Cirugía Robótica (Análisis Crítico)

Adolfo Cuendis Velázquez

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, División de Cirugía General y Endoscópica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: drcuendis@gmail.com

 

Desde hace más de 30 años la cirugía de mínima invasión se ha convertido en el abordaje de elección en prácticamente todas las patologías del tracto gastrointestinal, gracias a sus  innegables beneficios en la recuperación y evolución de los pacientes, que incluso pueden alcanzar el  control y la resolución de la enfermedad tratada. En las últimas décadas, incluso aquellas patologías malignas —con excepción de algunos territorios que aún permanecen en controversia— han sido beneficiadas por la extensión de estos abordajes. La limitante principal para que estos lleguen a la mayor parte de los pacientes depende de algunas variables, como, por ejemplo, el acceso restringido tanto a los recursos tecnológicos y materiales a causa de sus elevados costos, como a los recursos humanos que están entrenados en la resolución de patologías complejas por mínima invasión, destinándose  los casos más complejos a centros de referencia con alta especialización en dichos procedimientos. Sin embargo, aquella tecnología que en su momento estaba reservada para unos cuantos centros que trataban patologías comunes —pues en sus inicios la laparoscopía no solo enfrento la resistencia digna de cualquier nueva tecnología, sino también el excesivo costo que conllevaba—, con el creciente interés de médicos y pacientes, el boom de la mínima invasión llegó a muchos rincones del país con el acceso a estos procedimientos, el entrenamiento de más cirujanos y la disminución del precio de los insumos, generada por el aumento tanto de oferta como de demanda.

Si bien la cirugía robótica nace con la cirugía teledirigida del doctor Marescuax, una colecistectomía, el auge del robot se limitó a aquellas cirugías de alta precisión en espacios reducidos, por lo que  la cirugía robótica por excelencia fue por muchos años la prostatectomía radical, no sólo por la habilidad del cirujano para reconstruir, sino también para preservar funciones vitales genitourinarias, gracias a la precisión de la disección.

No se puede dejar de mencionar que el costo asociado a la cirugía robótica es una total limitante, pero, por otra parte, ¿la tecnología misma en su inicio no lo fue? Los beneficios de potenciar las habilidades del cirujano resultan obvias: mejor visión, mejoría del ángulo de ataque, reducción del cansancio en el equipo médico. Todos son beneficios para la atención de los pacientes, sin embargo medirlos para ofrecerlos como las ventajas  de la tecnología per se en favor de un enfermo es una labor muy compleja, por no decir imposible. Por otro lado, al menos por ahora, al ser una tecnología al alcance de los grandes centros hospitalarios —una punta de lanza de la atención quirúrgica en todos los países al servicio de expertos en mínima invasión— es el sesgo más grande para evaluar los resultados de la cirugía robótica, ya que es cierto que el robot difícilmente vendrá a resolver la vida de un cirujano ya experto en mínima invasión que ha superado una curva con coste-paciente, donde sus resultados serán tan buenos y sin predominio de  una u otra tecnología. Pero ¿qué pasa si al cirujano de forma subjetiva se le pregunta qué piensa sobre este tema, dejando de lado el costo del equipo? Aseguramos que la gran mayoría preferirá la cirugía robótica.

Sin embargo, hoy por hoy la cirugía robótica deberá demostrar su papel con un costo/beneficio suficiente para mantenerse vigente. Seguramente la popularización de los procedimientos y la oferta en diferentes plataformas harán que el mercado sea más competitivo y entonces habrá que reevaluar el tema.

La cirugía general, especialmente la del  tubo digestivo, ha tenido un gran número  de procedimientos reportados; hasta el momento, todo aquel procedimiento que en algún momento fue reportado por mínima invasión ha conocido su versión robótica y se encuentra en búsqueda del nicho en el que se justifique a plenitud el uso de la tecnología; seguramente, la gran beneficiada será, como se ha comentado, la cirugía fina de espacios reducidos.

La  cirugía robótica no sólo beneficia  a los enfermos, sino también al gremio quirúrgico, que puede verse ampliamente favorecido con su implementación, dejando de lado el aprendizaje con pacientes, que conlleva un alto costo y que será superado, en todo caso, con ejercicios de simulación virtuales, con modelos anatómicos que permitirán al cirujano en formación superar la curva de aprendizaje mucho más rápida y fácilmente, y haciendo la práctica quirúrgica mucho más segura.

Los costos del procedimiento quirúrgico per se son mayores en cirugías de mínima invasión contra los abiertos, y el robótico es más costoso que el laparoscópico, sin embargo, cuando se suma a esta ecuación el costo de las complicaciones asociadas a las grandes incisiones, así como el tiempo para integración laboral, la cirugía abierta supera incluso los costos de la cirugía robótica.

Numerosas publicaciones alrededor del mundo han aparecido intentando demostrar las amplias ventajas que el sistema robótico debiera traducir en mejores resultados en los pacientes. Una revisión sistemática reciente sobre la pancreatoduodenectomía mostró claras ventajas relacionadas del uso de los abordajes robóticos respecto de los laparoscópicos y los abiertos: la mejora de la morbilidad postoperatoria, de la cosecha ganglionar, el retardo de vaciamiento gástrico y la estancia hospitalaria. En relación con las pancreatectomías distales, parece haber una clara ventaja en la cirugía robótica, que requiere de una  estancia hospitalaria menor y, por tanto, también conlleva un costo ligeramente menor comparado con el de la cirugía laparoscópica1. En cuanto a las gastrectomías por cáncer, también tiene una ventaja respecto al sangrado y a la estancia hospitalaria, lo que resulta en una opción factible para el tratamiento de los pacientes3.

Un territorio ampliamente explorado en la cirugía general consiste en la cirugía de hernia de pared abdominal con liberación de componentes, en donde el sistema robótico ha ofrecido mejorías con respecto al sangrado, la estancia hospitalaria y las readmisiones. Los resultados a largo plazo parecen ser una alternativa para la cirugía abierta con amplios beneficios4.

Mientras, en muchos otros terrenos de la cirugía general, como la cirugía esofágica, de recto y la hepatopancreatbiliar, aún se encuentra en ascenso el número de casos operados con el sistema robótico, y seremos testigos de su posicionamiento a largo plazo de acuerdo con los resultados obtenidos. En una serie publicada por autores especializados en cirugía de reconstrucción de vías biliares tras sección iatrógena durante una colecistectomía, se han mostrado  estadísticas significativas a favor de la cirugía robótica por la disminución del sangrado, el inicio temprano de la vía oral y la estancia hospitalaria, además de su función en relación con las fugas tempranas de anastomosis y estenosis, al menos a mediano plazo, que la posicionan como una opción con claras ventajas sobre un procedimiento laparoscópico y, probablemente, sobre el abierto. Los datos que confirmen estas aseveraciones, no obstante, aún están por surgir de acuerdo con el incremento de la experiencia y el seguimiento de los pacientes operados.

Referencias

  1. Ricci C. Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: What is the Best “Choice”? A Systematic Review and Network Meta-analysis of Non-randomized Comparative Studies. World J Surg.2017; 10.1007/s00268-017-4180-7.
  2. Ielpo B et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: A comparative study of clinical outcomes and costs analysis. Int J Surg.2017;S1743-9191(17)31412-7.
  3. Parisi A et al. Minimally invasive surgery for gastric cancer: A comparison between robotic, laparoscopic and open surgery. World J Gastroenterol.2017;7;23(13):2376-2384.
  4. Martin-Del-Campo LA. Comparative analysis of perioperative outcomes of robotic versus open transversus abdominis release. Surg Endosc.2017;doi: 10.1007/s00464-017-5752-1.
  5. Cuendis et al. Robotic assisted roux-en-y hepaticojejunostomy after bile duct injury. [In press].

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