación del diagnóstico mediante la realización de una curva de tolerancia a la glucosa con la administración oral de 75 g de glucosa anhidra cuatro a 12 semanas posparto; se utilizarán los puntos de corte para la población general. Se formula el diagnóstico de diabetes mellitus 2 cuando se confirma la prueba y de prediabetes cuando los valores de la glucosa sérica se encuentren entre 100 y 125 mg/dL con ayuno de 8 horas; o cuando a las dos horas posterior a una carga de glucosa de 75 g se encuentran valores de glucosa en plasma entre 140 y 199 mg/dL; o hemoglobina glucosilada entre 5.7 y 6.4 %.16,17,18,19

Clasificación

Una vez reconocida la diabetes durante el embarazo, ya sea durante la primera o segunda mitad, se recomienda clasificar a la paciente de acuerdo con la clasificación de Priscila White para las pacientes con diabetes pregestacional y la de Freinkel para las gestacionales (Tabla 3), lo que permitirá identificar complicaciones y factores de riesgo de acuerdo con la forma de presentación de la enfermedad durante el embarazo.20,21

 

Tabla 3

Clasificación de diabetes durante el embarazo2

Pacientes con diabetes pregestacional (White)
Clase Descripción
A CTOG anormal antes del embarazo a cualquier edad o de cualquier duración, tratada únicamente con terapia nutricional
B Inicio a una edad ≥ 20 años y duración de menos de 10 años
C Inicio a la edad de 10 a 19 años o duración de 10 a 19 años
D Inicio antes de los 10 años de edad, duración de más de 20 años, retinopatía benigna o hipertensión (no preeclampsia)
R Retinopatía proliferativa o hemorragia vítrea
F Nefropatía con más de 500 mg/dL
RF Criterios de ambas clases R y F
G Múltiples fallas del embarazo
H Evidencia de enfermedad cardiaca arteriosclerótica
T Trasplante renal previo
Pacientes con diabetes gestacional (Freinkel)
A1 Diabetes gestacional con dieta controlada
A2 Diabetes gestacional tratada con insulina

 

Tratamiento

La recomendación es que todas las pacientes con diabetes gestacional o pregestacional sean valoradas y asesoradas por el nutriólogo para obtener el cálculo de dieta de acuerdo con las necesidades por peso, edad gestacional y entorno sociocultural; además, se debe recomendar la realización de actividad física aeróbica de por lo menos 30 minutos al día.2

De la misma forma que sucede con los criterios diagnósticos, existen diferentes instituciones y corrientes que indican pautas para el manejo y objetivos del control (Tabla 4). Las últimas recomendaciones de la American Diabetes Association y la mayoría de los autores que estudian el tema coinciden en que la elevación de la glucemia posprandial es más predictiva de resultados adversos que la preprandial, principalmente para macrosomía fetal.

 

Tabla 4

Objetivos del tratamiento

(Niveles de glucosa en sangre)15

< 95 mg/dL Preprandial
< 140 mg/dL 1 hora posprandial
< 120 mg/dL 2 horas posprandial

 

Se estima que 70 a 85 % de las pacientes con diabetes durante el embarazo se controlará únicamente con modificaciones del estilo de vida. La hemoglobina glucosilada no debe ser utilizada para la vigilancia y monitoreo de las pacientes con diabetes durante la gestación.

Si los objetivos de tratamiento no se cumplen tras un lapso de una a dos semanas de iniciadas las modificaciones del estilo de vida, se deberá instaurar manejo farmacológico.

La insulina no atraviesa la placenta y generalmente se recomienda como tratamiento de primera línea. La gliburida y la metformina, clasificadas con categoría B durante el embarazo, se consideran seguras y eficaces. La American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que los agentes orales son igualmente eficaces y pueden ser utilizados como de primera línea.

La gliburida ha demostrado ser eficaz en el control de la glucemia, sin embargo, en comparación con la metformina y la insulina muestra una tasa mayor de macrosomía, dificultad respiratoria y mayor admisión de la mujer embarazada a la unidad de cuidados intensivos, por lo que se considera un fármaco de tercera línea.22,23

La metformina es el medicamento oral para el manejo de la diabetes en el embarazo que en las últimas dos décadas ha tenido mayor impulso; se ha demostrado su eficacia hipoglucemiante y otros efectos, entre ellos la menor ganancia de peso materno, mayor incidencia de parto pretérmino, menor nivel de glucosa en sangre posprandial, menor incidencia de hipertensión arterial asociada al embarazo y menor gravedad en la hipoglucemia neonatal.24,25 Las dosis recomendadas durante el embarazo van de 500 a 850 mg, dos a tres veces al día, sin exceder 2000 mg/día.2

A pesar de las nuevas evidencias que apoyan el uso de la gliburida y la metformina para el manejo de la diabetes durante el embarazo, muchas guías siguen recomendando insulina como primera línea de tratamiento por su seguridad durante el embarazo (categoría B), aunque se ha demostrado que dosis mínimas atraviesan la placenta, pero sin significación clínica.26

La insulina regular (de acción rápida), sintetizada de Escherichia coli, es idéntica a la insulina humana. Se utiliza como insulina “de las comidas” para cubrir la carga de carbohidratos; su inicio de acción media es de 30 minutos (acción de 10 a 75 minutos). El efecto máximo ocurre a las tres horas (rango de 20 minutos a siete horas), su efecto termina en ocho horas; los viales de 100 UI pueden permanecer a temperatura ambiente por 31 días.

El inicio de acción de la insulina de acción intermedia (NPH), también sintetizada de Escherichia coli e idéntica a la insulina humana, es de una a dos horas, con un pico promedio de cuatro horas (rango de cuatro a ocho horas); los viales duran 31 días a temperatura ambiente.

Se han propuesto varios métodos para iniciar el manejo con insulina, en la Tabla 5 se describen tres: basados en el peso, en el peso por trimestre y el de una sola dosis. Sin una clara evidencia de un enfoque sobre otro, la elección del protocolo suele basarse en la comodidad y la preferencia clínica. Los ajustes en condiciones de no embarazo se hacen con pequeños incrementos durante un largo periodo de tiempo, sin embargo, durante el embarazo el control rápido es imprescindible por el riesgo de que el daño fetal se desarrolle rápidamente. Se sugieren incrementos de 2 a 4 unidades (10 %) en las dosis de insulina de acción rápida y de NPH cada dos a tres días hasta alcanzar las metas de control. Las mujeres con diabetes gestacional o pregestacional rara vez tienen periodos de hipoglucemia y cuando ocurren es posible reconocerlos rápidamente y tratarlos. Por lo anterior se pueden hacer ajustes más radicales a las dosis en esta población.27

 

Tabla 5

Régimen de insulina para pacientes con diabetes gestacional y diabetes pregestacional27

Dosificación basada en el peso 0.7-1 U/kg al día en dosis divididas
Dosificación basada en el trimestre y el peso Primer trimestre, DTD 0.7 U/kg

Segundo trimestre, DTD 0.8 U/kg

Tercer trimestre, DTD 0.9-1 U/kg

2/3 de la DTD por la mañana:

•1/3 de la insulina de acción rápida con el desayuno

•2/3 de NPH

1/3 de la DTD por la noche

•1/2 de la insulina de acción rápida con la cena

•1/2 NPH antes de acostarse

Régimen de una sola dosis NPH: 20 U por la mañana y 20 U antes de acostarse

Acción rápida: 10 U con el desayuno y 10 U con la cena

DTD, Dosis total por día; U, unidades

 

Los criterios de hospitalización en mujeres con embarazo y diabetes descontrolada son los siguientes:

 

  • Glucemia en ayuno > 140 mg/dL o posprandial a la hora ≥ 180 mg/dL.
  • Sospecha de desarrollo de complicaciones médicas materno-fetales no obstétricas con cifras de glucosa en ayuno o posprandial descontroladas (cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar).
  • Hipoglucemia en ayuno (< 60 mg/dL), con o sin datos de neuroglucopenia.
  • Inestabilidad metabólica manifestada por episodios de hipoglucemia (< 60 mg/dL) seguidos de hiperglucemia posprandial (> 300 mg/dL).

 

Durante el trabajo de parto es importante mantener el manejo, teniendo en cuenta que los requerimientos de insulina disminuyen durante ese proceso. La mayoría de las pacientes con diabetes gestacional o pregestacional generalmente no requieren insulina; las pacientes controladas antes del trabajo de parto deben ser monitorizadas cada cuatro a seis horas. Las pacientes con diabetes mellitus 1 requieren insulina rápida y monitorización cada dos horas. Las pacientes con glucemia < 50 o > 180 deben ser monitorizadas más constantemente.2

Para las pacientes con diabetes gestacional que requirieron tratamiento farmacológico durante el embarazo, en el posparto puede ser que no la requieran o que sus necesidades sean menores.

Complicaciones

Las principales complicaciones maternas están determinadas por el término del embarazo mediante cesárea debido al peso fetal ≥ 4000 g; las mujeres en esta situación presentan 50 % de riesgo para preeclampsia, de mantener el estado de resistencia a la insulina y presentar diabetes mellitus 2 en el periodo posparto y hasta 25 %, obesidad y síndrome metabólico en los siguientes 10 años.29

Es trascendental para la madre y el embrión/feto reconocer la enfermedad en edades gestacionales tempranas o de forma preconcepcional. Cuando se identifica hiperglucemia (resistencia a la insulina) en el primer trimestre se debe sospechar que el proceso fisiopatológico fue previo a la concepción y, por lo tanto, el embrión se ha desarrollado en un ambiente que puede llegar a ser teratógeno debido fundamentalmente a cinco cambios metabólicos:

 

  • Expresión reducida en los tejidos embrionarios de genes del desarrollo como el PAX3.
  • Disminución de las barreras antioxidantes del embrión.
  • Disminución de los niveles de prostaglandinas E2 en el embrión.
  • Incremento de la apoptosis inducida por estrés oxidativo en los tejidos embrionarios.
  • Alteraciones en el funcionamiento del tejido placentario.

 

En la Tabla 6 se enlistan las principales malformaciones fetales asociadas con diabetes.28

 

Tabla 6

Malformaciones fetales más frecuentes en hijos de madre diabética29

Cardiacas •Transposición de grandes vasos

•Comunicación Interventricular

•Coartación de la aorta

•Ventrículo único

•Hipoplasia del ventrículo izquierdo

•Persistencia del ductus arterioso

•Estenosis o atresia pulmonar

Sistema nervioso central •Anencefalia

•Acrania

•Meningocele

•Mielomeningocele

•Arrinencefalia

•Microcefalia

•Holoprocencefalia

Esqueléticas •Hipoplasia/agenesia sacra

•Hipoplasia de las extremidades

•Pies equinovaros

Renales •      Agenesia renal

•Riñón poliquístico

•Uréter doble

•Hidronefrosis

Gastrointestinales •Atresia anorrectal

•Hipoplasia del colon izquierdo

•Fístula traqueoesofágica

•Atresia duodenal

•Divertículo de Meckel

•Enfermedad de Hirschsprung

Otras •      Arteria umbilical única

 

El aborto en las mujeres con diabetes gestacional tiene una incidencia de 6 a 29 %. Entre los mecanismos desencadenantes están las alteraciones vasculares en el lecho placentario y la placenta, que dificultan la correcta nutrición y desarrollo embrionario.

También se han encontrado niveles bajos de magnesio en sangre materna y malformaciones congénitas, con mayor incidencia cuando los niveles de hemoglobina glucosilada están elevados.

El hiperinsulinismo es la causa directa o indirecta de la mayoría de las alteraciones en el hijo de madre diabética; la macrosomía y la hipoglucemia son las más características.

 

Si bien la muerte fetal es cada vez menos frecuente y actualmente es < 3 %, continúa siendo mayor que en las gestantes no diabéticas.

La muerte in utero es más frecuente en el tercer trimestre en pacientes con mal control metabólico y fetopatía; la muerte puede ser más precoz cuando se asocia a vasculopatía y preeclampsia. No existen signos premonitorios y puede suceder en fetos con registros cardiotocográficos normales en días previos. Se desconoce la causa, aunque se atribuye a alteraciones intensas, tanto de hipo como hiperglucemia o hipoxia fetal.

Los recién nacidos de pacientes con alteraciones vasculares pueden presentar retraso en el crecimiento, pero el trastorno más característico de los hijos de las madres diabéticas es la macrosomía o peso situado por arriba del percentil 90 para la edad gestacional. Durante las últimas 12 semanas de gestación, los fetos sanos incorporan aproximadamente 500 g de grasa a su peso, sin embargo, los hijos de las madres diabéticas lo hacen 50 a 60 % más.

En cuanto a las alteraciones de la maduración, se ha asociado a 23 veces más riesgo de presentar síndrome de distrés respiratorio, si bien su incidencia ha disminuido con el tiempo por el adecuado control metabólico de las gestantes. La interferencia puede producirse en distintos aspectos: actuando directamente en el neumocito o el glucógeno mediante un sustrato o inhibiendo el efecto estimulador de los glucocorticoides.

Respecto a las complicaciones intraparto, es más frecuente que el parto finalice por cesárea debido a desproporción cefalopélvica; también existe mayor probabilidad de presentar distocias intraparto y asfixia perinatal. El riesgo de distocia de hombros de más de 4000 g es de 21 %. La morbilidad relacionada con fracturas, asfixia, parálisis braquial y facial y alteraciones neurológicas es de entre 11 y 30 %. La probabilidad de sufrimiento fetal intraparto también se incrementa.29

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