Cirugía Torácica General

Patricio Santillán-Doherty

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Ciudad de México, México.

Correspondencia: patricio.santilland@gmail.com

Teléfono: 54871700 Ext. 5184

 

Introducción

En nuestro país la cirugía del tórax comprende cuatro grandes áreas de interés clínico de la práctica de esta especialidad quirúrgica, de acuerdo con lo que considera el Consejo Nacional de Cirugía del Tórax: la cirugía cardiaca en adultos, la cirugía cardiaca de congénitos y la cirugía torácica no-cardiaca (en adultos y en edad pediátrica respectivamente). Esta última área es conocida y referida de manera internacional como cirugía torácica general. Este escrito se presenta a manera de una introducción de lo que constituye en la actualidad la especialidad de la cirugía torácica en su área específica de cirugía torácica no-cardiaca en adultos o internacionalmente, lo que se conoce como cirugía torácica general.

La cirugía torácica general es la especialidad encargada de resolver problemas y patologías quirúrgicas de los pulmones, la pleura, el mediastino, el esófago, el diafragma y la pared torácica. El origen de dichos problemas es variado, pero en general se puede dividir en problemas infecciosos (empiema pleural, abscesos pulmonares, bronquiectasias, mediastinitis), neoplasias benignas y malignas (cáncer pulmonar, timomas, cáncer de esófago, tumores de pared torácica), trastornos degenerativos (enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, trasplante pulmonar) y trauma (contuso: por caídas o accidente de vehículo de motor o penetrante: por lesiones punzocortantes o proyectil de arma de fuego). A pesar de la variabilidad de los problemas descritos, se considera que el origen de la especialidad tuvo su nacimiento en los esfuerzos por tratar pacientes con tuberculosis pulmonar hacia fines del siglo XIX. La tisis o la Gran Plaga, como también se le conocía, constituyeron un reto derivado de las condiciones de hacinamiento y pobreza urbana producto de la revolución industrial y se constituyó en la primera causa de muerte a nivel mundial en ese entonces.1

En realidad no existe un evento específico o fecha exacta que uno pueda relacionar con el inicio de la cirugía torácica como especialidad, pero sin duda, el impacto de la tuberculosis en la salud pública mundial hizo de la participación de avezados cirujanos en el manejo de complicaciones específicas de esta enfermedad la creación de una especialidad quirúrgica en forma.2 Incluso en nuestro país se debe la aparición de la cirugía torácica como especialidad a la construcción de hospitales con interés en el manejo y atención de pacientes tuberculosos, donde se podían ofrecer tratamientos quirúrgicos para tal efecto con resultados superiores a otras modalidades con las que se contaban en un momento histórico que precedió pon mucho la aparición de los agentes quimioterápicos antituberculosos. Se destacan nombres como Miguel F. Jiménez y Ramón Macías en el siglo XIX, así como a Donato G. Alarcón, Manuel Gea González, Julián González Méndez, Alejandro Celis, Fernando Quijano Pitman, Manuel Ramírez Gama, entre otros quienes impulsaron esta especialidad ya en el siglo XX.3 El lugar que alguna vez ocupó la tuberculosis dentro de la CTG hace un siglo, ahora lo ha tomado el incremento que el cáncer pulmonar ha tenido en nuestro incipiente siglo XXI por lo que el trabajo del especialista en CTG se encuentra asegurado.

La presencia de la cirugía torácica general como especialidad es una necesidad insoslayable dentro de cualquier sociedad y la nuestra no es la excepción. Si bien, esa presencia de la especialidad en México cuenta con un digno historial, todavía hay situaciones pendientes que tienen que ver con el acceso de la sociedad a la atención de problemas quirúrgicos en el tórax.

La concentración de cirujanos torácicos generales en nuestro país está muy por debajo de lo que se observa en otros países de Norteamérica (Estados Unidos y Canadá) o Europa donde la presencia es similar. Mientras que en los EUA la tasa de cirujanos de tórax por 100,000 habitantes es de 1.14, en nuestro país llega dudosamente a 0.5.

A nivel mundial, buena parte de los procedimientos quirúrgicos en tórax son realizados por cirujanos generales llamados a resolver problemas que se presentan en esa región anatómica durante la vida cotidiana de un hospital general o de especialidad. Sin embargo, se reconoce internacionalmente que el entrenamiento especializado y específico en patologías torácicas, con conocimiento pleno de la anatomía normal y alterada del tórax así como el entendimiento de la fisiología orgánica, tisular y celular, permite que el manejo preparatorio para un procedimiento quirúrgico, su ejecución precisa y su ulterior vigilancia por parte de un especialista dedicado impacta de manera positiva al producir menos complicaciones y mejores desenlaces en comparación con los pacientes operados por cirujanos generales.4,5,6

El objetivo de este capítulo es de dar una visión general de lo que la CTG comprende en tanto las patologías primordiales que maneja, los procedimientos quirúrgicos que realiza y los métodos tecnológicos que ocupa para lograrlo. De aquí puede derivarse y generar interés en el lector por esta fascinante especialidad y por otro lado, servir de guía para la conformación de nuevos capítulos que expandan de manera más actualizada y profunda los temas mencionados u otros que vayan surgiendo en el camino.

Las principales patologías

Cáncer de pulmón

Si bien se considera a la tuberculosis como tema responsable del inicio de la cirugía torácica general, actualmente son las neoplasias malignas del tórax y en especial de pulmón, tráquea y bronquios, quienes ocupan ese lugar primordial. El cáncer pulmonar (CaP) sigue representando la principal causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2012 se reportan 1.37 millones de defunciones por CaP (más que el cáncer de mama, colon y próstata juntos) y 1.6 millones de casos nuevos. El principal factor de riesgo para el CaP es el tabaquismo activo y pasivo. En nuestro país otro factor importante es la exposición al humo de leña, ya que una buena parte de la población de más bajos recursos se expone a biocombustible quemado. Un pequeño porcentaje son por exposición a otras substancias (radón, asbesto) o genético (mutaciones que afectan la expresión o actividad del receptor del factor de crecimiento epidérmico y el protooncogén K-ras).

Actualmente se tiene mayor conocimiento de los factores de riesgo, la fisiopatología, las alteraciones genéticas, los avances en prevención, el diagnóstico y el tratamiento del CaP durante los últimos años han sido importantes.7,8,9 De manera clásica, se habla de tener una sobrevida a 5 años apenas por encima de 15 %, la detección temprana del CaP es poco frecuente y se calcula que actualmente 70 % de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. El Estudio Nacional de Tamizaje de Cáncer de Pulmón (NLST por sus siglas en inglés) y el Programa Internacional para la Detección de Cáncer Temprano (I-ELCAP por sus siglas en inglés) demostraron el impacto del escrutinio del CaP en mejorar la probabilidad de curación. Actualmente se sabe que la tomografía axial computada de baja dosis juega un papel muy importante en la detección de lesiones pulmonares, ofreciendo ventajas como una menor exposición a radiación y detección de lesiones pequeñas sin empleo de contraste venoso. El impacto de ambos estudios se observa en una tasa de sobrevivencia de hasta 95 % para aquellos pacientes que fueron seguidos mediante tomografía de baja dosis en comparación con aquellos sujetos seguidos únicamente mediante radiografía convencional de tórax (los cuales presentaron mayor mortalidad por CaP).10,11,12 Una crítica al uso de este estudio de imagen es que aumenta la detección de lesiones no neoplásicas, lo cual puede traducir un sobrediagnóstico entendido como el hallazgo de lesiones que no provocan síntomas y que finalmente no impactarán en la sobrevida del sujeto. Aun así, la tomografía axial computada de baja dosis ha mejorado la detección de lesiones pulmonares malignas, logrando su identificación en estadios tempranos y reduciendo contundentemente la mortalidad por lo que se han publicado guías para el escrutinio del CaP y que recomiendan realizar una tomografía axial computada de baja dosis en poblaciones de riesgo (> 55 años, historia de tabaquismo > 20 paquetes años y exfumadores <15 años).

Una vez identificada la lesión, es de suma importancia la determinación histológica del tumor. Existen diferentes métodos para la obtención de tejido para estudio patológico, la elección dependerá principalmente de la localización del tumor primario y etapificación del CaP de acuerdo a los lineamientos del Comité Americano sobre Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC por sus siglas en inglés en su séptima edición), así como el Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Pulmonar de Células No Pequeñas en nuestro país.13 Actualmente todo paciente con cáncer de pulmón en etapa temprana (Estadio I y II) debe ser valorado por un cirujano torácico general para  ser sometido a una resección pulmonar quirúrgica (lobectomía o segmentectomía) junto con muestreo ganglionar o linfadenectomía mediastínica. El estadio IIIa constituye un grupo de pacientes heterogéneos, en los que se recomienda el uso de quimioterapia neoadyuvante, seguido de resección quirúrgica. En pacientes con enfermedad loco-regional avanzada, con extensión a estructuras vecinas y/o ganglios mediastinales afectos (estadio IIIb), la enfermedad localmente avanzada es bastante heterogénea y el pronóstico puede variar de acuerdo con el número, distribución y tamaño de los ganglios mediastinales. En el manejo de este grupo de pacientes convergen diversas modalidades (quimioterapia y radioterapia combinadas) con la finalidad de incrementar la supervivencia general y el tiempo a la progresión. Un aspecto importante que se encuentra adquiriendo cada vez mayor relevancia es el análisis de la presencia de mutaciones genéticas en el tejido pulmonar afectado por cáncer.13 Esto es especialmente importante para la variedad histológica del adenocarcinoma. Se conoce que los factores asociados a una mayor probabilidad de presentar mutación del receptor factor de crecimiento epidérmico (EGFR) incluyen la variedad histológica de adenocarcinoma, el sexo femenino, una menor edad al diagnóstico y origen asiático aún sin contar con el antecedente de tabaquismo. En la población mexicana esta mutación se encuentra hasta en 31 % de los pacientes con adenocarcinoma y se ha determinado que pacientes con exposición previa al humo de leña presentaron esta mutación hasta en 50 %, resultados que valen la pena contrastar con 15‑20 % en población caucásica y 40 % con población asiática.14,15

Neoplasias epiteliales del timo y otros tumores del mediastino

El mediastino constituye una región importante y de anatomía compleja, en la que ocurren una amplia variedad de enfermedades regionales y sistémicas. La presentación clínica de estos pacientes es bastante inespecífica; los pacientes con masas mediastinales pueden presentarse con una variedad de síntomas o bien cursar asintomáticos. Las masas en el mediastino pueden representar neoplasias derivadas de los tejidos presentes en la región o metástasis de tumores originados en otros. Cuando existen síntomas, casi siempre estos se relacionan con el efecto de masa ejercido por parte del tumor. Así, es frecuente que los pacientes se quejen de dolor torácico inespecífico y mal localizado, tos, disnea, disfagia o síntomas generales tales como fiebre y pérdida de peso.

El diagnóstico de las masas del mediastino requiere de un alto grado de sospecha y correlación clínica; este debe basarse en la obtención de tejido afectado ya sea por resección completa de la lesión o bien, mediante biopsia incisional de la masa. Dentro de estas, las neoplasias epiteliales del timo, como el timoma y los carcinomas tímicos, representan las neoplasias primarias más comunes del mediastino, siendo la timectomía el tratamiento de elección para las mismas.16 El manejo quirúrgico convencional incluye métodos de mínima invasión o el abordaje a través de esternotomía o toracotomía siendo el objetivo primario en el tratamiento esta entidad la resección completa del tumor, incluyendo cualquier estructura no vital implicada.

Derrame pleural maligno

La acumulación de líquido en el espacio pleural compromete la función respiratoria, a medida que esta condición progresa y/o persiste, la pleura forma una corteza gruesa que compromete aún más la dinámica respiratoria al impedir los movimientos de la pared torácica y la expansión pulmonar.17 El manejo quirúrgico del derrame pleural maligno (DPM) debe ser individualizado, requiriendo un equilibrio entre el pronóstico de expansión pulmonar completa y el control de la producción de fluidos.19

Actualmente no existe una técnica ideal para el manejo del DPM, pero la toracocentesis ha demostrado ofrecer ayuda en el diagnóstico y el tratamiento paliativo. En pacientes con buenas condiciones y sin diagnóstico claro, la toracoscopía ofrece la posibilidad de establecer el diagnóstico histológico, evaluar el estado del pulmón y su capacidad de reexpansión así como poder realizar un procedimiento de pleurodesis mediante la insuflación de talco para controlar el problema a largo plazo.18,19 Recientemente se ha propuesto la colocación crónica de catéteres pleurales tunelizados que proporcionan el control del derrame pleural maligno, particularmente en pacientes con cáncer que impide la reexpansión completa del pulmón, siendo una de sus principales desventajas la existencia de un cuerpo extraño externo y el riesgo potencial de infección secundaria.20

Mesotelioma

Es una enfermedad maligna de la pleura, causada principalmente por la exposición al asbesto. Aunque la evidencia sugiere que la enfermedad puede haber tocado techo en los Estados Unidos, se prevé que la incidencia mundial seguirá aumentando en los países que continúan utilizando asbesto como nuestro país. Con frecuencia el manejo del mesotelioma requiere una resección radical, asociada con una mayor morbilidad y mortalidad. Actualmente no existen estudios aleatorizados para ayudar a guiar el abordaje quirúrgico; sin embargo, los avances terapéuticos durante la última década, especialmente en forma de terapia multimodal (cirugía, quimioterapia y radioterapia) han llevado a un mayor conocimiento de la enfermedad proporcionando mejores resultados, aunque la sobrevida es aún pobre (17-30 meses).21

Tumores de esternón y pared torácica

Actualmente la resección radical de los tumores primarios del esternón y la reconstrucción satisfactoria de defectos esternales se puede realizar de manera segura. La reconstrucción después de una esternectomía parcial se realiza con un parche de politetrafluoroetileno y un colgajo musculocutáneo.22 Un refuerzo rígido del esternón se puede lograr con barras de titanio y clips después de una esternectomía total. Nuevos materiales y la adaptación de los nuevos conceptos a los compuestos de larga tradición, han contribuido a ampliar las opciones técnicas para la reconstrucción de la pared torácica.23 La resección de tumores primarios o metastásicos de la pared torácica se realiza mediante técnicas de reconstrucción con tejido autólogo (rotación de colgajos pediculados músculocutáneos) o bien mediante el uso de mallas sintéticas de polipropileno o politetraflouroetileno con o sin la coincidencia de barras o clips de titano para dar mejor estabilidad, llegan a ser costosas en nuestro medio, pero permiten resultados adecuados.

Esófago

Actualmente la cirugía torácica videoasistida representa un abordaje seguro y eficaz para el tratamiento de las enfermedades esofágicas benignas como quistes de duplicación o leiomiomas. Sin embargo, todavía está en debate el abordaje por mínima invasión de enfermedades malignas del esófago. La incidencia global de cáncer de esófago ha aumentado en las últimas décadas, teniendo uno de los potenciales de malignidad más altos,24 la Red Nacional de Manejo Integral de Cáncer (NCCN por sus siglas en inglés), considera que la esofagectomía por mínima invasión puede reducir favorablemente las complicaciones y el tiempo de recuperación después de la cirugía en comparación con el convencional para cáncer de esófago.25  En nuestro país existe aún heterogeneidad sobre el abordaje ideal de este complicado problema cuyo manejo indudablemente debe ser multidisciplinario y restringido a centros de concentración para lograr resultados óptimos y evitar que cirujanos generales, gastrointestinales, oncológicos y torácicos se encuentren realizando casos de manera dispersa y aislada.

Empiema

Se define como la presencia de una infección bacteriana en el espacio pleural, el Streptococcus pneumoniae y el Staphylococcus aureus son los principales agentes etiológico de esta enfermedad. Actualmente el tratamiento consiste en el uso de antibióticos empíricos con cobertura de amplio espectro, agregando alguna técnica que logre el drenaje de la cavidad. No existe consenso respecto de cuál es la mejor alternativa para realizar el drenaje ni el momento más propicio, pero se ha establecido que de un tratamiento rápido y eficiente depende el éxito de la evolución de esta patología. La toracoscopía‑VATS temprana se ha convertido en el abordaje de elección para el empiema, con efectividad que supera a otras técnicas de drenaje en cuanto a reducción de morbimortalidad y días de hospitalización.26,27

Neumotórax primario y secundario

El neumotórax primario que se presenta en adultos jóvenes está modificando su manejo mediante el uso del toracoscopio para resolver el problema. De manera clásica se reservaba el manejo quirúrgico para aquellos pacientes que presentaban dos o más eventos de colapso, sin embargo en la actualidad el riesgo de recurrencia se ha incrementado y la posibilidad de manejo mediante técnicas menos invasivas a través de la revisión del pulmón, la resección de bulas subpleurales con instrumentos de sutura automatizada y la posibilidad de resecar parcialmente la pleura apical a través de un abordaje similar a la colocación de un drenaje pleural, muestra buena aceptación y una recurrencia menor a 2 %.28 Por otro lado, el neumotórax secundario cada vez se maneja más por medio de sistemas de drenaje por punción con catéteres pequeños conectados a válvulas unidireccionales tipo Heimlich que evitan el uso de sistemas más complicados de drenaje pleural siempre y cuando la situación clínica no implique riesgo de no controlar el problema y se corra riesgo de neumotórax a tensión (fuga aérea importante).

Trasplante pulmonar

El manejo de enfermedades pulmonares degenerativas con daño avanzado e irreversible como el enfisema y la fibrosis pulmonar mediante la sustitución con tejido pulmonar sano constituye uno de los mayores avances terapéuticos en la cirugía torácica. El trasplante pulmonar (TP) se ha establecido como una opción en pacientes con enfermedad pulmonar terminal que presentan insuficiencia respiratoria.29 El TP actualmente es controversial debido a que implica uso intensivo de los recursos de atención de salud, alto costo y tiene una sobrevida de 40‑45 % a cinco años. En el último reporte de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT pos sus siglas en inglés) se menciona que anualmente se realizan 3,519 trasplantes de pulmón a nivel mundial.30 Al día de hoy la mortalidad en la lista de espera del TP es de 30 a 40 %, esto se debe principalmente a que solo 15 % de los pulmones de donantes con criterios de muerte cerebral se considera ideales para el trasplante.31 En fechas recientes se han ampliado los criterios de donación pulmonar y centros especializados en TP se han dado a la tarea de crear técnicas que mejoren los órganos marginales a fin de poder ser implantados. Uno de los avances más importantes en cuanto a esta área es la Perfusión Pulmonar Ex Vivo (PPEV) en circuito aislado en normotermia (37oC), que hoy en día constituye el método ideal para evaluar y optimizar la calidad de los pulmones del donante mediante terapia génica, permitiendo obtener resultados satisfactorios.32 Nuestro país está por retomar la implementación de programas institucionales de trasplante pulmonar que han sufrido un retraso en su desarrollo a pesar de que el inicio de esta actividad se dio hace ya 25 años.33 Las razones son multifactoriales, pero sin duda la heterogeneidad de los servicios de salud en nuestro país resulta relevante.

Los procedimientos y las tecnologías

Operaciones convencionales

Sin duda el evento que permitió que la cirugía torácica se desarrollara con amplitud fue la introducción del control de la ventilación mediante un tubo orotraqueal aislado con globo reportado por Tuffier en Francia a fines del siglo XIX. Poder utilizar esta técnica de ventilación en un tórax abierto hizo que desde inicios del siglo XX se desarrollaran las técnicas necesarias para manejar las patologías descritas anteriormente. Esto incluye el manejo de drenajes en la cavidad torácica sin interferir con la presión negativa intrapleural necesaria para lograr el acoplamiento pleuropulmonar que permite la entrada de aire a través de tráquea y bronquios hasta los espacios alveolares para lograr el intercambio gaseoso indispensable para mantener la vida. Las resecciones de tejido pulmonar no se dejaron esperar y tanto la neumonectomía como las resecciones lobares (lobectomías) se desarrollaron hasta llegar al concepto actual de resecciones anatómicas mediante disección de las estructuras arteriales, venosas y bronquiales adecuadas. Graham y Singer describieron la primera neumonectomía anatómica en un paciente con cáncer pulmonar en 1933.2 Incluso en México se establecieron trabajos de investigación para desarrollar la técnica antes de pasar a su aplicación clínica poco tiempo después.34,35,36 La lobectomía y las resecciones segmentarias se desarrollaron entre la cuarta y la quinta década del siglo XX por lo que en realidad la cirugía torácica general como la conocemos en la actualidad está aún por cumplir su primer siglo de existencia. Hoy en día se encuentran descritas una gran cantidad de técnicas quirúrgicas que abordan los problemas torácicos más comunes. (Tabla 1)

Tabla 1.

Procedimientos torácicos comunes realizados por cirujanos torácicos generales y la frecuencia con la que se realizan (modificado de Pearson2 y de Grondin6)

Procedimiento %
Lobectomía abierta 100
Mediastinoscopía 100
Esofagectomía abierta 84
Resección de cáncer unión GE 67
Reparación abierta de hernia paraesofágica gigante (por tórax o abdomen) 67
Cirugía antireflujo laparoscópica 56
Lobectomía VATS 55
Resección tumor del surco superior 55
Simpatectomía torácica 52
Miotomía esofágica mínimamente invasiva 46
Cirugía de tráquea 38
Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica gigante 33
Cirugía para corrección de pectus excavatum 32
Neumonectomía extrapleural por mesotelioma 29
Pleurectomía/decorticación por mesotelioma 25
Ultrasonido endobronquial 22
Resección de primera costilla 23
Esofagectomía mínimamente invasiva 22
Trasplante pulmonar 11

Cirugía Torácica de Mínima Invasión

Desde la aparición del endoscopio en 1853 ha existido el interés por utilizar vías de acceso menos cruentas para llegar a regiones anatómicas y resolver problemas quirúrgicos. La introducción de la colecistectomía laparoscópica a principios de 1990 abrió la mínima invasión en cirugía como realidad y ha sido aplicada en casi todas las subespecialidades quirúrgicas, incluyendo la cirugía torácica. El surgimiento de la toracoscopia moderna, también conocida como cirugía torácica videoasistida (VATS por sus siglas en inglés), se acompañó del desarrollado de herramientas con el fin de realizar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del tórax con mayor certeza. Esta técnica ha brindado al cirujano una ventana al espacio pleural, que le permite realizar los procedimientos bajo una visión directa, aunado con reducción del dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria e incidencia en neuralgia intercostal en el paciente, en comparación con la cirugía abierta.37 Un ejemplo de la aplicación de la toracoscopia lo podemos encontrar en los pacientes con hiperhidrosis, en quienes se realiza una simpatectomía toracoscópica. La selección del paciente y la educación del este y su familia acerca de los riesgos y efectos adversos, incluyendo sudoración compensatoria son cruciales para la consecución de buenos resultados de este procedimiento. La toracoscopia ha evolucionado y actualmente existen abordajes por toracoscopia de incisión única (SITS por sus siglas en inglés) y equipos altamente especializados que permiten ejecutar los procedimientos de una forma menos invasiva y con los mismos resultados de una cirugía abierta (toracotomía) en pacientes seleccionados. Sin embargo, las limitaciones de la instrumentación toracoscópica convencional han dificultado la adopción de muchos procedimientos torácicos mínimamente invasivos complejos. Actualmente la timectomía por VATS en casos seleccionados, ha demostrado los mismos resultados a largo plazo con la adición de menor sangrado intraoperatorio, disminución de la estancia hospitalaria y disminución del dolor. En lo que respecta a la timectomía robótica se tiene poca experiencia publicada, que consiste en pequeñas series de casos con poco seguimiento a largo plazo, actualmente es difícil sacar conclusiones sobre las indicaciones apropiadas y la selección de los pacientes a ser sometidos por robot.38

Cirugía robótica en el tórax

En los últimos años ha habido un aumento en el interés por aplicar el uso del robot a la cirugía torácica. La tecnología robótica ha abordado algunas de las limitaciones de la cirugía toracoscópica tradicional, mediante la mejora de la visualización del campo quirúrgico, el uso de visión tridimensional estereoscópica que proporciona detalles anatómicos precisos, incremento en la maniobrabilidad y rango de movimiento mediante instrumentos con mayor grado de acción que permiten una disección más precisa en espacios pequeños. A pesar de estos ajustes, la cirugía robótica no ha ganado amplia aceptación en la comunidad de cirujanos torácicos, debido a su complejidad y costo. Actualmente centros con entrenamiento en este tipo de tecnología la están utilizando de forma rutinaria para procedimientos del mediastino, esófago y pulmón. De estos, el esófago posee atributos que son interesantes para los cirujanos torácicos entrenados en sistemas robóticos y se describe mayor facilidad para realizar una linfadenectomía torácica completa a través del robot que a través VATS.38 Aunque las indicaciones para esta nueva tecnología aún se encuentran en análisis, la cirugía torácica asistida por robot ha demostrado ser segura, se puede realizar con rapidez y con bajas tasas de conversión. En la serie de casos más grande al respecto donde se incluyeron 520 pacientes, hubo una tasa de conversión de 12 % en los primeros 100 casos, que disminuyó a 3.3 % en los últimos 120 casos. La morbilidad y mortalidad perioperatoria es similar a la VATS y mejor en comparación con la toracotomía.39 El uso de esta tecnología sin duda es un área excitante para el cirujano joven.

Corolario

La cirugía torácica general es una especialidad que presenta un futuro excitante en tanto que su campo de acción interviene con patologías que son causa de preocupación de salud pública en la actualidad, por lo que su presencia en la sociedad resulta una necesidad insoslayable dentro del sistema de atención hospitalaria de nuestro país. Además, utiliza metodologías y tecnologías que se encuentran dentro de la vanguardia de la aplicación del conocimiento científico. Su utilidad real para la sociedad deberá ser producto de su análisis acucioso mediante la metodología científica a través de estudios clínicos controlados que produzcan la evidencia que justificque su aplicación universal como parte del aramentario médico-quirúrgico por el beneficio que producen, la limitación del daño que puedan generar y la distribución justa de su acceso a toda la sociedad.

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