Cirugía Pediátrica

Eduardo Bracho Blanchet

Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía General. Ciudad de México, México.

Correspondencia: brachoblanchet@gmail.com

Teléfono: 5228 9917 Ext 9031 / 2208

Cristian Zalles Vidal

Hospital Infantil de México Federico Gómez, Cirugía General. Ciudad de México, México

Correspondencia: crzalles@gmail.com

 

Historia de la cirugía pediátrica en México

El 30 de abril de 1943, el Hospital Infantil de México fue inaugurado con el nombre Hospital del Niño y desde el inicio de sus funciones asistenciales, de enseñanza e investigación, el área de cirugía ha sido parte preponderante del quehacer del mismo debido al empuje de su primer jefe, el Dr. Jesús Lozoya Solís, en ese entonces residente. Desde la inauguración, el Dr. Felipe Cacho de la Fuente, nombrado ayudante de cirugía, ayudó al Dr. Lozoya en sus labores. Los servicios de cirugía siempre han tenido como base la idea de que sus cirujanos se inicien con un amplio conocimiento pediátrico, con el objetivo de estar familiarizados con la anatomía, la fisiología y la patología del niño y con estos fundamentos resolver, en mejores condiciones, sus problemas quirúrgicos.

Aunque en muchas escuelas de cirugía pediátrica se solicita como requisito tener 1 o 2 años de pediatría, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez continúa la tradición de solicitar como prerequisito tener completa la especialidad de pediatría médica para poder ingresar a cirugía pediátrica.

Antes de 1943, en nuestro país no existía la cirugía pediátrica como una especialidad organizada y las urgencias quirúrgicas eran resueltas por los cirujanos generalesy en la mayoría de los casos, el pediatra era quien hacía el diagnóstico y manejaba al niño en el pre y postoperatorio, solamente eran intervenidos casos aislados de cirugía sin mayor dificultad técnica como apendicitis, hipertrofia de píloro, invaginación intestinal, etc. Sin duda, el padre de la cirugía pedríatrica mexicana es elDr. Lozoya, médico militar especializado en cirugía infantil en el Hospital de Niños de Boston, quien participó con el Dr. Federico Gómez en la planeación del nuevo hospital. Además, su artículo “Dos casos de invaginación por divertículo de Meckel, curados con resección intestinal” es el primer artículo nacional sobre cirugía pediátrica escrito por un cirujano dedicado exclusivamente a la cirugía de niños.En 1945-1947 estudia la primera generación de cirujanos pediatras formados en la institución.

En 1946, regresa el Dr. Cacho de la Fuente de una rotación en Boston y se contrata al Dr. Carlos Sariñana Natera, quien había estudiado cirugía infantil en los Estados Unidos, y ambos se unieron al equipo de Lozoya.

En 1952 Lozoya Solís renuncia y se une al Hospital Central Militar de México, donde fue jefe del Departamento Médico-quirúrgico y social, y fundó el departamento de pediatría. Posteriormente, en 1966, se estableció formalmente la residencia en pediatría médico-quirúrgica en dicho nosocomio.

La escuela mexicana de cirugía pediátrica forjó su personalidad particular a partir de que varios cirujanos efectuaron viajes a distintos centros quirúrgicos de los Estados Unidos y de Inglaterra. Los trabajos de subespecialistas iniciaron a partir de las becas otorgadas al Dr. Sariñana (cirugía de tumores) y el Dr. Óscar Navarro Franco (cirugía cardiovascular), cuya beca consistió en observar, durante 6 meses, la especialidad de Cirugía Pediátrica en diversos centros de la Unión Norteamericana; y la beca del Dr. León Díaz, quien asistió a un curso de Broncoesofagología. En1954, bajo la jefatura del Dr. Francisco Beltrán Brown, se aumentó la residencia quirúrgica un año más, con un total de 3 años. Además, se propició la pasantía por diversas subespecialidades quirúrgicas, lo que permitió al cirujano pediatra adiestrarse en las contingencias vasculares, urológicas, endoscópicas, plásticas, etc., proveyéndolos de recursos que completen su adiestramiento integral. Hoy en día, la especialidad en cirugía pediátrica consta de 4 años de formación y tiene diversas áreas en las que el cirujano titulado puede continuar su capacitación posterior. Existen cursos universitarios de alta especialidad en Cirugía Colorrectal, Cirugía Neonatal, Cirugía de Tórax y Endoscopía, Cirugía oncológica, Cirugía de mínima invasión, y Cirugía de trasplantes.

Los cirujanos pediatras del Hospital Infantil de México fueron iniciadores tanto de las diversas escuelas de cirugía pediátrica en el país así como de una gran parte de Latinoamérica.

Para 1959, especialistas en pediatría y cirugía del mismo hospital ya habían ingresado en los servicios de subespecialidades quirúrgicas. Se publicó que existían en el país alrededor de 40 cirujanos pediatras, de los cuales 14 habían recibido el programa académico del Hospital Infantil de México y trabajaban en diferentes centros del país y en Guatemala, Nicaragua, Venezuela y Brasil.

La cirugía pediátrica en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) inició en 1955 en el Hospital de la Raza, y el Dr. Óscar García Pérez, egresado del Infantil de México, ayudado por el Dr. Andrés Straffon O, organizó desde el servicio de cirugía hasta la especialidad. Por otro lado, en 1963, se inauguró el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS y se fundó otra escuela de cirugía pediátrica mexicana mediante la atinada labor del Dr. Arturo Silva Cuevas, egresado del Hospital Infantil de México, acompañado por los doctores Rodolfo Franco Vázquez, Luis Pedroza Martínez y Jesús de Rubens Villalvazo.

Los pioneros en la formación posterior de la cirugía pediátrica en los servicios médicos del Departamento del Distrito Federal (DDF) fueron el Dr. Eduardo López del Paso, el Dr. Jorge Alamillo Landín, el Dr. Ricardo Zelaya, el Dr. Eduardo Villalpando, el Dr. José Camarena Bolaños, el Dr. César Salazar Juárez y el mismo Dr Cacho de la Fuente, todos formados en el Infantil de México. El primer curso oficial de cirugía pediátrica se estableció en 1971 en el Hospital Pediátrico Moctezuma

La escuela de cirugía pediátrica del Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) fue fundada en 1961 por el Dr. Eduardo Avendaño Gutiérrez, egresado del Hospital de la Raza, junto con los doctores Gilberto Guiza Lambarri y Guillermo Trigos Morales, egresados del Infantil de México. A partir de 1966 se nombró al Dr. Felipe Cacho de la Fuente como jefe del servicio de cirugía pediátrica.

En el Instituto Nacional de Pediatría, antes llamado Hospital del Niño IMAN, iniciaron las labores de cirugía pediátrica en 1971 tres cirujanos pediatras: el Dr. Bibiano Alba, quien fungió como primer jefe de la división de cirugía, el Dr. Víctor Caloca Moreno y el Dr. Alfonso Olguín Gálvez, los tres se formaron en el Hospital Infantil de México, y después realizaron estudios de posgrado en el extranjero, y ese mismo año; el curso de especialización se formalizó. A partir de 1972 tomó el puesto de jefe de la unidad de cirugía el Dr. Alberto Peña Rodríguez, médico militar quien estudió cirugía pediátrica en el Hospital de Niños de Boston en Estados Unidos.

 

Organización del capítulo

Existen muchas diferencias entre la cirugía pediátrica y la cirugía general. Como la pediatría abarca desde la etapa fetal hasta los 18 años, existen enormes diferencias desde los puntos de vista de anatomía, fisiología y patología. Es importante recalcar que el cirujano pediatra es un especialista en embriología, ya que muchas de las enfermedades a las que se enfrenta son consecuencia de alteraciones o deformidades que se presentan en la etapa embrionaria o fetal. Asimismo, dado que el niño es un ser en constante crecimiento y desarrollo, es indispensable conocer los requerimientos nutricios y los aspectos psicosociales que rodean a nuestros pacientes, para entender y tratar muchas de las enfermedades a las que se enfrentan.

Aunque algunas de las enfermedades en edad pediátrica son comunes a las que se presentan en la vida adulta, en este capítulo nos enfocaremos en tratar temas que son exclusivas del cirujano pediatra, ya sea por presentarse en las primeras etapas de la vida, o porque debido a su origen caen dentro del ámbito que él maneja. Comenzaremos tratando algunas malformaciones congénitas.

Defectos de la pared abdominal

Dentro de este grupo de patología, propia de la cirugía pediátrica, los dos exponentes más importantes son la gastrosquisis y el onfalocele. Estos dos padecimientos solo comparten el sitio de su expresión, la pared abdominal, pero tienen características muy diferentes y por lo tanto los trataremos de forma separada. Pero primero, como en toda malformación, es muy importante entender la embriología del sitio.

Embriología de la pared abdominal

A las 3 semanas de gestación, el disco plano del embrión desarrolla 4 pliegues que posteriormente se cierran para formar las cavidades corporales. Los dos pliegues laterales forman los canales pleuro-peritoneales que se unirán en la línea media. El tercer pliegue cefálico se desarrolla hacia abajo llevando al corazón y dividiendo hacia atrás las cavidades pleural y peritoneal. Por último, el cuarto pliegue caudal lleva hacia arriba a la vejiga incipiente. Durante este lapso, el tubo intestinal se ha formado a lo largo del embrión con una comunicación a nivel del ombligo hacia el saco vitelino, que después involuciona dejando algunas veces un remanente del conducto vitelino hacia el ileon terminal. Aproximadamente a las 5 semanas, el tubo intestinal se elonga y se desarrolla en el celoma umbilical, una cavidad dentro del futuro cordón umbilical, en la cara anterior del embrión. A las 10 semanas, el intestino regresa del espacio en el cordón umbilical a la cavidad peritoneal e inicia su proceso de rotación y fijación.

Embriología y anatomía de los defectos de pared abdominal

El onfalocele es un problema en el cierre de los pliegues corporales. La mayoría son en los pliegues laterales y se encuentran siempre en el ombligo. Los músculos rectos se insertan bastante separados en los márgenes costales, por lo que es difícil aproximarlos por completo en una reparación. Se desconoce la causa original, pero se lleva a cabo en la embriogénesis y por ello se asocia a muchas otras malformaciones congénitas.

El defecto en el pliegue cefálico origina ectopia cordis o la pentalogía de Cantrell, mientras que el defecto del pliegue caudal origina extrofia de vejiga y de cloaca.

La embriología en gastrosquisis es incierta; puede deberse a una falla en el desarrollo del celoma umbilical, por lo que el intestino en su fase de elongación no tiene espacio y rompe la pared abdominal, justo a la derecha del ombligo, esto es así probablemente porque, aproximadamente a las 4 semanas de gestación, esta zona no tiene el soporte necesario para la reabsorción de la vena umbilical derecha. Por tanto, en la gastrosquisis no hay una membrana que cubra el intestino y este al ponerse en contacto con el medio ambiente se engrosa y adquiere una película de fibrina densa.1

La hernia del cordón umbilical se origina por la simple falla del intestino medio en regresar a la cavidad peritoneal aproximadamente entre las 10 y 12 semanas de gestación, por lo tanto, el defecto solo contiene asas de intestino medio y siempre está cubierto por una membrana. Estas fallas son mucho menores que el onfalocele y tienen un mejor pronóstico.

Gastrosquisis

La gastrosquisis es el defecto de la pared abdominal más frecuente, ha presentado un aumento en su incidencia en las últimas décadas en todo el mundo.2 Los reportes más confiables en México describen una incidencia de 1:2,229 en recién nacidos vivos.

El aumento en la incidencia, posiblemente, se debe a factores ambientales, uno de los más importantes es el aumento en la frecuencia de madres adolecentes o menores de 20 años de edad. También se han identificado algunas alteraciones genéticas, pero estas contribuyen poco a la etiología general.3,4

Algunos otros factores de riesgo que se han detectado son el tabaquismo durante el embarazo, consumo de medicamentos vasoconstrictores como fenilefrina, pseudoefedrina y algunas drogas como la cocaína.5 Se cree que estas sustancias producen un efecto vasoconstrictor en las arterias de la pared abdominal, lo cual lleva a que no se produzca el cierre programado de la pared. Es interesante que la malformación más frecuentemente asociada es la atresia de intestino, la que también se cree que tiene un origen vascular (obstrucción en alguna rama de la arteria mesentérica).6

Presentación clínica

Los pacientes con gastrosquisis generalmente son pacientes de bajo peso para su edad gestacional, el defecto que presentan en el abdomen en más del 90 % de los casos es aislado, y las malformaciones que mayormente se asocian son la atresia intestinal y la criptorquidia, pero también se han descrito alteraciones en múltiples órganos y sistemas.7

El defecto de la pared abdominal tiene características especiales que nos permiten diferenciarlo del onfalocele. La principal es que los pacientes presentan un orificio en la pared abdominal, a través del cual salen asas de intestino, exponiéndolas al medio ambiente. Típicamente se encuentran expuestos el intestino delgado, el grueso y en ocasiones el estómago. Solo en casos esporádicos se observan al hígado, los ovarios, los testículos, o, inclusive, la salida de la vesícula biliar. El orificio mide aproximadamente 4 cm y se encuentra a la derecha del cordón umbilical. Pueden encontrarse otros defectos más pequeños, como la gastrosquisis cerrada, que consiste en que el orificio esté cerrado por completo y que las asas de intestino estén en el exterior del abdomen con un mesenterio que parecería nacer de una pared abdominal sana, este defecto es raro y está asociado con la atresia intestinal e intestino corto. Es importante observar el sitio de inserción del cordón umbilical, en la gastrosquisis siempre se halla al cordón umbilical implantado a la izquierda del defecto abdominal (muy rara vez a la derecha). Estas características permiten diferenciar una gastrosquisis de un onfalocele roto; en este último, el cordón y sus elementos vasculares nacen del saco que cubre las asas, no de la pared abdominal. Las asas de intestino se exponen al liquido amniótico durante la gestación y al nacer se exponen al medio ambiente provocando que las asas se inflamen, aumenten de tamaño, se adhieran unas con otras y se cubran de una capa de fibrina inflamada llamada peeling. La Canadian Pediatric Surgery Network (CAPSNet) tiene un sistema de clasificación para determinar el grado de lesión intestinal que presentan las asas de intestino y se asocia al mayor grado de lesión con el peor pronóstico.8 (Figura 1)

Manejo

Idealmente, el manejo de la gastrosquisis debe ir de la mano de un buen diagnóstico prenatal, esto para brindar una adecuada consulta prenatal e informar a los padres del diagnóstico, pronóstico y manejo esperado. El diagnóstico prenatal se efectúa mediante ultrasonido, cuando se detectan a las asas de intestino fuera o libres en la cavidad abdominal (lo que es anormal después de la semana 12) y estas no están rodeadas de una bolsa, porque si lo estuvieran sugeriría la presencia de onfalocele. Mediante la observación de asas de intestino intraabdominales dilatadas más de un centímetro, se puede sospechar de la presencia de atresia intestinal.9,10

Hasta el momento no existe ningún tratamiento prenatal para la gastrosquisis, en parte porque el pronóstico de un paciente con manejo adecuado y oportuno es bueno en más del 95 % de los casos.

El diagnóstico prenatal permitirá que se pueda organizar un nacimiento adecuado. El paciente con gastrosquisis puede nacer por vía vaginal o cesárea, ya que no se ha detectado ningún beneficio en el pronóstico del producto mediante cesárea. Sin embargo, es importante que se disponga de un equipo que pueda atender a la madre y al paciente desde el momento del nacimiento y no se retrase la protección de las asas.11

Existen algunos reportes en los que se investigó si el parto pretérmino tardío podría disminuir la inflamación en las asas de intestino y así mejorar el pronóstico de estos pacientes, pero en diversos estudios se ha comprobado que la mortalidad de los pacientes prematuros es mayor que los pacientes de término.12-14

Como se mencionó previamente, el manejo de estos pacientes debe ser de inmediato. La reanimación inicial es la misma que en cualquier neonato, pero inmediatamente después, es imperativo proteger las asas de intestino expuestas ya que el contacto con el aire y los campos las empiezan a inflamar y edematizar.

El proceso consiste en realizar una exploración rápida del intestino para detectar posibles zonas de atresia o necrosis, revisar el orificio para corroborar el diagnóstico y vigilar que no haya compresión del pedículo vascular que sale del abdomen.15 Lo ideal, después de la exploración, es intentar reducir las asas de intestino para introducirlas al abdomen, si se logra realizar esto, se puede cerrar el abdomen, ya sea empleando un cierre quirúrgico por planos con sutura o un cierre sin sutura, que es juntar los bordes del orificio mediante cinta adhesiva y cubrirlo por dos semanas. Si no se logran introducir las asas de intestino al abdomen, se deben proteger las asas con un material plástico, es preferible colocar un silo prearmado, que es una bolsa de plástico con un sistema que fija la bolsa al interior del abdomen y permite proteger las asas de intestino, desinflamarlas y ayudar a regresarlas al abdomen lo más pronto posible.16 En México, no disponemos del silo clásico que cuenta con un anillo de resorte, pero sí disponemos de los Separadores Alexis,® que funcionan adecuadamente, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez se utilizan estos desde hace 3 años y ya no se realiza el cierre quirúrgico como tratamiento inicial, con lo que se ha logrado disminuir en gran medida la morbimortalidad, además de que los pacientes ya no requieren estar en el quirófano porque todo el procedimiento de manejo con silos prearmados y cierre sin sutura se realizan sin anestesia general ni ventilación mecánica. (Figura 2)

Una vez cerrado el defecto abdominal, se requerirán, aproximadamente, dos semanas para lograr que el intestino permita la alimentación, la cual siempre se realiza de forma progresiva y con ayuda de un procinético17 Previo a la alimentación enteral, se utiliza nutrición parenteral total (NPT) para lograr un incremento ponderal adecuado, los pacientes con gastrosquisis generalmente se describen como de peso bajo para la edad gestacional.

 

Pronóstico

El pronóstico de un paciente con gastrosquisis sin malformaciones severas asociadas es muy bueno, con una supervivencia mayor al 95 %, y las principales complicaciones son infecciosas, en especial las infecciones asociadas a la ventilación mecánica y al uso de líneas intravenosas, alteraciones en la motilidad intestinal, colestasis y oclusión intestinal.18,19

Onfalocele

El onfalocele es el segundo defecto congénito más frecuente de la pared abdominal y se caracteriza por tener un orificio en el sitio de inserción del cordón umbilical. Por el orificio salen el intestino, el hígado, el bazo y, en ocasiones, las gónadas. Todos los órganos están cubiertos por un saco de tres capas (que es una continuación del cordón umbilical) y aísla los órganos del líquido amniótico. Las capas del saco son el peritoneo, la gelatina de Wharton y el amnios. Cuando hay una ruptura se denomina como onfalocele roto.

La prevalencia del onfalocele es de 1:3000-4000 en recién nacidos vivos,20 hay estudios en los que se ha determinado que la frecuencia entre las 11 y 14 semanas de gestación es de 1 en 381, pero muchos de estos embarazos terminarán en abortos espontáneos por las malformaciones asociadas que presentan los fetos.21 Debido a las alteraciones cromosómicas y a las múltiples malformaciones asociadas, se piensa que esta patología tiene un trasfondo genético. (Figura 3)

Los pacientes con onfalocele tienen asociadas otras malformaciones en el 67 % a 88 % de los casos, estas pueden incluir alteraciones cromosómicas como trisomías 13, 18 o 21, malformaciones cardiacas o hipertensión pulmonar, entre otras. Existen síndromes que se observan en un 12 % de los casos, como son la pentalogía de Cantrell, Síndrome de Beckwith-Wiedemann y extrofia de cloaca.

Presentación clínica

El diagnóstico se debería realizar prenatalmente, pero puede ser que nazca el paciente sin diagnóstico y descubrir en ese momento la malformación. Prenatalmente, la sospecha inicial se efectúa mediante el ultrasonido normal de control al final del primer trimestre o posterior al mismo, y con base en la alfa-fetoproteina sérica materna elevada. El diagnóstico debe ser corroborado con resonancia magnética fetal para detectar malformaciones asociadas en otros órganos y mediante un cariotipo por amniocentesis para descartar cromosomopatías. A pesar de realizar un estudio completo prenatal, hasta en el 30 % de los casos se pueden descubrir malformaciones no detectadas previamente.22

Manejo

El manejo inicia desde el momento del diagnóstico, es importante explicar la patología y el pronóstico a los padres y planear el nacimiento de los pacientes. No existe un consenso para la vía de nacimiento; en algunos centros, si el paciente tiene hígado fuera de la cavidad abdominal prefieren la cesárea para evitar lesionarlo, pero hay ocasiones en donde es viable un parto sin aumentar las complicaciones. A diferencia de los pacientes con gastrosquisis, el intestino tiene una cobertura natural, por lo que no existe una urgencia por proteger el intestino, pero sí se debe proteger el saco para que no se rompa.

Después de la reanimación normal del recién nacido, si el paciente está estable se deben detectar otras malformaciones asociadas. Es importante recordar que estos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de descompensación ventilatoria y hemodinámica, por lo que es mandatorio realizar una valoración clínica exhaustiva, un ultrasonido abdominal, un ecocardiograma y la determinación de glucosa para descartar hipoglucemia. El manejo de las asas intestinales u órganos fuera de la cavidad abdominal dependerá, en gran parte, de la estabilidad del paciente, de la posibilidad de producir elevación importante de la presión intraabdominal y del tamaño del defecto. Si este es pequeño y se pueden regresar todos los órganos al abdomen, se puede realizar un cierre quirúrgico en donde se reseca el saco y se cierra la pared por planos. (Figura 4)

Pero si el defecto es grande y un cierre primario no es posible, existen múltiples opciones de manejo, como realizar un cierre usando mallas, separación de componentes, forzar los órganos al abdomen mediante silos u otros métodos más conservadores. El método que los autores del capítulo emplean consiste en cubrir el saco del onfalocele con crema de sulfadiazina de plata y vendaje compresivo, con la finalidad de favorecer la epitelización del saco y el retorno gradual de los órganos a la cavidad abdominal.23 Durante este proceso que puede durar varias semanas, el paciente se alimenta por vía enteral, se mantiene sin intubación traqueal y sin dolor. Una vez que la madre del paciente aprendió a realizar las curaciones y después de verificar que el proceso de epitelización está iniciado, se puede dar de alta para dar seguimiento con consulta externa. Cuando el saco se encuentra epitelizado por completo y todos los órganos están dentro del abdomen, se continúa con una cirugía para cerrar la hernia ventral, asegurándonos de contar con la malla necesaria para reparar la pared sin tensión. Esta es una cirugía electiva, en un paciente lactante, en donde no esperamos que el paciente requiera ventilación mecánica después del proceso.24,25 Finalmente, para mejorar el aspecto estético, existen técnicas para construcción de una cicatriz umbilical.26

Pronóstico

En general, el pronóstico de los pacientes con onfalocele es peor que el de los pacientes con gastrosquisis debido a las malformaciones que coexisten. Un paciente con un onfalocele simple (sin malformaciones asociadas) tiene una supervivencia mayor al 95 %.

Referencias

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