Colon, Recto y Ano

Takeshi Takahashi Monroy

Windsor Regional Hospital, Departamento de Cirugía. Windsor, Ontario, Canadá.

Teléfono: 001 (519) 419-0792

Correspondencia: drttakahashi@yahoo.ca

José Manuel Correa Rovelo

Hospital y Fundación Clínica Médica Sur México, Dirección de Operaciones. Ciudad de México, México.

Shannon D. Baker

Schulich Medical School Campus Windsor, Departamento de Cirugía. Western University. Ontario, Canadá.

Marina Savic

Schulich Medical School Campus Windsor, Departamento de Cirugía. Western University. Ontario, Canadá.

Juan Jacobo Martínez Zárate

Hospital y Fundación Clínica Médica Sur México, Departamento de Cirugía. Ciudad de México, México.

Anat Ravid

Windsor Regional Hospital, Departamento de Cirugía. Windsor, Ontario, Canadá.

 

Índice

 

Introducción

Proctología

  • Introducción
  • Enfermedad hemorroidal
  • Fisura anal
  • Abscesos y fístulas ano-rectales

 

 

Enfermedades del colon y recto

  • Enfermedad diverticular del colon
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Cáncer del colon y recto

 

Referencias

 

Introducción

Las enfermedades del colon, recto y ano son frecuentes en la práctica clínica. Tanto el médico de primer contacto como especialistas de diversas áreas verán frecuentemente pacientes con molestias del colon y recto. Particularmente el cirujano general y gastrointestinal deberán enfrentar este tipo de enfermedades cotidianamente de manera urgente o electiva.

Las enfermedades del colon y recto son realmente abundantes y no podrían cubrirse en un sólo capítulo.  Los autores han seleccionado la patología que el cirujano debe dominar, ya sea por su frecuencia o gravedad.  Se presentan los principios básicos de la enfermedad y el tratamiento, pero se trata de enfatizar los aspectos novedosos o controversias más recientes.

Proctología

Aunque la especialidad de proctología ha sido reemplazada por cirugía colo-rectal también llamada coloproctología, pacientes y médicos continúan considerándola de manera especial, ya que trata las molestias del ano y del recto como tal.

Las manifestaciones más frecuentes que los pacientes presentan en esta área son dolor en el ano y hemorragia transanal y transrectal, y las causas más frecuentes de estos síntomas son hemorroides, fisuras, o infecciones criptoglandulares (abscesos, fístulas o la inflamación de las glándulas de Morgagni llamada papilitis). Sin embargo, otras entidades importantes como enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer del colon y recto deben siempre tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial. Nunca estará por demás enfatizar en la importancia de pensar siempre en el diagnóstico diferencial de cáncer y en la obligación del médico de descartarlo aun y cuando resulte evidente la causa de la hemorragia priorizando cuando se trata de pacientes con alto riesgo.

Enfermedad hemorroidal

Las hemorroides no son venas varicosas, sino degeneración de los cojinetes hemorroidales y estos son una estructura anatómica normal del conducto del ano. Anatómicamente hay tres plexos hemorroidales localizados en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del conducto del ano. La Figura 1 presenta las estructuras anatómicas más importantes en el canal del ano. Puede haber tejido hemorroidal distal a la línea dentada (hemorroides externas) o proximal a la línea dentada (hemorroides internas).

Las manifestaciones de la enfermedad hemorroidal pueden variar dependiendo de la presencia de hemorroides internas o externas (o ambas), del grado de enfermedad y de la presencia de complicaciones.

Los cojinetes hemorroidales son una estructura anatómica normal y por ello, demostrar tejido hemorroidal en la exploración física o estudios endoscópicos no es suficiente para diagnosticar enfermedad hemorroidal.  Es necesario que existan síntomas asociados para poder diagnosticar esta patología.

Las hemorroides externas pueden no dar síntomas significativos y habitualmente puede dar la presencia de una complicación. Trombosis hemorroidal, es la causa más frecuente de síntomas.  Una trombosis hemorroidal externa se presenta principalmente con mucho dolor asociado con la sensación de una masa inflamatoria en el ano que es la hemorroide trombosada. Si hay hemorragia, normalmente puede ser debida a ulceración de la piel causada por el aumento en la presión del área.  Debido a la inflamación y ulceración de la piel, el dolor y hemorragia no se presentan exclusivamente con la defecación, sino que pueden persistir e incluso originar hemorragia continua de menor grado en la ropa interior (por licuefacción del coágulo que drena a través de la piel erosionada).

El diagnóstico de una hemorroide externa trombosada es posible hacerse fácilmente durante la inspección, pues es fácil ver la presencia de la masa inflamatoria a nivel del ano, algunas veces acompañada de la piel ulcerada y frecuentemente con dolor a la palpación del área.  El diagnóstico diferencial debe incluir prolapso o trombosis de hemorroides internas u otras patologías del ano incluyendo cáncer, verrugas, absceso perianal o hasta condilomas.

De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, la hemorroide externa trombosada suele originar dolor más intenso en los primeros tres días de la presentación, con tendencia a disminuir progresivamente. Por ello, el tratamiento puede depender del tiempo de evolución con síntomas. Si el paciente busca atención médica después del tercer día, cuando más probablemente el dolor máximo ya haya pasado y continúe mejorando, entonces es mejor dar sólo tratamiento sintomático. No obstante, si el paciente busca atención en los primeros días, con dolor intenso, entonces el mejor tratamiento puede ser cirugía. En general, es mejor hacer una excisión de la hemorroide trombosada, más que drenar el coágulo, pues tiende a recurrir. Sin embargo, aún en los primeros días de enfermedad, si el dolor no es tan intenso, seguir con tratamiento conservador puede ser otra alternativa.

Las hemorroides internas dan manifestaciones crónicas con más regularidad.  Hemorragia y prolapso son los síntomas más importantes y ayudan a clasificar el grado de enfermedad.  La hemorragia clásicamente es sangre roja viva, fresca con la defecación y característicamente los pacientes refieren gotas que caen en el inodoro al final de la evacuación.  Es importante preguntar a los pacientes si hay prolapso o salida de las hemorroides internas y si lo hay, preguntar si reduce espontáneamente, si ellos tienen que hacerlo manualmente o si es imposible reducirlo y el tejido se encuentra prolapsado todo el tiempo. Algunos pacientes refieren prurito anal, pero este síntoma debe interpretarse cuidadosamente. El prurito anal puede tener diversas causas y en muchos casos no está asociado a enfermedad hemorroidal, sino a problemas dermatológicos perianales, o en algunos pacientes como una presentación idiopática que no tiene que ver con hemorroides y no mejoraría con el tratamiento de hemorroides, especialmente si es el síntoma único o predominante. El diagnóstico diferencial incluye cualquier otra enfermedad que cause hemorragia, por ello debe descartarse particularmente alguna neoplasia del recto o enfermedades inflamatorias, entre muchas otras causas de hemorragia.  En pacientes con prolapso, el diagnóstico diferencial incluye prolapso del recto o prolapso de patologías rectales como adenomas.

El diagnóstico es posible realizarse con la exploración física,muchas veces hay que examinar al paciente sentado en el cómodo o en el excusado para poder detectar prolapso hemorroidal, así como también es posible con anoscopía.  La rectosigmoidoscopía, rígida o flexible, soon importantes para descartar otras patologías del recto, pero la anoscopía permite evaluar mejor el conducto del ano y las hemorroides en sí. La indicación de una colonoscopía debe definirse dependiendo de factores de riesgo (historia familiar de cáncer del colon), edad (mayores de 50) o sospecha de otros padecimientos (enfermedad inflamatoria intestinal).

El mejor tratamiento habitualmente es el que se escoge dependiendo del grado de enfermedad hemorroidal. Aquí juegan un papel muy importante tres cosas: a individualización del paciente, la magnitud de los síntomas y la experiencia del cirujano colorectal. (Tabla 1)

 

Tabla 1

Clasificación de hemorroides internas

Grado Características
1 Hemorragia

no hay prolapso hemorroidal

2 Prolapso hemorroidal que reduce espontáneamente
3 Prolapso hemorroidal que el paciente tiene que reducir digitalmente
4 Prolapso hemorroidal continuo que no puede reducirse

Para hemorroides internas grado 1, el tratamiento médico suele ser suficiente con cambio en medidas higiénicas generales, enfatizando un buen balance de fibra y líquido, evitar pujar, evitar pasar mucho tiempo tratando de defecar. Hemorroides grado 1 que no mejoraron al tratamiento médico y hemorroides grado 2 y 3 se manejan mejor con ligaduras de hemorroides.Una alternativas similare es la inyección de escleroterapia. El tratamiento con infrarrojo y la crioterapia están en desuso, así como la modalidad del tratamiento con láser. El tratamiento quirúrgico estándar o tradicional continua siendo muy efectivo, pero habitualmente muy doloroso, por lo que normalmente se reserva para pacientes con hemorroides grado 4, aquellos que no han tenido éxito con ligaduras o para los muy sintomáticos que tienen hemorroides internas y hemorroides externas muy grandes. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para hemorroidectomía, como la técnica abierta, la técnica cerrada o técnicas sin suturas usando bisturí con energía (ligasure, bisturí armónico).  El procedimiento con engrapadora (PPH) es un procedimiento alterno que tiende a causar menos dolor postoperatorio, pero que realmente no reseca las hemorroides internas pues la línea de grapas es superior a los plexos hemorroidales internos. Los autores emplean ligaduras de hemorroides para la gran mayoría de pacientes, uno de ellos utiliza predominantemente la técnica abierta para los casos quirúrgicos (TT) y la otra autora utiliza la engrapadora PPH predominantemente o la técnica cerrada como alternativa (AR). El tratamiento con PPH es una alternativa eficaz siempre que se sigan los siguientes preceptos: enfermedad hemorroidal GII-IV con un componente externo modesto tanto en su presencia física como con los síntomas que se derivan de la externalidad de la enfermedad hemorroidal como humedad, prurito y dificultad en el aseo. Hoy en día se ha preconizado otra alternativa denominada THD con indicaciones similares a la PPH, consiste en la desarterializacion y pexia de los cojinetes hemorroidales a través de suturas en 6 puntos por encima del plexo y utilizando un sistema dopler que permite identificar la turbulencia e intensidad del flujo sanguíneo con el objeto de disminuirlo. Se tiene la experiencia por los autores (JMC, JJMZ) que la cirugía de PPH y THD son equivalentes en los resultados a corto plazo, con una menor tasa de complicaciones asociadas a favor del procedimiento del THD.

La diferencia en la práctica quirúrgica de los autores puede ejemplificar muy bien la controversia existente entre las diferentes alternativas para el tratamiento de esta frecuente enfermedad.

Fisura anal

La fisura anal es un defecto en la continuidad en la superficie del canal anal, distal a la línea dentada por lo que es muy doloroso. De acuerdo con algunos autores, es la causa más frecuente de dolor en el ano.   Habitualmente se origina por un daño directo del conducto del ano, como el de una defecación difícil con heces duras, pero también puede originarse con episodios de diarrea o con penetración traumática del ano.

Una vez que se presenta la fisura, el paciente tiene dolor intenso y ello ocasiona una contracción intensa en el esfínter interno que lleva a hipertonicidad involuntaria. Este incremento en el tono del esfínter interno es uno de los mecanismos más importantes en la fisiopatología de la fisura crónica, puesto que se asocia con un círculo vicioso que hace más dolorosa la siguiente evacuación (sintiendo que el conducto anal es más estrecho), más trauma en la fisura al pasar por el conducto del ano, y nuevamente dolor intenso que provocará un mayor tono del esfínter una vez más. Dicho incremento se asocia con algún grado de isquemia, sobre todo en la línea media del conducto del ano, lo que también se asocia con la dificultad para cicatrización.

La presentación clínica clásica de una fisura anal incluye dolor anal que  llega a ser intenso durante la defecación, pero puede persistir durante algún tiempo después de la defecación, habitualmente acompañado de hemorragia rectal (usualmente por el trauma de las heces que dañan la fisura). Especialmente cuando el cuadro clínico ha progresado a cronicidad el paciente tiende a sentir estreñimiento significante. Estos síntomas pueden ser tan intensos que algunos pacientes solicitan atención urgente.

El examen físico en cualquier paciente con padecimientos proctológicos debe incluir examen del área anal.   En muchos casos, como el de la fisura o las hemorroides externas complicadas, el diagnóstico puede determinarse con la mera inspección.   En el caso de la fisura, es frecuente ver una contracción exagerada de los esfínteres (con pobre exposición del margen del ano por ello). En muchas ocasiones es posible ver la fisura.

En la mayoría de los casos la fisura se presentará en las comisuras; es decir, en las zonas en donde el anillo esfinteriano se hace más delgado posterior o anterior, por lo que el cirujano debe saber en dónde buscar la fisura. Si la fisura no está en la línea media (fisuras especificas), entonces el médico debe sospechar otra etiología de la fisura (infección, inflamación, neoplasia). Cuando la fisura ha progresado a cronicidad, con frecuencia es posible ver otros cambios físicos asociados, incluyendo un colgajo anal externo justo distal a la fisura (erróneamente llamado hemorroide centinela en el pasado, pues no es una hemorroide), una papila anal hipertrófica justo proximal al área de la fisura, y/o habitualmente la fisura crónica estará cubierta por un fino epitelio que permite ver las fibras circulares del esfínter interno expuestas.   Encontrar datos clínicos que sugieren cronicidad regularmente indican que la cicatrización espontánea de la fisura es poco probable o más difícil con tratamiento médico.

El diagnóstico diferencial incluye cualquier otra causa de hemorragia rectal principalmente con dolor en el ano, por lo que abscesos y fístulas anorectales así como trombosis hemorroidales deben siempre descartarse. Así mismo, la mayoría de fisuras anales son debidas al trauma en el conducto del ano (como el provocado por la defecación) y se llaman idiopáticas, primarias o esenciales, o inespecíficas. Deben diferenciarse las fisuras “secundarias” que son debidas a patologías específicas, tales como enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones (VIH, herpes, tuberculosis), o neoplasias (leucemia, cáncer del ano). Además de la historia clínica que dará pauta a otras manifestaciones asociadas con la posibles causas secundarias, la exploración mostrará que la fisura está fuera de la línea media y con ello la sospecha de una causa secundaria de la fisura.

El diagnóstico muchas veces puede corroborarse con la sola exploración física. No obstante, depende de los síntomas y características de cada paciente que una rectosigmoidoscopía o incluso colonoscopía sean de utilidad sobre todo para descartar otras entidades como cáncer de recto o enfermedad inflamatoria intestinal.

La anoscopía es el mejor método para realmente ver la fisura y las características de cronicidad asociadas, sin embargo, el procedimiento puede ser muy doloroso y posiblemente no necesario para el diagnóstico en la mayoría de pacientes. La manometría pudiera ser de utilidad para demostrar el tono anormal en el esfínter, pero no es necesario para el diagnóstico o tratamiento en la gran mayoría de pacientes.

El tratamiento inicial para la fisura anal es médico. Una fisura aguda pudiera incluso cicatrizar espontáneamente, y tal vez muchos pacientes ni siquiera acudan a consulta. normalmente es suficiente el aconsejar cambios dietéticos incluyendo fibra y líquidos, medicamentos con suplementos de fibra, control del dolor muchas veces con medicamentos locales para uso transanal que contienen antiinflamatorios y anestésicos locales, asociados con baños de asiento (que ayudan a disminuir el tono del esfínter). El uso de otra línea de medicamentos está especialmente justificado en pacientes con fisuras crónicas, pero es posibleusarse también con fisuras agudas. Los autores utilizan principalmente Diltiazem a 2 % para uso local en el área perianal, aplicando dos a tres veces al día durante unas semanas. Otra alternativa sería el uso de Nitroglicerina para uso local en el área anal, pero a pesar del uso local de este medicamento es frecuente que los pacientes presenten cefalea importante, por lo que no es el tratamiento de elección.

Cuando no hay respuesta a este tratamiento, otra alternativa sería el uso de toxina botulínica (Botox).  Este medicamento se inyecta en el esfínter interno, causando disminución en el tono que  es reversible,  por ello no sorprende que las posibilidades de incontinencia fecal secundaria sean menores. El tratamiento está indicado en aquellos pacientes con patologías concomitantes y que hacen riesgoso un procedimiento quirúrgico por sencillo que este sea. Sin embargo, este tratamiento no está disponible en muchos medios médicos.

Cuando el tratamiento médico no ha sido eficaz, entonces está indicado el tratamiento quirúrgico. La esfinterotomía lateral interna tipo Notaras es el procedimiento de elección y brinda un gran porcentaje de curación con un bajo índice de complicaciones.

Resecar la fisura (fisurectomía) habitualmente no es necesario, pues no aporta mejor cicatrización y puede ocasionar más dolor o complicaciones. Sin embargo, aquellos pacientes con un gran colgajo anal pueden verse beneficiados con la resección del colgajo, pero esto no es sólo para resecar la fisura. Los riesgos de complicaciones como hematoma, infección o incontinencia fecal postoperatoria deben siempre discutirse con el paciente. El riesgo de incontinencia fecal debe considerarse principalmente en pacientes de edad avanzada, en aquellos con algún grado persistente de incontinencia o previa cirugía de ano. Las alternativas quirúrgicas son difíciles en estos pacientes y la posibilidad de resecar la fisura con un colgajo de reconstrucción (V – Y) evitando esfinterotomía usualmente se toma en cuenta. Pacientes con fisuras recurrentes a tratamiento quirúrgico son difíciles de tratar, aunque  una segunda esfinterotomía en el lado contralateral puede tratarse, siempre y cuando no haya ya algún grado de incontinencia.

Absceso y fistula ano-rectal

El absceso y la fístula ano-rectal son diferentes fases (aguda y crónica) de la misma entidad. La etiología más frecuente es criptoglandular. La presencia de obstrucción en una de las criptas de Morgagni en el conducto del ano, ocasiona infección que originalmente forma un absceso. Después de que el absceso se resuelve, ya sea espontánea o quirúrgicamente, algunos pacientes entonces pasarán a la fase crónica que es la fístula. La fístula ano-rectal es una comunicación anormal entre el conducto del ano y la piel perianal. Otras causas de estos problemas son menos frecuentes y pueden incluir enfermedad inflamatoria intestinal —principalmente enfermedad de Crohn—, proctitis isquémica, infecciones (actinomicosis, condilomatosis) o cáncer de ano.

Existen diferentes espacios potenciales en el área del ano y recto, y por ello los abscesos pueden variar en su presentación, y pueden ser muy fáciles o muy difíciles de diagnosticar. Por ejemplo, un absceso perianal superficial sería muy evidente al examinar a un paciente, pero un absceso en el espacio supra elevador o incluso interesfintérico puede requerir más sospecha clínica para su diagnóstico. En general, al sospechar de un absceso, no debe pensarse que el “absceso necesita más días para madurar” sólo porque el absceso no está visible a flor de piel, pues muchas veces el absceso ya está bien formado sólo que en un área no es tan visible externamente, y con un simple tacto rectal pueden palparse los hallazgos sugerentes de un absceso interesfintérico o supra elevador. La Figura 2 muestra los espacios potenciales alrededor del conducto del ano.

El síntoma más frecuente de los abscesos ano-rectales es dolor. El dolor normalmente es intenso y no asociado únicamente con la defecación. No es necesario tener fiebre para pensar en este diagnóstico, pues muchos pacientes no la presentan, aunque en algunos pacientes la fiebre puede ser un síntoma predominante, como en aquellos con un absceso supra elevador. Algunos pacientes pueden tener secreción de pus o sangre combinada con pus en el área perianal, si es que hay alguna ulceración de la piel en el área del absceso o algunas veces drenando del conducto anal en el área de la cripta afectada. Es importante recalcar la capacidad de acumular grandes cantidades de pus en algunos espacios, como el isquiorectal o supra elevador, y que algunos pacientes —especialmente inmunodeprimidos, diabéticos u obesos— pueden presentar una infección severa del área, con sepsis o infección necrotizante del anorecto que se puede extender al periné (enfermedad de Fournier). Aunque la enfermedad de Fournier incluye afección del escroto y es descrita en hombres. También debe recordarse que mujeres pueden presentar una infección necrotizante, tan grave como la que pueden presentar los varones.

El diagnóstico de un absceso ano rectal habitualmente puede realizarse con bases en clínicas durante la exploración física, que siempre debe incluir inspección del área perianal y un tacto rectal. La sospecha clínica es importante y abscesos ano rectales deben ser parte del diagnóstico diferencial en cualquier paciente con dolor ano rectal. Hallazgos sugerentes del absceso podrían verse en la inspección con eritema y aumento de volumen en el área perianal con dolor a la palpación o presión en estas áreas (sugiriendo un absceso perianal o isquiorectal), y el tacto rectal podría permitir sentir el efecto de masa dolorosa en un área del conducto anal (sugiriendo un absceso interesfintérico), o un efecto de masa más alto en el conducto del ano o parte inferior del recto (absceso supra elevador). Algunos casos en que el diagnóstico pueda ser difícil con la exploración, el ultrasonido transrectal, una tomografía del piso pélvico o incluso MRI pueden ser de utilidad.

Es importante tratar de lograr un diagnóstico temprano, pues algunos casos pueden progresar a abscesos muy complejos dependiendo de su localización. El espacio postanal profundo permite comunicar ambos lados de los espacios alrededor del ano, lo que explica la presencia de un absceso en ambos lados del ano (abscesos isquiorectales bilaterales). Por su forma, estos abscesos se llaman abscesos en herradura y pueden ser muy difíciles de tratar; y ocasionar fístulas complejas difíciles de tratar.

El tratamiento de elección para los abscesos ano-rectales es quirúrgico.   Aunque los antibióticos pueden ser parte del tratamiento, particularmente en pacientes con abscesos grandes, sepsis o los inmunodeprimidos, nunca deben considerarse como el tratamiento único inicial.   La excepción sería para pacientes leucémicos u oncológicos con neutropenia grave, que pueden tener una infección severa sin formar pus.

Algunos abscesos, como los perianales superficiales suelen ser pequeños y drenarse con anestesia local en el consultorio o clínica. No obstante, algunos otros abscesos pueden ser más complejos y requerir la operación en el quirófano bajo anestesia regional o general.  En general, el tratamiento es la incisión y drenaje del absceso. La incisión debe ser de tamaño suficiente para permitir el drenaje de pus que usualmente es espesa; y facilitar también el cuidado postoperatorio para evitar el cierre prematuro de la piel dejando la cavidad del absceso abierta con reformación de pus. Debido a que algunos pacientes formarán una fístula ano rectal, la incisión debe ser lo más cercana posible al margen del ano evitando cortar los esfínteres con la incisión. Al discutir la operación y riesgo con los enfermos, deberán estar conscientes de que algunos de ellos evolucionarán con una fístula que requerirá tratamiento quirúrgico específico en el futuro.

Existe controversia respecto a si buscar la presencia de una fístula anal al drenar el absceso, buscando la cripta originalmente enferma y haciendo una fistulotomía primaria. Los autores no recomiendan una fistulotomía primaria al drenar el absceso, ya que no todos los pacientes presentarán una fístula, porque con frecuencia hay una extensa inflamación durante la operación lo que puede ocasionar más destrucción de tejido y más riesgo de incontinencia que al hacerlo cuando la fístula crónica se presenta y por la posibilidad de crear trayectorias falsas.

Los pacientes con una fístula ano rectal pueden acudir al consultorio diciendo que tuvieron un absceso y que están mejor pero que persisten con drenaje de la misma área operada con dolor intermitente debido a que la pus tiende a acumularse. Muchos pacientes notan la presencia de una lesión en el área perianal que drena pus en ocasiones y muchos de ellos creen en rpincipio que es una lesión banal de la piel (un barrito). Algunos pacientes,  en particular si no tienen atención quirúrgica oportuna, pueden presentar múltiples lesiones perianales, incluso en ambos lados del conducto del ano. Estas fístulas pueden incluir múltiples trayectorias o trayectorias complejas como en herradura, que pueden ser difíciles de tratar por el riesgo de daño al esfínter e incontinencia fecal.

El diagnóstico comunmente puede hacerse en bases clínicas, incluyendo la exploración física. El diagnóstico diferencial es con la presencia de un absceso, pero es importante también tratar de descartar etiologías diferentes al origen criptoglandular, en particular la presencia de enfermedad de Crohn pues el tratamiento podría ser más difícil. Para ello, algunos pacientes recurren a una rectosigmoidoscopia o hasta colonoscopia. Ciertos cirujanos recomiendan realizar cultivos en pacientes con abscesos o fístulas con la idea de que si los organismos son los que se esperan para flora gastrointestinal más que de la piel, ello pueda ayudar a la sospecha de un etiología criptoglandular con más riesgo de fístula, pero obtener cultivos no es parte de la práctica usual de los autores de este capítulo.

Una vez diagnosticada la presencia de una fístula ano rectal, el énfasis es tratar de determinar la anatomía o trayectoria de la fístula en relación con los esfínteres del ano. La figura 3 muestra las posibles trayectorias de las fístulas. En cuanto más proximal sea una fístula, habrá más riesgo de incontinencia con el tratamiento quirúrgico convencional.  Así mismo, el cirujano habitualmente sabrá donde está el orificio externo de la fístula, pero lo que se necesita determinar es donde está el orificio interno y el tipo de trayectoria que la fístula tendrá que podría ser muy complejo en algunos casos, y que puede ser más superficial o profundo con respecto a los esfínteres. El examen ano rectal aporta los datos iniciales. Una vez localizado el orificio externo, el cirujano debe palpar cuidadosamente el área hacia el conducto del ano y tratar de sentir el trayecto fibroso o inflamatorio que va hacia el ano para saber su dirección. Luego, con el tacto rectal, el cirujano debe tratar de sentir si hay un área en el conducto del ano particularmente en la línea dentada, en donde se pueda sentir el orificio interno o cripta afectada. En muchos casos la cripta enferma se sentirá como un pequeño grano de arroz más indurado. Las reglas de Goodsall aún son de utilidad para predecir la trayectoria de la fístula, basados en la localización del orificio externo en el cuadrante anterior o posterior del área perianal y en la distancia en que se encuentra del margen del ano (Figura 4).

Cuando el orificio externo se encuentra en cuadrantes anteriores, entonces uno puede esperar que el trayecto fistuloso irá de manera recta hacia el mismo cuadrante en conducto del ano. En cambio, si está en cuadrantes posteriores, se podría esperar que el trayecto fistuloso tendrá una trayectoria curva para llegar a la línea media posterior del ano. Sin embargo, orificios externos en cuadrantes anterior que están muy alejados del ano tienden a ir también de una manera curva hacia la línea media posterior (excepción de la regla).

Varios estudios son de gran utilidad para saber la complejidad de la fístula y para poder discutir adecuadamente con el paciente antes de la operación. El ultrasonido transrectal y la resonancia magnética nuclear son los mejores estudios para este fin, aunque su disponibilidad puede ser limitada en muchos lugares.

La fistulografía es un estudio que está en desuso, pues aunque pudiera demostrar la presencia de la fístula, no es de gran utilidad pues no permite demostrar la relación con los esfínteres que es lo que el cirujano realmente busca en los estudios de imagen. La manometría ano-rectal pudiera ser de utilidad en algunos pacientes para tener una idea objetiva del estado funcional de los esfínteres antes de la cirugía, sin embargo, no es rutinario en la gran mayoría.

El tratamiento de las fístulas ano-rectales es quirúrgico. El paso inicial durante la operación y posiblemente el más importante es encontrar el trayecto fistuloso con la ayuda de algunos estiletes o cánulas, cuidando no originar daño al hacerlo (evitar falsos trayectos). Las reglas de Goodsall, así como los estudios de imagen preoperatorios pueden ayudar. En general el trayecto se busca con diversas cánulas o estiletes.

Al mantener en exposición el conducto del ano con un anoscopio e inyectar en el lumen del orificio externo algunas sustancias como azul de metileno, leche o agua oxigenada, permite detectar la misma sustancia drenando en el orificio interno (en el caso del agua oxigenada se puede observar burbujas), y con ello orientar el lugar hacia donde la fístula debe explorarse con el estilete. Los autores usan los estiletes de Lockhart Mummery que tienen diferentes angulaciones para canular diferentes tipos de fístula, pero en algunas ocasiones el trayecto es muy delgado por lo que los estiletes para glándulas lacrimales pueden ser de utilidad también.

Es necesario enfatizar la importancia de evitar mayor daño durante cirugía, pues no encontrar la trayectoria real puede llevar no sólo a recurrencia/persistencia de la fístula, sino también a fístulas más complejas y/o mayor riesgo de incontinencia fecal. En el caso de no encontrar el trayecto, será mejor terminar en ese momento la operación y planear otros pasos que puedan incluir más investigaciones si no se han hecho (MRI) o referir el paciente a un nivel más alto de especialidad.

Una vez identificado el trayecto fistuloso, es necesario estimar como están envueltos los esfínteres (trayecto interesfintérico o transesfintérico) y que tan proximal pasa la fístula del conducto del ano. El tratamiento de elección es la fistulotomía (incisión en el trayecto fistuloso utilizando como guía el estilete). La fistulectomía (resecar completamente la fístula con el lecho fibroso del trayecto) debe evitarse pues provoca mayor daño  en el esfínter y mayor riesgo de incontinencia fecal. será necesario tomar otra alternativa como la colocación de un sedal o setón en los casos donde el riesgo de incontinencia sea mayor debido a un trayecto muy proximal en los esfínteres o con múltiples trayectos fistulosos.

El sedal o setón en una época se utilizó como una manera de que una vez instalado, progresivamente fuera apretándose y consecuentemente haciendo cortes que permitieran en teoría acortar el trayecto fistuloso; sin embargo, con el tiempo esta  práctica resultó ser inútil y tardada; es por ello que ahora solamente se utilizan los sedales o setones como mecanismo de drenaje que permitirán limpiar el área, desinflamar la misma y madurar en caso positivo el trayecto fistuloso haciéndole al cirujano más fácil su abordaje quirúrgico posterior. El setón permitirá controlar la infección, evitar abscesos recurrentes y mejorar las condiciones inflamatorias.

Entonces, en una segunda etapa, podrán valorarse otros procedimientos que aunque menos efectivos que la fistulotomía puedan provocar menos riesgo de incontinencia fecal. En casos menos frecuentes, como enfermedad de Crohn con afección severa del ano, los setones pueden ser el tratamiento único o más definitivo para sus múltiples fístulas.

Los colgajos rectales son una alternativa principalmente útil en pacientes con fístulas proximales y mayor riesgo de incontinencia con la fistulotomía. El porcentaje de éxito es menor que la fistulotomía, pero por lo menos origina un menor riesgo de incontinencia.   Desafortunadamente, el grado de fracaso es aún mayor cuando hubo un intento de colgajo previo.

Se han descrito otros procedimientos alternativos, muchos de ellos controvertidos, pues aunque los resultados iniciales fueron alentadores, los resultados con otros cirujanos en muchos casos no fueron tan reproducibles. Estos procedimientos han incluido la inyección de adhesivo de fibrina, el uso de un tapón de fístula (fístula plugh) y más recientemente el procedimiento de LIFT. El procedimiento de LIFT (por el término en inglés correspondiente a ligadura del trayecto fistuloso interesfintérico), consiste en encontrar y disecar el trayecto fistuloso en su porción interesfintérica y después de ello ligarlo y dividirlo prácticamente como si se tratara de un vaso sanguíneo.

Se consideran fístulas complejas aquellas que son difíciles de tratar ya sea por su trayecto anatómico complejo (muy proximal en el esfínter, distribución en herradura, múltiples trayectos) o por las características individuales del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, historia de incontinencia fecal). Es en estos casos será más importante una evaluación detallada con uso racional de los estudios preoperatorios con la mejor aplicación y conocimiento de las alternativas quirúrgicas disponibles, y con la consideración de una referencia oportuna con un cirujano y/o centro que tengan gran experiencia en el tratamiento de estos problemas.

Enfermedad diverticular del colon

La presencia de divertículos en el colon se denomina enfermedad diverticular del colon, tradicionalmente denominada diverticulosis y debe distinguirse de diverticulitis que implica una complicación de esta entidad.  Los divertículos del colon son pseudodivertículos (contienen serosa, submucosa y mucosa sin músculo). Pueden encontrarse en cualquier lugar del colon, pero se encuentran más frecuentemente en el sigmoides.   Debido a la capa muscular adicional del recto, los divertículos no se presentan en el recto.

La enfermedad diverticular del colon es extremadamente frecuente. En países occidentales se estima que más de 50 % de los individuos mayores de 60 años tendrán divertículos colónicos y la frecuencia aumenta a mayor edad.

La formación de los divertículos se debe al aumento en la presión intraluminal del colon, y por ello tienden a verse más en el área del sigmoides que es el área más estrecha del colon, por ello es el área que mantiene las mayores presiones. Se han asociado a factores de estilo de vida en el mundo occidental, como bajo consumo de fibra y agua, vida sedentaria y estreñimiento.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad diverticular dependen de la presencia o no de complicaciones y pueden verse los siguientes patrones clínicos.

Diverticulosis (o enfermedad diverticular del colon)

No hay síntomas propios de la enfermedad, aunque puede haber síntomas crónicos que indican trastornos funcionales del colon como dolor aliviado con la defecación y estreñimiento. El tratamiento es médico (aumento de agua, fibra dietética, actividad física), pero no hay ninguna indicación de cirugía.

Complicaciones de la enfermedad diverticular del colon. Algunas cohortes de pacientes han determinado que cerca de 40 % de pacientes con diverticulosis presentarán una complicación, y la diverticulitis aguda puede ser una de las más frecuentes (25 % de la cohorte).

Diverticulitis Aguda

Es la enfermedad más frecuente de enfermedad diverticular. Con frecuencia se presenta por una perforación microscópica de uno de los divertículos que origina inflamación alrededor del divertículo (algunos autores opinan que la entidad debería llamarse peridiverticulitis). El sigmoides es el sitio más frecuente de enfermedad diverticular y también el sitio más frecuente de diverticulitis aguda.

El cuadro clínico clásico es dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo acompañado de fiebre o un cuadro toxiinfeccioso. Aunque algunos pacientes pueden presentar hemorragia, en general, la hemorragia grave por divertículos no tiene causas inflamatorias; no obstante es usual que la microperforación esté sellada o contenida con los tejidos contiguos, algunos pacientes presentan una perforación libre que origina un cuadro peritoneal florido con peritonis purulenta o fecal difusa, y algunos de estos pacientes pueden estar extremadamente enfermos en un estado de sepsis generalizada. Como en otras entidades inflamatorias del abdomen puede haber ileo asociado. Sin embargo, en algunos casos el plastrón inflamatorio puede ser tan extenso, que algunos pacientes pueden presentar una obstrucción colónica aguda como una presentación particular de diverticulitis aguda.

El examen físico puede demostrar las fases de infección grave y dolor, en el abdomen puede palparse un plastrón inflamatorio doloroso en el cuadrante inferior izquierdo correspondiente al sigmoides o puede haber distensión significativa asociada al ileo o posible obstrucción, o bien puede haber datos de rebote y peritonitis localizadas a la fosa iliaca izquierda o de manera difusa si hay infección peritoneal generalizada.

Los estudios de laboratorio útiles incluyen la biometría hemática para ver el grado de leucocitosis y ácido láctico, y así conocer el grado de respuesta aguda del organismo. Aunque el ultrasonido abdominal es útil, la tomografía axial computada se considera el estudio de elección para demostrar diverticulitis aguda y descartar sus complicaciones como perforación libre, abscesos o peritonitis fecal generalizada.

La colonoscopía y colon por enema están contraindicados en el paciente con sospecha de diverticulitis aguda (no confundir con sólo diverticulosis), sin embargo, un colon por enema con baja presión y material hidrosoluble (gastrografin) puede ayudar a detectar una perforación libre del colon y guiar tratamiento, sobre todo con la asociación de abscesos abdominales.

El tratamiento de la diverticulitis aguda depende de la presencia de complicaciones o no. En la ausencia de perforación libre o abscesos, el tratamiento es médico (reposo intestinal, soluciones intravenosas, antibióticos de amplio espectro para cubrir gram negativos, gram positivos y enterococo). Además de las medidas médicas, si los pacientes tienen un absceso abdominal localizado (pelvis), un drenaje percutáneo será de gran utilidad para evitar cirugía de urgencia. Aquellos casos sin repuesta al manejo médico (habitualmente por dos o tres días) o con complicaciones como perforación libre, peritonitis purulenta o generalizada, o con obstrucción total del colon,  requerirán una operación.

Frecuentemente el área de afección es el sigmoides, por lo que el tratamiento de elección es la resección del sigmoides. Es necesario extirpar el sigmoides distalmente en su totalidad para evitar recurrencias.   Existe gran controversia en las alternativas a utilizar en cirugía de urgencia, principalmente entre realizar una anastomosis primaria o no.    Las series descritas en la literatura con anastomosis primaria muchas veces incluyen una variedad de pacientes que pueden no ser comparables limitando la interpretación de los resultados.  Por ello, es importante tener en cuenta el grado de infección e inflamación local y la clasificación de Hinchey la utilizan mucho los cirujanos y puede basarse en los hallazgos en la tomografía computada o en cirugía de la siguiente manera:

  • Hinchey I, diverticulitis sin absceso o sólo un absceso pericolónido.
  • Hinchey II, absceso pélvico.
  • Hinchey III, peritoniis purulenta generalizada.
  • Hinchey IV, peritonitis fecal generalizada.

Los pacientes con clases III y IV de Hinchey normalmente son los más graves y requieren cirugía de urgencia. Posiblemente la alternativa más utilizada sea la operación de Hartmann que incluye resecar el sigmoide dejando el muñón del recto y crear una colostomía terminal. Debido a que un porcentaje de estos pacientes nunca será reoperado para cerrar la colostomía o a la complejidad de la operación para reconectar el colon después de un procedimiento de Hartmann, otra alternativa sería hacer la anastomosis en ese momento y dejarla desfuncionalizada con una ileostomía proximal en asa.

De esta manera, los efectos sépticos de una falla anastomótica se disminuyen y el cierre de una ileostomía en asa se considera no tan difícil o riesgosa como el cierre post Hartmann. Sin embargo, debe de tomarse en cuenta el estado general del paciente durante la cirugía, pues muchos de ellos suelen estar en estado crítico dada la severidad de infección y una operación más larga originará más repuesta al trauma y posiblemente más morbilidad. Aunque es técnicamente posible hacer una anastomosis primaria y algunas series lo recomiendan, los autores sugieren gran precaución, pues las posibilidades de falla anastomótica son altas en un área de inflamación e infección grave en pacientes que además ya están debilitados y graves. En un paciente que de por si está debilitado, la presencia de una falla anastomótica podría ser fatal, por lo que si se decide hacer una anastomosis primaria en pacientes con Hinchey III o IV, debe ser en pacientes extremadamente seleccionados para justificar esta alternativa.

En pacientes con Hinchey II, además del tratamiento médico, es mejor realizar un drenaje percutáneo del absceso. Este tipo de pacientes requerirá cirugía de manera semielectiva una vez que el absceso se controle y el cuadro infeccioso se haya mejorado. En estos casos, el abordaje semielectivo podrá permitir, ya sea una anastomosis con una ileostomía proximal derivativa o incluso una anastomosis primaria dependiendo del estado general del paciente.

Recientemente se ha cuestionado si todos los pacientes con un absceso pélvico deban ser sometidos a cirugía una vez que el absceso haya mejorado o si el seguimiento sin cirugía sea una alternativa adecuada. Este abordaje es aún controvertido y posiblemente la mayoría de los pacientes requieran cirugía, pero no en condiciones de urgencia. Es preferencia de los autores seguir esta práctica; es decir, individualizar al paciente y evitar en la medida de lo posible llevarlos a cirugía como urgencia, sino más bien mejorar sus condiciones y de manera programada realizar el procedimiento más indicado en ellos.

En pacientes con Hinchey I se espera que el tratamiento médico sea suficiente. Si por alguna razón necesitan ser operados, es posible que puedan ser susceptibles a una anastomosis con ileostomía derivativa o incluso a una anastomosis primaria. Debe enfatizarse qué en el pasado, no poder preparar el colon se consideraba una de las razones para evitar una anastomosis primaria. En la actualidad, existe controversia y tendencia a pensar que la preparación del colon no es necesaria. Por ello, la ausencia de preparación colónica preoperatoria no debe ser el único factor que determine el mejor procedimiento para el paciente. Un buen juicio clínico que tome en cuenta el grado de infección, estado inflamatorio del área quirúrgica y los tejidos a anastomosar, así como el estado general del paciente serán más importantes.

El lavado quirúrgico del colon de manera transoperatoria ha sido otra de las alternativas para tratar de evitar un procedimiento de Hartmann.   Como se comenta en los párrafos previos, posiblemente otros factores sobre el paciente sean más importantes que la sola preparación colónica, antes o durante la operación, por lo que no es tan claro cuál es realmente el papel del lavado colónico transoperatorio en la actualidad.

Otra controversia, relativamente reciente, es el acceso por laparoscopía.   Aunque la literatura clásica de tratamiento quirúrgico para diverticulitis incluye cirugía abierta, hay muchos artículos con acceso laparoscópico con buenos resultados. La selección para los procedimientos es muy similar a la enunciada en párrafos anteriores, ya sea por vía abierta o laparoscópica.

Tal vez la única excepción sea la descripción reciente del lavado laparoscópico del colon para diverticulitis. De acuerdo con esta modalidad, se hace una laparoscopía para hacer un lavado abundante y drenar la infección alrededor del colon. Este procedimiento es aún controversial y también puede confundir el abanico de gravedad de los pacientes incluidos en estas series. Los autores no utilizan esta alternativa aún.

Los patrones clínicos previos requieren cirugía de manera urgente o semielectiva. No obstante, tradicionalmente han existido también algunas indicaciones quirúrgicas más electivas, encaminadas a evitar diverticulitis recurrente. De acuerdo con ello, se considera que el riesgo de enfermedad recurrente es bajo después de un primer episodio de diverticulitis, sin embargo, se ha estimado que el riesgo es mayor después de la presentación de un segundo episodio y algunos autores sugerían que los cuadros recurrentes pudieran ser más agresivos.

Por lo que no se recomienda cirugía para pacientes con un primer ataque de diverticulitis aguda que responden bien al tratamiento médico, pero existía una tendencia a recomendar cirugía electiva en pacientes que presentan un segundo ataque de diverticulitis, aunque hubieran respondido al tratamiento médico. Este concepto ha sido cuestionado con estudios más recientes. Posiblemente la indicación quirúrgica en la actualidad dependa más de otros factores más que del número de ataques con diverticulitis aguda. Algunos pacientes con frecuentes episodios de diverticulitis aguda recurrente es posible que tengan más bien la misma entidad recurrente que no ha aliviado bien y posiblemente sean candidatos a cirugía.

Esto debe individualizarse y claramente discutirse con el paciente para seleccionar la mejor alternativa. La otra indicación quirúrgica electiva era para pacientes jóvenes (menores de 50 años) o para inmunocomprometidos, en quienes sólo un episodio de diverticulitis aguda era considerada una indicación para cirugía electiva por la tendencia a un cuadro más agresivo. Por lo menos en pacientes jóvenes, esta indicación clásica ha sido cuestionada y es controvertida.

Fístulas del colon

Es la comunicación entre el área colónica afectada (casi siempre el sigmoides) y órganos vecinos o la piel. Puede haber fístulas colocutáneas, colovesicales, colovaginales, coloentericas, colouterinas, etc. Las fístulas colovesicales son las más frecuentes y recurrentemente se presentan en hombres (la presentación en mujeres dependerá de previa histerectomía).

Las fístulas colovesicales habitualmente se manifiestan como infecciones urinarias recurrentes o difíciles de tratar. Cuando se pregunta específicamente, el paciente podrá haber notado la presencia de flatos al pasar orina (pneumaturia), la presencia de excremento o sus partículas en la orina (fecaluria). Con cierta frecuencia, a pesar del previo evento inflamatorio, los pacientes no se percataron de la inflamación diverticular, pues el problema se resolvió relativamente al drenar al órgano vecino.

El diagnóstico diferencial incluirá otras patologías del colon, incluyendo enfermedad de Crohn o cáncer.

Para establecer el diagnóstico, los estudios de laboratorio pueden ayudar demostrando infecciones urinarias en los cultivos o evidencia de inflamación sistémica en la biometría hemática. No es tan fácil demostrar la fístula en sí, y habitualmente el diagnóstico se establece con la sospecha clínica acompañado con los hallazgos inflamatorios del colon en continuidad con la vejiga y la presencia de aire en la misma. La tomografía axial computada es posiblemente el estudio de mayor utilidad.  Como se comenta, es raro que la colonoscopia o cistografía realmente puedan demostrar la fístula en sí.

Una fístula colovesical no resolverá con tratamiento médico, por lo que los pacientes tienen indicación de cirugía.  Habitualmente estos pacientes no están sépticos o agudamente enfermos, así que la cirugía se puede programar de una manera electiva con el paciente optimizado, y por ello es aceptable realizar una anastomosis primaria. Aunque el área dañada de la vejiga se repara primariamente, no es necesaria una resección vesical formal. usualmente se deja una sonda vesical por 7 a 10 días para asegurarse que la vejiga esté vacía y pueda cicatrizar.

Hemorragia diverticular

La hemorragia masiva del colon es otra complicación significativa. Ocurre en aproximadamente 5 % de los pacientes con diverticulosis, ocurre por el traumatismo directo de los vasos sanguíneos submucosos y no por diverticulitis, por lo que es una entidad diferente. En la literatura se encuentra con frecuencia que el sitio predominante de presentación es el derecho, aunque nuevos estudios encuentran más casos en el colon izquierdo o sigmoides.

Posiblemente el punto a recalcar es que a diferencia de la diverticulitis aguda, la hemorragia por diverticulosis puede presentarse en otros lados del colon, por lo que los estudios de localización son muy importantes especialmente antes de cirugía.

La principal manifestación es la hemorragia en sí, regularmente hematoquezia. Los síntomas acompañantes pueden ser asociados con descompensación hemodinámica, pero debido a la ausencia de inflamación no hay dolor y no hay fiebre ni cuadro infeccioso. El diagnóstico diferencial es con cualquier otra causa de hemorragia gastrointestinal baja, incluyendo hemorragia colónica por angiodisplasias, o hemorragia en el intestino delgado.

El estudio inicial de elección es la colonoscopía, que también puede ser útil para tratamiento. Si la hemorragia es abundante, la colonoscopia pudiera no ser posible y entonces se debe seguir el abordaje diagnóstico de la hemorragia gastrointetinal masiva, que incluye habitualmente una angiografía o angiografía por CT, o Gamagrama con Eritrocitos marcados dependiendo de la intensidad de la hemorragia.

En general, para pacientes con hemorragia diverticular, cerca de 90 % dejan de sangrar con el tratamiento conservador y no requieren cirugía.   Se requiere cirugía cuando la hemorragia persiste o recurre. Se espera haber localizado el segmento colónico sangrante con los estudios preoperatorios y en ese caso se hace la resección segmentaria del colon y es posible realizar anastomosis primaria. Una colectomía total con anastomosis ileorectal estaría indicada si hay evidencia de hemorragia de todo el colon o posiblemente en el paciente con diverticulosis de todo el colon.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa crónica idiopática, conocida también por sus siglas CUCI. Es una enfermedad grave que afecta a millones de personas en el mundo.  Hay evidencia de que su incidencia se encuentra en aumento. La enfermedad de Crohn puede afectar diferentes áreas del tubo digestivo además del colon, particularmente el intestino delgado. En este capítulo se revisan únicamente los aspectos aplicables a la afección colónica por enfermedad inflamatoria intestinal.

La enfermedad inflamatoria intestinal se define como una inflamación intestinal crónica que tiende a recurrir. La enfermedad incluye Crohn y CUCI, y tienen aspectos etiopatogénicos comunes, sin embargo, también tienen otros aspectos que los distinguen, estas diferencias son particularmente importantes para el cirujano. La CUCI se limita al colon y la EC puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la orofaringe hasta el ano. La inflamación en CUCI se limita a la mucosa y submucosa, progresa proximalmente en una modalidad continua empezando en el recto. En cambio, la EC se caracteriza por una inflamación que puede afectar la pared intestinal entera, pero saltando segmentos. Pueden verse granulomas en EC que no están presentes en CUCI. También puede haber diferencias en las úlceras, siendo en la EC más profundas y algunas veces pueden semejar largos rasguños.

La etiología de EII no está bien definida. Se han identificado un número de factores como contribuyentes a su patogénesis, los que incluyen factores genéticos, ambientales, flora intestinal, y la propia respuesta inmune del individuo. Se cree que aspectos genéticos pueden explicar 25 % de susceptibilidad a la EII. Individuos con un familiar de primer grado con EII pueden tener un incremento del riesgo de 4 a 20 veces comparados con la población general. Gemelos monozigotos muestran un grado de concordancia de 42 a 58 % para EC y de 6 a 17 % para CUCI.  Gemelos dizogotos tienen una menor concordancia para EC de sólo 4 a 12 % y para CUCI de sólo 0 a 5 %. Se han identificado un número de genes como asociados con ambas formas de EII, como el gen NOD2 (primer gen de susceptibilidad descrito, para EC). Estudios más recientes mencionan tantos como 163 genes asociados con EII.

Los factores ambientales se han relacionado con EII. Ellos incluyen tabaquismo, dieta, drogas, localización geográfica, y estrés. Fumar es protectivo y reduce los grados de recurrencia para CUCI, pero incrementa el riesgo de EC. La deficiencia de vitamina D aumenta el riesgo de EII.  Los medicamentos antinflamatorios no esteroides pueden originar reactivación que posiblemente se asocie a cambios en la barrera intestinal. El estrés se ha asociado con incremento en la taza de ambos, CUCI y EC. La historia de apendicectomía se ha asociado con una incidencia menor de CUCI. La contaminación del aire se ha asociado con incremento en EII además de un incremento en las cifras de hospitalización para pacientes con esta enfermedad.

La respuesta inmune de cada individuo puede contribuir al desarrollo de EII. No es claro si la contribución del sistema inmune se debe a factores intrínsecos (activación constitutiva o falta de regulación) o es debida a estimulación continua que resulta de un cambio en la barrera mucosa.   La EC se asocia con actividad excesiva de Th1 que produce IFN gamma e IL‑2, mientras que la CUCI se asocia con disfunción de células Th2 que produce TGF beta e IL‑5, en pacientes con EC, Il‑12 e IL‑18, ayuda a inducir la inmunidad mediada por células, se presentan en niveles mayores a lo normal. Células plasmáticas secretoras de IgG se encuentra con mayores valores en UC.

Típicamente, los pacientes con EII se diagnostican entre la tercera y cuarta década de vida. Hombres y mujeres son afectados de manera similar. Los pacientes con colitis ulcerativa normalmente presentan hemorragia rectal con evacuaciones acompañadas de moco, tienen pujo y tenesmo rectal con diarrea que frecuentemente es inflamatoria. Puede haber dolor abdominal, aunque el dolor abdominal no es principalmente carácterístico de CUCI. Las manifestaciones de la EC dependen por supuesto de su localización. La localización más frecuente es ileocecal y estos pacientes presentan dolor que puede presentarse en el área periumbilical o en el CID y en ocasiones puede confundirse con apendicitis. Los pacientes pueden tener fiebre de bajo grado y encontrarse con una masa dolorosa palpable en la fosa iliaca derecha que corresponde a la inflamación ileocecal. Los pacientes con EC usualmente tienen asociación con enfermedad ano rectal (fístulas, abscesos, fisuras, grandes colgajos anales).

Los pacientes con EII pueden tener frecuentemente manifestaciones extraintestinales y el cirujano debe tener familiaridad con ellas.  Aunque por lo regular su curso clínico es paralelo con la evolución de las manifestaciones intestinales, esto no siempre es así y algunas de ellas pueden aún presentarse en diferente tiempo. (Tabla 2)

Tabla 2

Diferencia en características fisiopatológicas y clínicas entre la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica (CUCI) y la Enfermedad de Crohn (EC)

Características                                           CUCI                                      EC
Factores ambientales
  Tabaquismo                                       –                                     ++
  Apendicectomía                                  –                                     0
  Anticonceptivos orales                         +                                    ++
  Agentes infecciosos                             +                                    ++
Predisposición genética                          +(CMH-II)                        ++
Inmunología 
  Respuesta inmunitaria                         Th2                                 Th1
  Citocinas                                           IL4, IL5                            IFN, IL12
  Autoanticuerpo                                   +++                               +
  Enfermedades autoinmunitarias
    Vinculadas                                       +++                               +
Manifestaciones clínicas
  Curso de la enfermedad                      Intermitente                     Variable
  Extensión                                          Colon                               Tubo digestivo
  Distribución                                        Contínua                          En parches
  Sangrado                                          +++                               ±
  Dolor abdominal                                 ±                                    ++
  Obstrucción intestinal                          –                                     +++
  Estenosis                                           +                                    ++
  Fístulas                                             –                                     +++
  Enfermedad perianal                           –                                     +++
  Urgencia y Tenesmo                            ++                                 –
Manifestaciones extraintestinales
  Manifestaciones sistémicas                            +                                    +++
  Eritema nodoso                                  +                                    +++
  Pioderma gangrenoso                          +                                    +
  Uveitis o epiescleritis                           +                                    ++
  Espondilitis anquilosante                      +                                    +
Endoscopia o histología
  Apariencia                                         Granular                          Empedrado
  Afección de la pared                            Mucosa,submcosa              Transmural
  Pseudopólipos                                    +++                               +
  Friabilidad                                          +++                               +
  Abscesos en criptas                             +++                               +
  Ulceras aftoides                                 –                                     +++
  Granulomas                                       –                                     +++

La colonoscopia es el método más útil para diagnosticar EII, incluyendo CUCI y la mayoría de los casos con colitis secundaria a Crohn. Aún en casos con enfermedad ileocecal, la colonoscopia puede demostrar la inflamación en el ciego y frecuentemente alcanzar el ileon terminal.   Casos de inflamación predominante en el intestino delgado requerirán otros estudios, pero no se discuten en este capítulo de enfermedades colónicas.

El diagnóstico de EII se realiza tomando en cuenta el cuadro clínico, hallazgos endoscópicos, y las biopsias. Es necesario tener esto en cuenta, pues en ocasiones las biopsias no pueden ser completamente diagnósticas por sí mismas. También es importante realizar no sólo el diagnóstico de EII, sino tratar de diferenciar si el paciente tiene Crohn o CUCI, principalmente para el cirujano (cuadro 2). Algunos exámenes de laboratorio pueden ser de gran utilidad, no tanto para el diagnóstico en sí, sino para determinar el estado general del paciente o hasta para definir la gravedad de afección (los criterios clásicos para diagnosticar colitis tóxica habitualmente incluyen la biometría hemática, albúmina y velocidad de sedimentación globular). La presencia de anticuerpos ASCA o p‑ANCA pueden ayudar a diferenciar una modalidad de la otra, pues ASCA es positiva en 50 % de niños con EC, y p-ANCA se encuentra en 93 % de niños con CUCI.

El tratamiento inicial de colitis por EII es médico a no ser que haya algunas complicaciones. Para enfermedad leve a moderada con CUCI, el tratamiento puede ser sulfasalazina oral o medicamentos tópicos.  Algunos de los nuevos derivados del ácido 5‑aminosalicílico pueden ser útilis si la sulfasalazina no se tolera bien. En enfermedad más grave, puede requerirse hospitalización, incluyendo el uso de corticoesteroides.  Otras líneas de medicamentos como Azatioprina o 6 Mercaptopurina pueden usarse a largo plazo, pero no son útiles para los episodios agudos.  Ciclosporina y Tacrolimus son otros medicamentos útiles en casos graves.

Respecto a la enfermedad de Crohn, los corticoesteroides pueden disminuir la actividad de la enfermedad e inducir la remisión. La sulfasalzina y mesalamina pueden usarse en enfermedad leve a moderada para mantener la remisión. La sulfasalzaina es efectiva para enfermedad ileocolónica y colonica, mientras que la mesalamina es mejor para la enfermedad de intestino delgado.  6-MP y azatioprina pueden usarse en el caso de enfermedad dependiente de esteroides, extensa enfermedad del intestino delgado o con una historia de previas resecciones intestinales.

Se ha mostrado que el metrotexate puede ser bueno para mantener remisiones a largo plazo. La ciclosporina ha sido efectiva para pacientes con fístulas activas. Antibióticos como metronidazol o ciprofloxacina se usan en enfermedad leve o moderada particularmente cuando hay enfermedad perianal o con complicaciones infecciosas.  Nuevos medicamentos biológicos como el infliximab se pueden utilizar para mantener la remisión y en el manejo de enfermedad fistulizante.

Las indicaciones para tratamiento quirúrgico electivo en CUCI son falla del tratamiento médico (causa más frecuente de tratamiento quirúrgico electivo), prevención de carcinoma (usualmente basado en seguimiento con colonoscopía en busca de displasia), tratamiento de carcinoma colorectal asociado o para tratamiento de algunas manifestaciones extraintestinales difíciles de tratar. Esta es una indicación menos frecuente y es importante tomar en cuenta que muchas manifestaciones extraintestinales no siguen un curso clínico paralelo a la actividad de colitis, por lo que la resección colónica no ayudaría. Las manifestaciones que más podrían mejorar son uveítis, artritis migratoria, pioderma gangrenoso y eritema nodoso.

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección completa del colon y recto (proctocolectomía total). Hace algunas décadas, era necesaria una ileostomía definitiva, sin embargo, en la actualidad, es posible ofrecer preservación del esfínter del ano, con la creación de un reservorio con íleon terminal que puede anastomosarse al conducto del ano.

Aunque durante el inicio de la experiencia con esta técnica quirúrgica se tendía a hacer una resección de la mucosa del conducto anal de la línea dentada hacia el área de la transección del recto (mucosectomía), realizando una anastomosis manual entre el reservorio y la línea dentada en el conducto del ano. En la actualidad la gran mayoría de los pacientes es operado por medio de una anastomosis con la técnica de doble engrapado, que habitualmente es en la parte alta del conducto del ano, dejando un área  mínima de la zona de transición. Al inicio de la experiencia con la técnica de doble engrapado, existía gran controversia por la posibilidad de inflamación residual o futuro desarrollo de displasia en la zona de transición. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que las consecuencias clínicas o riesgo de displasia es mínimo en esta pequeña área residual de mucosa susceptible de inflamación, y por ello la gran mayoría de pacientes recibe la operación con la técnica de la doble engrapadora.

Clásicamente, aún en cirugía electiva, estos pacientes eran protegidos por medio de una ileostomía en asa para desfuncionalizar las anastomosis ileoanales, pues sin una ileostomía la presencia de complicaciones anastomóticas puede causar graves complicaciones sépticas locales o incluso sistémicas, que muchas veces pueden llevar a la falla de la anastomosis ileoanal. En la actualidad existe controversia, con muchos cirujanos evitando la ileostomía en asa. Con muy pocas excepciones, los autores aún tienden a utilizar una ileostomía en asa para estos pacientes.

Un menor porcentaje de pacientes no serán candidatos a preservación de esfínter y aún en esta época podrían requerir de una ileostomía definitiva con resección de los esfínteres (habitualmente una resección interesfintérica del ano). frecuentemente esto casos son pacientes de edad más avanzada o con incontinencia fecal, por lo que no tendrían buenos resultados funcionales. Estudios que evalúan la calidad de vida en pacientes con CUCI grave, han demostrado que la calidad de vida es inferior con la actividad inflamatoria intensa, mejora importante y significativamente después de la resección colónica, a pesar de esta mejoría se presenta aún cuando no se preserven los esfínteres. Aun así, el procedimiento de elección es la anastomosis ileoanal, no obstante es importante recordar que no todos los pacientes son candidatos a esta operación.

Antes de la descripción de la anastomosis ileoanal, se tenía la posibilidad de la ileostomía continente (Koch o algunas otras variantes). Esta era una operación compleja que si bien permita que los pacientes tuviera cierto control de cuando vaciar el contenido del reservorio de la ileostomía, era asociada con un grado significativo de complicaciones y disfunción del mecanismo de válvula de la ileostomía y muchos de ellos requerían de reoperaciones quirúrgicas.

En la actualidad, esta operación está en desuso y sólo unos cuantos centros en el mundo la siguen ofreciendo.  Posiblemente la mayor experiencia aún en esos centros sea para atender a los pacientes con problemas secundarios a las ileostomías continentes realizadas en el pasado, más que a nuevos pacientes recibiendo esta operación.

Es recomendable que el tratamiento quirúrgico electivo de la CUCI sea realizado por cirujanos colo-rectales o aquellos cirujanos con experiencia para este tipo de operaciones, pues los procedimientos son complejos, y pueden presentar complicaciones graves difíciles de tratar. Sin embargo, muchos de estos pacientes requerirán cirugía de urgencia, y cualquier cirujano general debe estar preparado para diagnosticar y tratar pacientes con complicaciones agudas en CUCI.

Las complicaciones que requieren cirugía de urgencia son la colitis tóxica cuyo grado máximo de afección es el megacolon tóxico, perforación frecuentemente asociado tanto a colitis tóxica como a complicaciones de las investigaciones o procedimientos diagnósticos como colonoscopía, o la hemorragia gastrointestinal grave, también secundaria a la presencia de actividad inflamatoria intensa.

En el paciente con CUCI que requiere una cirugía de urgencia es mejor realizar una colectomía total (incluyendo el sigmoides) con un procedimiento de Hartmann y una ileostomía terminal. Es mejor evitar una disección del recto en ese momento, para evitar mayor dificultad técnica en una futura operación. Este procedimiento eventualmente permitirá que el paciente mejore su estado toxiinfeccioso para que algunos meses después cuando los medicamentos inmunosupresores como esteroides se hayan suspendido y entonces pueda realizarse una operación electiva por un cirujano colorectal o con experiencia extensa en este tipo de intervenciones, para completar la resección del recto y construir la ileoano anastomosis del reservorio ileal.

El tratamiento quirúrgico de la afección colónica por enfermedad de Crohn es diferente del CUCI. En general, los pacientes con enfermedad de Crohn no tienen el potencial de curación que tienen los pacientes con CUCI debido a las características de dicha enfermedad que puede afectar muchos otros segmentos del tubo digestivo y por tener altas tasas de recurrencia de enfermedad. Por ello, el cirujano está involucrado cuando existen complicaciones.

El tratamiento quirúrgico depende del tipo de afección. Pacientes con enfermedad predominante en ileon terminal y ciego, frecuentemente requieren una resección del segmento terminal de ileo involucrado incluyendo el ciego o con una hemicolectomía derecha. Esta operación normalmente puede hacerse por vía laparoscópica. Los pacientes con afección en otra área del colon pueden tratarse con una resección segmentaria del mismo, ya que estos pacientes pueden tener la enfermedad limitada a segmentos específicos. En aquellos pacientes con mayor extensión de inflamación, pero sin afección del recto, se puede ofrecer una colectomía con anastomosis ileorectal. En algunos pacientes la presentación es con una pancolitis muy similar a la que presentan pacientes con CUCI, y en estos casos será necesario realizar una proctocolectomía total, pero la anastomosis ileoanal en general está contraindicada en enfermedad de Crohn, por lo que estos pacientes requerirán una ileostomía definitiva con una resección transesfintérica del ano.

Cáncer del colon y recto

El cáncer de colon y recto es uno de los tumores malignos más frecuentes en México y en el mundo. Existe en la actualidad gran énfasis en la detección temprana de estos tumores, por medio de estudios de escrutinio. El cirujano ocupa un papel importantísimo en el diagnóstico y tratamiento oportuno de estos tumores, aunque el cáncer de colon y recto tienen diferente comportamiento biológico y tienen diferentes implicaciones para el tratamiento quirúrgico y adyuvante, los principios generales se discuten en la misma sección, por ser comunes. Aspectos de diagnóstico y tratamiento se discuten de manera separada.

La mayor parte de los carcinomas colorrectales se originan en pólipos adenomatosos; no obstante, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo que la población general para el desarrollo de cáncer, el que puede ser aún más difícil de detectar pues no pasan por la secuencia adenoma-carcinoma. Un menor porcentaje se presenta en pacientes con formas hereditarias que incluyen poliposis adenomatosa familiar, cáncer hereditario no asociado a poliposis (previamente llamados síndromes de Lynch). Múltiples factores han sido asociados con la presentación de cáncer colorectal.  Destaca su mayor prevalencia en países desarrollados o en personas con mayor afluencia que viven en los países en desarrollo, abuso de alcohol, dieta baja en fibra y rica en grasas animales, hipercolesterolemia, historia de colecistectomía, anastomosis del uréter al sigmoides, o la septicemia por streptoccoccus bovis.

Los síntomas de cáncer colorectal en etapas tempranas pueden ser sutiles y vagos por lo que hay gran énfasis en estudios de escrutinio. Cuando hay síntomas, usualmente es más obvio en los tumores distales. Los síntomas incluyen cambios en el hábito intestinal (estreñimiento alternando con diarrea y disminución en el calibre de las heces) y dolor abdominal. La presentación puede ser con complicaciones, incluyendo obstrucción o perforación. Los tumores proximales pueden manifestarse por anemia, hemorragia oculta y/o pérdida de peso.

En el cáncer de recto puede haber hemorragia rectal, tenesmo rectal, estreñimiento, disminución en el calibre de las heces, diarrea, o complicaciones como fístulas colovesicales (con síntomas urinarios incluyendo pneumaturia y fecaluria). En casos más avanzados puede haber pérdida de peso, caquexia y ataque al estado general.

La exploración física puede ser normal en casos de etapas tempranas, pueden palparse tumores abdominales o encontrarse datos de obstrucción (distensión, timpanismo, dolor a la palpación). Es muy importante realizar un tacto rectal, pues en muchos pacientes podría sentirse la masa en el recto o podrían encontrarse datos de hemorragia.  Debido a la gravedad de cáncer colorectal, esta posibilidad debe tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier otra entidad colorectal. Particularmente en pacientes que son mayores de 50 años o en aquellos que tienen mayor riesgo de padecerlo, como en enfermedad inflamatoria intestinal, historia personal de pólipos colónicos o historia familiar de cáncer colorrectal.

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. El tumor puede ser exofítico, ulcerado, estenosante o constrictivo. El carcinoma se encuentra en el colon izquierdo, en más de la mitad de los casos, con significativo predominio hacia el recto y sigmoides. Se puede presentar cáncer invasivo sincrónico (al mismo tiempo del diagnóstico) en aproximadamente 2 % o metacrónico (a diferente tiempo durante el seguimiento) en aproximadamente 3 %.

Los sitios más frecuentes de metástasis son el hígado, pulmón, cuerpos vertebrales y ovarios.

Los estudios de laboratorio no son diagnósticos de cáncer colorectal, pero pueden ayudar. La presencia de anemia puede ser uno de los hallazgos iniciales en pacientes con síntomas mínimos. La presencia de sangre oculta en heces puede también ayudar a detectar el diagnóstico en pacientes que no presentan síntomas aún. El antígeno carcinoembrionario puede ser útil para pacientes que ya tienen un diagnóstico de cáncer colorectal, pero no es un marcador tumoral que deba emplearse con fines de alcanzar un diagnóstico.

Los estudios de tamizaje han tenido gran énfasis y las principales alternativas son la búsqueda de sangre oculta en heces o la colonoscopia.   En general, para más efectividad, sería ideal que este tipo de estudios fueran enfocados a toda la población, más que ser requeridos individualmente por el médico. Es conocido que el cáncer colorectal es más frecuente en mayores de 50 años, por lo que la mayoría de los programas de tamizaje se enfocan a recomendar los estudios en pacientes que tienen 50 años, y requerirán seguimiento en el futuro. Para consideraciones de colonoscopia es tamizaje es útil dividir a los pacientes como aquellos de riesgo promedio y aquellos de un riesgo mayor de cáncer colorectal.

El riesgo mayor de cáncer colorectal se define habitualmente por una historia familiar (familiares de primer grado, como padres, hermanos, hijos) o una historia personal de pólipos en el pasado.   Los pacientes con riesgo promedio empiezan su colonoscopia a la edad de 50, y continúan cada 10 años si la colonoscopía es normal o cada 5 si hay pólipos. Los pacientes con una historia familiar de cáncer empiezan a la edad de 40 años (o a una edad 10 años antes de la edad en que su familiar directo tuvo el cáncer, lo que sea la edad menor), y continúan cada 5 años aunque no tengan pólipos.

Es controvertido cuando los estudios de tamizaje deban concluirse con algunos autores sugiriendo que deba ser a la edad de 80 años. En opinión de los autores, esta opción debe individualizarse, dependiendo del estado general del paciente más que de sólo la edad y discutiendo con el paciente si querría tener cirugía curativa para cáncer si este diagnóstico fuera encontrado. Es posible que la colonoscopia de tamizaje tenga un papel en disminuir la mortalidad del cáncer colorectal principalmente en lugares de alto riesgo, sin embargo es importante seguir los lineamientos bien, como se mencionó antes, pudiera ser que las colonoscopias se hagan más en un pequeño número de pacientes que las tiene más frecuente de lo necesario, con muchos otros pacientes sin colonoscopias, lo cual no llevaría a los resultados deseables de disminuir la mortalidad por cáncer colorectal en la población, e incluso podría provocar más riesgos con la colonosocopia en ese selecto grupo de paciente teniendo demasiadas.

En Ontario, la búsqueda de sangre oculta en heces es el procedimiento de tamizaje recomendado, empezando a la edad de 50 años para los grupos de riesgo promedio, con recomendaciones de colonoscopía únicamente para aquellos que tienen el estudio positivo. Una minoría de estos pacientes realmente se encontrarán con pólipos o cáncer. Ontario empezará con nuevos métodos para detección de sangre oculta, que se espera sean más específicos para detectar patología (FIT).

En pacientes sintomáticos, la colonoscopía es el estudio más importante para el diagnóstico del cáncer colorrectal, pues permite demostrar el tumor, su localización y tomar biopsias para demostrar el diagnóstico.  Otras alternativas para el diagnóstico incluyen la sigmoidoscopía, que sin embargo no puede descartar los tumores más proximales que se presentan con importante frecuencia. También la colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada es efectiva para demostrar tumores o pólipos grandes, pero que requeriría una colonoscopía para resecar los pólipos o tomar las biopsias para demostrar el diagnóstico.

Una vez hecho el diagnóstico de cáncer colorectal, será necesario hacer los estudios para estadiaje. El antígeno carcinoembrionario es de utilidad una vez que se ha hecho el diagnóstico y es importante para el seguimiento (se espera que regrese a un valor normal después de cirugía curativa, y su monitorización postoperatoria es útil para sospechar recurrencias). Sin embargo, el antígeno carcinoembrionario no se debe considerar un estudio con fines diagnósticos debido a un significante número de razones para valores falsos positivos incluyendo tabaquismo.   La tomografía axial computada del tórax, abdomen y pelvis es una herramienta indispensable para el estadiaje. En el caso del cáncer de recto, además de los estudios mencionados es importante realizar resonancia magnética nuclear que permitirá mejor precisión para la invasión local del cáncer de recto (grado de penetración en la pared rectal y posibilidad de ganglios linfáticos anormales). El ultrasonido transrectal puede ser de gran utilidad en tumores tempranos y pequeños, para distinguir entre tumores penetrando sólo la submucosa o entrando a la muscular, aunque puede también demostrar la presencia de ganglios linfáticos. Finalmente, debido a la posibilidad de lesiones sincrónicas (adenomas o carcinoma) es importante asegurarse que el paciente ha tenido una colonoscopia completa antes del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Particularmente en cirugía colorectal puede haber alguna confusión en los términos utilizados (por ejemplo, hemicolectomía extendida contra hemicolectomía radical), por lo que es conveniente aclarar la terminología. Una operación con intento curativo es aquella en la que se considera que se eliminó toda la enfermedad neoplásica. Intento paliativo es cuando se intentó mejorar los síntomas, pero dejando neoplasia en algún grado. Procedimiento radical es la operación que reseca el tumor con todo el drenaje linfático segmentario por lo que tiene intento curativo, aunque hay operaciones con intento curativo que no son radicales como casos selectos de excisión local transanal. Hemicolectomía extendida (derecha o izquierda) es la resección de una mayor porción del colon transverso que la normalmente incluida en una hemicolectomía simple, pero ello no necesariamente implica que la operación haya sido radical (puede resecarse más colon transverso pero sin que la resección del mesocolon sea tan proximal). Un mejor conocimiento de la anatomía y el comportamiento biológico del cáncer de colon y recto han llevado también a la descripción de la resección completa del mesorecto, y más recientemente la resección completa del mesocolon.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon requiere la resección anatómica del área involucrada del colon irrigada por los vasos sanguíneos que irrigan dicho segmento, incluyendo la ligadura proximal del vaso principal que irriga ese segmento para involucrar todo el drenaje y ganglios linfáticos de la misma área, a la vez de preservar la fascia que recubre el mesenterio del área involucrada para asegurar mejor resultados oncológicos (resección completa del mesocolon y mesorecto).   Las metas de una buena operación con principios oncológicos adecuados serán obtener buenos márgenes de resección tradicionalmente considerados como 5 cm, pero en el caso del cáncer de recto es aceptable tener 2 cm sobre todo si ello permitirá la preservación de esfínteres, obtener un excelente resección del drenaje linfático, lo cual se hace evidente con la obtención de por lo menos 10 a 12 ganglios linfáticos en el espécimen, así como no violar la fascia de recubrimiento del mesorrecto y más recientemente descrito del mesocolon.

 La Figura xxx En la tabla 3 se muestran recomendaciones para el tipo de resección colónica dependiendo de la localización de los tumores en el colon.

Tabla 3

Operaciones con intento de curación para Cáncer del Colon de acuerdo a su localización

Localización en el colon: Operación: Control proximal de los vasos para control del drenaje linfático:
Ciego Hemicolectomía derecha Arteria  ileocólica, cólica derecha y rama derecha de cólica media
Colon ascendente Hemicolectomía derecha Arteria  ileocólica, cólica derecha y rama derecha de cólica media
Angulo hepático del colon Hemicolectomía derecha extendida Arteria ileocólica, cólica derecha y cólica media
Colon transverso proximal Hemicolectomía derecha extendida Arteria ileocólica, cólica derecha y cólica media
Colon transverso distal Hemicolectomía izquierda extendida (algunos autores recomiendan colectomía subtotal) Arteria cólica media y arteria cólica izquierda (o mesentérica inferior)
Angulo esplénico Hemicolectomía izquierda extendida (algunos autores recomiendan colectomía subtotal) Arteria cólica media y arteria cólica izquierda (o mesentérica inferior)
Colon descendente Hemicolectomía izquierda Rama izquierda de la arteria cólica media y la arteria cólica izquierda (o mesentérica inferior)
Sigmoides Resección del sigmoides Arteria rectal superior (o mesentérica inferior)

Aunque el estadiaje debe descartar enfermedad metastática particularmente en cáncer de recto, es muy importante determinar el estadiaje local antes de la operación, pues pacientes con evidencia de enfermedad local avanzado (penetración a través de la pared del recto –T3—y/o ganglios positivos) tienen mejores resultados con radiación y quimioterapia antes de la operación. Una discusión multidisciplinaria de estos casos antes de la operación se recomienda y puede brindar mejores resultados para este grupo de pacientes.

Otro aspecto importante en cáncer de recto es la posibilidad de preservación de esfínteres. Es importante recalcar que preservar esfínteres o no, estará más asociado con la localización anatómica del tumor que con la radicalidad o efectividad de la operación. Una resección abdomino perineal no es una operación más efectiva que una operación con preservación de esfínteres. Si es posible resecar el tumor rectal con la resección total del mesorecto y con un margen distal de por lo menos 2cm, entonces una resección anterior baja del recto podrá ser tan efectiva oncológicamente como una resección abdómino perineal.

La razón de realizar una resección abdomino perineal en general, es que el límite inferior del tumor sea tan bajo en el recto que no permita alcanzar este adecuado margen distal. Hace algunas décadas, posiblemente la mayoría de pacientes con tumores del recto extraperitoneal requerían una resección abdómino perineal con colostomía permanente. Actualmente, la mayoría de los centros con cirujanos colorectales pueden ofrecer con mayor frecuencia un procedimiento preservador de esfínter para los pacientes con cáncer de recto con excelentes resultados.

Aunque controvertido hace algunos años, actualmente se acepta que la cirugía laparoscópica del colon y recto permiten obtener resultados oncológicos adecuados para pacientes con enfermedades malignas. La mayoría de los cirujanos ofrecen cirugía laparoscópica para tumores del colon, incluyendo el sigmoides. La cirugía de recto por vía laparoscópica puede ofrecer más dificultades técnicas y posiblemente la utilización de esta vía de abordaje vaya un poco más lentamente que la utilizada para el colon. Recientemente se han combinado las técnicas quirúrgicas y tecnológicas de la cirugía laparoscópica del abdomen con las de cirugía transanal de mínima invasión o TAMIS por sus cifras en inglés. Para cáncer de recto, se ha descrito entonces la resección total del mesorecto por vía transanal (TATME por sus cifras en inglés). De acuerdo con los cirujanos que ofrecen esta técnica, el plano para la resección distal y mesorectal es más claro, pues el abordaje inicial se hace por el ano y puede claramente identificarse el área distal del tumor, por ello su margen, empezando prácticamente con la disección distal bajo visión directa y continuando de ahí hacia el mesenterio del recto.

Estas técnicas requieren dominar principios de laparoscopía avanzada, así como los principios de la cirugía TAMIS, por lo que el procedimiento aún tiene que demostrar el lugar que ocupará en el armamentario para tratar el cáncer de recto. Aunque prometedora, esta técnica también requiere de equipo adicional no solamente usado para laparoscopía y las operaciones tardan mucho más Este tipo de procedimiento empieza a ofrecerse en diversos centros de Canadá y Estados Unidos, pero en opinión de los autores, debe concentrarse en sólo algunos cirujanos que puedan tener experiencia suficiente para incrementar sus habilidades, especialmente en lugares en donde la cirugía para cáncer rectal no es tan frecuente.

Recientes avances han creado nuevas controversias. Con el uso cotidiano de la radiación preoperatoria pueden encontrarse pacientes que presentan respuesta completa con regresión completa del cáncer. En general, estos pacientes siguen siendo operados de acuerdo con el plan inicial. Sin embargo, algunos grupos han sugerido que estos pacientes no tengan cirugía y se consideren curados con seguimiento cercano para detectar recurrencia. Esta posibilidad no es universalmente aceptada, es sujeto de estudios de investigación actualmente, por lo que los autores no pueden recomendarla.

La excisión transanal del cáncer de recto es una operación que puede utilizarse con intento de curación en un pequeño y selecto porcentaje de pacientes con cáncer de recto. Habitualmente pacientes que tienen evidencia de un estadiaje local temprano (tumor pequeño menor a 2 cm, T1 sin evidencia de ganglios linfáticos en estudios de imagen y ausencia de factores de alto riesgo en el análisis de patología como pobre diferenciación o invasión linfovascular).

Esta posibilidad es principalmente atractiva en pacientes de alto riesgo (ancianos o personas con enfermedades coexistentes graves y/o múltiples). Para considerar esta opción, será importante un estadiaje preoperatorio completo incluyendo MRI y posiblemente ultrasonido transrectal, así como una discusión incluyendo el equipo multidisciplinario, una conversación extensa con el paciente y su familia para que entiendan las posibles limitaciones de esta técnica que no es radical. Las cifras de sobrevida encontradas con esta técnica cuando los criterios de selección se siguen son muy buenas, por el contrario, las posibilidades de recurrencia local se presentan en un porcentaje importante.

En general, para la realización de esta técnica es necesario que los tumores estuvieran localizados en el tercio inferior del recto (usualmente 6 a 7 cm de la margen anal).   Sin embargo, las descripciones de técnicas de invasión mínima en cirugía anal han permitido que pacientes con tumores más altos en el recto sean susceptibles a excisiones locales con buenos resultados (cirugía transanal con mínima invasión o TAMIS por sus cifras en Inglés). Las habilidades quirúrgicas para desarrollar TAMIS son similares a las requeridas para laparoscopía avanzada, pero hay requerimientos de equipo específico y también algunos puntos de entrenamiento específico para poder lograr, por lo que es recomendable que el procedimiento se limite a cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada que tienen entrenamiento adicional en TAMIS. Finalmente, en algunos pacientes después de radioterapia, no hay respuesta total pero hay una disminución significativa en el tamaño de los tumores, por lo que la resección local, ya sea por vía transanal o por métodos de TAMIS se ha recalcado en lugar de la cirugía radical convencional.

De manera similar, estos procedimientos no son de elección para la mayoría de los pacientes, sino que se limitan a un pequeño porcentaje dependiendo de su respuesta a la radiación, características anatómicas del tumor y las enfermedades coexistentes y factores de riesgo propios de cada paciente.

 

Una entidad que se tiende a observar con más frecuencia después de estudios de tamizaje para cáncer colorectal es el paciente con un pólipo maligno. Es muy importante que el patólogo haga un análisis detallado del espécimen. Si el carcinoma es in situ o intramucoso, y si el pólipo fue resecado completamente por colonoscopía, entonces el riesgo teórico de invasión linfático es nulo (la submucosa es la primera capa en donde existen vasos linfáticos con el potencial de diseminar las células malignas), por lo que no hay indicaciones para una resección quirúrgica.  Para aquellos casos en que haya evidencia de que el área de cáncer estaba invadiendo la submucosa, será importante determinar la morfología del pólipo (sésil vs pediculado).

Para los pólipos pediculados, será importante saber si el área de invasión en la submucosa estuvo determinada solamente en el área de la cabeza o cuello del pólipo. Esto recurrentemente puede determinarse con los niveles de Haggit, que el patólogo puede proporcionar en su reporte. Para los casos con nivel de Haggit 4, se considera que el riesgo de invasión linfática es mayor y en general se recomienda proceder con una cirugía radical convencional de acuerdo al área anatómica en la que se localiza el tumor. Todos los pólipos sésiles con invasión submucosa se consideran nivel 4, y por lo tanto requerirían cirugía.

Referencias

Colon, recto y ano

Keighley MRB, Williams NS: Surgery of the Anus, Rectum & Colon. Saunders Elsevier. Third Edition. 2008.

Phillips RKS: Colorectal Surgery. Saunders Elsevier. Fourth Edition. 2009.

Takahashi T: Colon, Recto y Ano. Enfermedades Médico Quirúrgicas. Editores de Textos Mexicanos. 2003.

Proctología

Correa-Rovelo JM, Tellez O, Obregon L, Miranda A, Moran S: Stapled rectal mucosectomy Vs Closed hemorrhoidectomy. A randomized clinical trial.  2002;49:1367-74.

Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK: Anorectal abscess and fistula-in-ano: Evidenced based management. Surg Clin North Am 2010;90:45-68.

Rakinic J, Poola UP.  Hemorrhoids and fistulas: New solutions to old problems.  Current Prob Surg 2014;51:98-137.

Shin RD, Hall JF: Modern management of deep post-anal space abscess and horseshoe fistulas. Seminars Colon Rectal Surg 2014;25:210-215.

Diverticular Disease

Brar MS, Roxin G, Yaffe PB, Stanger J, MacLean AR & Buie WD. Colonoscopy following nonoperative management of uncomplicated diverticulitis may not be warranted. Dis Col Rectum 2013; 56:1259-1264.

Garfinkle R, Kugler A, Pelsser V, et al. Diverticular abscess managed with long-term definitive nonoperative intent is safe. Dis Col Rectum 2016; 59:648-655.

Li D, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS & Nathens AB. Evolving practice patterns in the management of acute colonic diverticulitis: a population-based analysis. Dis Col Rectum 2014; 57:1397-1405.

Rossi GL, Mentz R, Bertone S, Quintana GO, Bilbao S, Im, VM et al. Laparoscopic peritoneal lavage for Hinchey III diverticulitis: is it as effective as it is applicable? Dis Col Rectum 2014; 57:1384-1390.

Heise CP. Epidemiology and pathogenesis of diverticular disease. J Gastrointest Surg 2008; 12:1309-1311.

Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005; 140:576–581.

Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross sectional study. Eur J Gastroen Hepat 2000; 12:661–665.

Dharmarajan S, Hunt SR, Birnbaum EH, Fleshman JW, Mutch MG. The efficacy of nonoperative management of acute complicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2011; 54:663–671.

Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, Platon A, Morel P, Poletti PA. Percutaneous CT scan-guided drainage versus antibioticotherapy alone for Hinchey II diverticulitis: a case-control study. Dis Colon Rectum 2006; 49:1533–1538.

Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson D. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 2006; 243:876–883.

Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD, Flum DR. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surgeons 2004; 199:904-912.

Ricciardi R, Baxter NN, Read TE, Marcello PW, Hall J, Roberts PL. Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum 2009; 52:1558–1563.

Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis 2007; 22:351–357.

Constantinides VA, Tekkis PP, Senapati A. Prospective multicenter evaluation of adverse outcomes following treatment for complicated diverticular disease. Brit J Surg 2006; 93:1503–1513.

Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, Remzi FH et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006; 49:966–981.

Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann’s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47:1953–1964.

Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A, Fazio, VW et al. Operative strategies for diverticular peritonitis: a decision analysis between primary resection and anastomosis versus Hartmann Procedures. Ann Surg 2007; 245:94–103.

Dozois EJ. Operative treatment of recurrent or complicated diverticulitis. J Gastrointest Surg 2008; 12:1321–1323.

Thaler K, Baig MK, Berho M, Weiss EG, Nogueras JJ, Arnaud JP et al. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2003; 46:385–388.

Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, van der Peet DL, van den Broek WT, de Lange ES et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial. Ann Surg 2009; 249:39–44.

Gervaz P, Inan I, Perneger T, Schiffer E, Morel P. A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 2010; 252:3–8.

Inflammatory Bowel Disease

 

Zhang Y, Li Y. Inflammatory bowel disease: pathogenesis. World J Gastroentero. 2014; 20: 91-99.

 

Hendrickson B, Gokhale R, Cho J. Clinical aspects and pathophysiology of inflammatory bowel disease. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 79-94.

 

Podolsky, D. (2002). Inflammatory bowel disease. New Engl J Med. 2002; 347: 417-429.

 

Colorectal  Cáncer and Polyps

Ma B, Gao P, Song Y, Zhang  C, Zhang C, Wang L et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision. BMC Cancer. 2016; 16:380.

 

Bjorn MX, Perdawood SK. Transanal total mesorectal excision – a systematic review. Dan Med J 2015; 62: 5105

 

Maglio R, Muzi GM, Massimo MM, Masoni L. Transanal minimal invasive surgery (TAMIS): new treatment for early rectal cancer and large rectal polyps – experience of an Italian center. Am Surg 2015; 81:273-277.

 

Albert MR, Atallah SB, deBeche-Adams TC, Izfar S, Larach SW. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for local excision of benign neoplasms and early stage rectal cancer; efficacy and outcomes in the first fifty patients. Dis Colon Rectum 2013; 56: 301-307

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