Cirugía de Páncreas

Aldo Abraham Gutiérrez-Reynoso

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.

Correspondencia: banchisgutierrez@hotmail.com

Miguel Ángel Mercado

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Cirugía. Ciudad de México, México.

Teléfono: 5573 9321 / 5487 0900 Ext. 2130, 2131, 2132

Correspondencia: mercadiazma@yahoo.com

Ismael Domínguez-Rosado

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.

Correspondencia: Ismaeldominguez83@gmail.com

 

Introducción a la cirugía pancreática

Antecedentes

A pesar de la abolición papal de disección de cuerpos humanos en 1300, esta práctica era común en Italia. Johann Georg Wirsung en 1642 realizó la primera descripción anatómica del páncreas, donde descubrió el ducto pancreático, pero desconocía su función.

La función del páncreas comenzó a conocerse con Claude Bernard en el siglo XIX. Con el estudio de secreciones pancreáticas demostró su efecto en la emulsificación de grasas, degradación de almidón y digestión proteica. En 1869, Langerhans describió la histología de los islotes del páncreas, pero hasta 1922 con Banting y Best se entendió la función su en la secreción de insulina y el metabolismo de la glucosa.

Pancreatitis aguda

En 1870 se dio la primera descripción de pancreatitis aguda por Edward Klebs. En 1889, Reginald Fitz identificó la hemorragia y la necrosis como complicaciones de la pancreatitis. Grey y Turner identificaron equimosis en los flancos y Cullen notó equimosis en la zona periumbilical, como datos de hemorragia retroperitoneal.

Claude Bernard atribuía la fisiopatología de la pancreatitis a un reflujo de bilis. En 1901, E.L. Opie identificó la obstrucción del ámpula de Vater por un lito biliar como causa de pancreatitis. En 1948, Lium y Maddock desarrollaron un modelo de pancreatitis, ligando el conducto hepático.

A pesar de lo previo en pocos casos se identificaban litos en el ámpula. Acosta y Ledesma descubrieron que 90 % de los pacientes excretaban litos en heces a la semana de inicio del cuadro.

John H.C. Ranson, estableció los 11 criterios de severidad, que permiten predecir el pronóstico y comparar los resultados con otros hospitales y nuevas terapias. Esto permitió el desarrollo de medidas de reanimación con líquidos, manejo antibiótico, lavado peritoneal y manejo en terapia intensiva; logrando disminución de complicaciones y mejor pronóstico.

Pancreatitis crónica

La cirugía de la pancreatitis crónica comenzó en la década de los sesenta, cuando Doubilet y Mulholl describieron la esfinterotomía transduodenal, con la sospecha de que la estenosis del esfínter de Oddi tenía un rol importante en la patología; sin embargo, la alta falla al manejo llevó al abandono de la técnica. En 1965, P. Mallet-Guy recomendó la ganglionectomía (precursor del bloqueo del plexo celiaco). Charles Puestow postuló la pancreaticoyeyunostomía longitudinal, como técnica razonable, aun en nuestros. La técnica resectiva con preservación duodenal y la pancreaticoduodenectomía tienen un mayor riesgo de provocar diabetes a largo plazo que las técnicas de drenaje, sin embargo, dan buen resultado para el control del dolor.

Pancreaticoduodenectomía

Allen Oldfather Whipple es reconocido por sus contribuciones a la cirugía de hígado, incluyendo la pancreaticoduodenectomía. En 1935 reportó una técnica en dos etapas para la resección de la cabeza del páncreas por carcinomas en el ámpula de Vater, comenzando con una derivación gástrica y biliar, seguida de resección y anastomosis pancreática de 2 a 3 semanas después, con el fin de disminuir fugas anastomóticas, hemorragias y otras complicaciones. En 1940, Whipple modificó su técnica para hacerla en un solo tiempo y en 1978, Traverso y Longmire publicaron la resección de Whipple con preservación de píloro.

Tumor de células de los islotes pancreáticos

En 1902 A.G. Nichols acuñó el término adenoma de los islotes de páncreas y en 1929, Roscoe Graham realizó la primera resección exitosa de un tumor del islote, un insulinoma. En 1938, Whipple describió el cuadro clínico de los insulinomas, describiendo los cuadros en periodos de ayuno, con niveles de glucosa sérica por debajo de 50 mg y regresando a un estado normal con administración de azúcar. En 1955, Robert Zollinger y Edwin Ellison describieron la asociación de úlcera péptica con adenoma de los islotes del páncreas y en 1965, se desarrolló un radioinmunoensayo para gastrina. En 1958, Verner y Morrison publicaron la asociación de un tumor del islote (VIPoma) con diarrea secretora masiva, hipocalemia y acidosis.

Anatomía del páncreas

Embriología:

El páncreas es derivado de una dilatación endodérmica del intestino primitivo, el cual a la cuarta semana de gestación presenta:

·         Raíz dorsal, corresponde al cuerpo y cola del páncreas

·         Raíz ventral, corresponde a la cabeza del páncreas y sistema biliar extrahepático

El componente ventral rota y se fusiona con la raíz posterior alrededor de la séptima semana de gestación. El conducto ventral embrionario se funde con el conducto dorsal para drenar páncreas, formando el conducto pancreático principal (Wirsung). El conducto dorsal embrionario en su porción proximal persiste como el conducto de Santorini, drenando a la papila menor del duodeno.

Las células endócrinas de los islotes se originan en el endodermo del intestino primitivo. El páncreas exocrino se forma de endodermo y mesodermo del intestino primitivo; mientras que los conductos biliares y vasos sanguíneos se originan en el mesodermo y el ectodermo.

Las neuronas que inervan al páncreas son parte del sistema nervioso entérico (SNE). Se originan en los neuroblastos del segmento vagal de la cresta neural, las cuales migran en dirección cráneo-caudal y forman los ganglios entéricos. Su función es la regulación de secreciones, motilidad, flujo sanguíneo y función inmune del intestino.

Las anormalidades del desarrollo pancreático son raras, pero cuando se presentan requieren atención médica. El pancreas divisum es una condición presente entre 5 y 10 % de la población, donde no se fusionan los conductos pancreáticos y como consecuencia la mayoría de las secreciones pancreáticas son drenadas por el conducto de Santorini, lo que aumenta el riesgo de sufrir pancreatitis. Los quistes pancreáticos congénitos son poco comunes y usualmente solitarios, si son múltiples se debe investigar poliquistosis renal, síndrome de Von Hippel-Lindau o fibrosis quística. El tejido pancreático heterotópico en tracto gastrointestinal superior contribuye a dolor abdominal y ulceraciones. El páncreas anular ocurre cuando el páncreas rodea al duodeno, su diagnóstico es incidental y puede dar un cuadro obstructivo. Una unión anómala del sistema biliar y los conductos pancreáticos cerca del ámpula se relaciona con quistes de colédoco y propensión al desarrollo de pancreatitis aguda.

Anatomía

El páncreas es un órgano retroperitoneal, mide entre 15 y 20 cm y pesa de 75 a 120 gr; se localiza desde la curvatura del duodeno hasta el hilio esplénico. La ubicación profunda explica sus síntomas inespecíficos y el dolor penetrante hacia la espalda. El páncreas se divide en cabeza, cuello, cuerpo y cola. La manipulación de este órgano se evita en gran medida, ya que se encuentra rodeado de estructuras anatómicas importantes y una mínima lesión de la glándula o sus relaciones puede comprometer la vida:

·         La cabeza del páncreas se encuentra apoyada en la segunda porción del duodeno y es anterior a la vena cava (expuesta por la maniobra de Kocher).

·         El cuello del páncreas se superpone a la columna vertebral (sensible a traumas de columna). La vena mesentérica superior se dirige de manera cefálica al hígado por detrás del cuello del páncreas.

·         El cuerpo es anterior al riñón izquierdo y glándula adrenal izquierda. La vena esplénica discurre posterior al cuerpo del páncreas, la arteria esplénica discurre por la parte superior del cuerpo del páncreas y la vena mesentérica inferior se dirige cefálicamente detrás del cuerpo del páncreas.

·         La cola se extiende de manera oblicua al hilio esplénico.

Vascularización, drenaje linfático e inervación

La cabeza del páncreas es vascularizada por las arterias pancreaticoduodenales, ramas de la arteria celíaca y la arteria mesentérica. El cuerpo es vascularizado por pequeñas ramas de la arteria esplénica.

El drenaje venoso de la cabeza del páncreas es percibido en su totalidad por el sistema porta, a través de pequeñas ramas de las venas mesentérica superior y porta. El drenaje venoso del cuerpo es a través de pequeñas de la vena esplénica. Cabe mencionar que el cuello se encuentra libre de drenaje venoso, permitiendo una disección más sencilla.

El páncreas es drenado por una extensa red de canales linfáticos (importantes en la metástasis del cáncer de páncreas). El drenaje linfático de la cabeza del páncreas es a nódulos pancreaticoduodenales y hacia nódulos a lo largo del ligamento hepatoduodenal, vena porta y arteria hepática. El cuerpo del páncreas drena hacia nódulos sobre la arteria esplénica e hilio esplénico. El drenaje secundario de todo el páncreas se dirige a los ganglios celiacos y periaórticos.

El páncreas es inervado por fibras parasimpáticas del nervio vago y fibras simpáticas de los nervios esplácnicos, hacen escala en ganglios y terminan en neuronas intrínsecas del páncreas. Estas neuronas son parte del SNE e inervan acinos, islotes, conductos y vasos sanguíneos, mediante neurotransmisores, como péptido intestinal vasoactivo, péptido relacionado con el gen de calcitonina, somatostatina y neuropéptido Y. El páncreas también cuenta con una red rica de fibras aferentes viscerales implicadas en la percepción del dolor.

Anatomía microscópica

El páncreas es una glándula nodular compuesta 80 % de tejido exocrino (células acinares), 18 % de conductos, vasos, nervios y tejido conectivo y 2 % de tejido endocrino (islotes de Langerhans). Las células acinares se agrupan en acinos y finalmente en lóbulos. Las secreciones exocrinas se drenan a través de ductos en los acinos, que se unen y forman el conducto pancreático principal. Los conductillos en los acinos están revestidos por células pálidas centroacinares (anhidrasa carbónica).
Los conductos más grandes están revestidos por el epitelio columnar, con células caliciformes (secretan moco) y las células argentafines (péptidos reguladores). La anatomía microscópica depende en gran parte por la estimulación de la colecistoquinina (CCK). Las células acinares son grandes y de forma piramidal. Su aspecto lateral está en contacto con nervios, vasos y estroma, y su aspecto apical (rico en gránulos eosinofílicos) converge en un lumen central.
El páncreas contiene alrededor de 1 millón de islotes de Langerhans, distribuidos por toda la glándula. Los islotes están separados de los acinos por una fina capa reticular. El suministro de sangre se da en paralelo para los islotes y acinos, mientras que el drenaje venoso del islote está dispuesto como un sistema portal capilar a través de acinos cercanos, permitiendo una influencia local hormonal de los islotes sobre los acinos. Los islotes contienen cuatro tipos de células endocrinas, que producen un cierto péptido:
1.   Células B: contienen insulina y representan entre 50 y 80 % del volumen total del islote.
2.   Células PP: contienen polipéptido pancreático y representan de 10 a 35 % del volumen del islote.
3.   Células A: contienen glucagón y conforman entre 5 y 20 % del volumen del islote.
4.   Células D: contienen somatostatina y corresponden a menos de 5% del volumen del islote.

Fisiología del páncreas

Función exocrina
El jugo pancreático es claro, incoloro y alcalino. Secreta aproximadamente 2,5 L diarios. Contiene sales inorgánicas, incluyendo Na, K, CI, HC03 y enzimas digestivas, como:
1.   Amilasa (descompone almidones)
2.   Lipasa (hidroliza ácidos grasos)
3.   Tripsina y quimiotripsina (degradan proteínas)
4.   Nucleasas como desoxirribonucleasa y ribonucleasa (rompen cadenas de ADN y el ARN, respectivamente)
Estas enzimas se sintetizan en gran medida y se almacenan de forma inactiva para después ser secretadas en su forma activa por enteroquinasas del epitelio duodenal. El estado basal se caracteriza por una mínima secreción de enzima mediada por hormonas peptídicas y somatostatina. A la llegada de alimentos al duodeno, la liberación de un péptido sensible a tripsina favorece la secreción de CCK y la secreción enzimática del contenido de las células acinares y la contracción de la vesícula biliar.
El principal inhibidor de la secreción exocrina pancreática es la somatostatina. En presencia de acidificación duodenal la secretina se libera y estimula la secreción de bilis y bicarbonato.
Función endócrina

La función endócrina consiste en la regulación de los niveles de glucosa en sangre. Las células encargadas que componen los islotes de Langerhans son:
1.   Células alfa (producen glucagón)
2.   Células beta (producen insulina)
3.   Células delta (producen somatostatina)
La organización del islote consiste en las células alfa formando la periferia, las células beta se concentran en el núcleo y las células delta en la interfaz entre las células alfa y beta. La distribución anatómica del islote y el drenaje venoso del islote contribuyen a la regulación de la secreción de hormonas exocrinas y endócrinas.

Pancreatitis aguda

Introducción:

La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio del páncreas que puede tener manifestaciones sistémicas como insuficiencia pulmonar, renal o cardiaca e incluso la muerte. Se observan alrededor de 5000 nuevos casos por año en Estados Unidos y presenta una tasa de mortalidad global de 10 %.
Se reconocen dos formas patológicas principales de pancreatitis aguda:
1.   Pancreatitis leve (intersticial o edematosa) se caracteriza por edema intersticial e infiltración de células polimorfonucleares, generalmente autolimitada.
2.   Pancreatitis necrotizante, es más grave, se observa necrosis focal o difusa del parénquima pancreático y tejido adyacente. Se considera resultado de una infección.
Fisiopatología

La pancreatitis aguda tiene una etiología variada, siendo la causa principal la biliar en 40 %, seguida de la alcohólica en 30 %, idiopática en 15 %, metabólica (hiperlipidemia, hipercalcemia y fibrosis quística) en 5 % y en menor grado por diversos medicamentos, causas mecánicas, isquémicas y hereditarias.
La pancreatitis biliar se le atribuye a una obstrucción transitoria de la papila por un lito, que provoca reflujo de bilis al páncreas. Esta obstrucción se acompaña de un estímulo, como con una comida grasa. Los litos biliares en pancreatitis aguda pueden ser recuperados de las heces en aproximadamente 90 % de los casos.
La pancreatitis alcohólica se relaciona con un efecto tóxico directo sobre la célula acinar, provocando un taponamiento proteínico de pequeños conductos y un efecto indirecto del alcohol que provoca duodenitis, espasmo ampular y reflujo de bilis.
Se cree que en la hiperlipidemia con niveles de triglicéridos por encima de 1000 mg/dL, se dañan las membranas acinares o capilares. En la hipercalcemia, la activación de tripsina ocurre dentro de la glándula, iniciando daño celular y necrosis tisular.
Cualquier causa de obstrucción del conducto pancreático provoca pancreatitis, incluyendo estenosis papilar, disfunción del esfínter de Oddi y tumores. La pancreatitis inducida por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se relaciona con sobrellenado del sistema ductal, realización a procedimientos técnicos como esfinterotomía y toxicidad al colorante.
A nivel celular, el proceso de exocitosis de los gránulos secretores de la célula acinar está bloqueado, se agrupan los gránulos y lisosomas en el citoplasma y migran a la superficie celular basolateral, donde descargan su contenido al intersticio. La descarga de estas enzimas permite el desarrollo de una respuesta inflamatoria, edema y necrosis. El sistema inmune se relaciona mediante manifestaciones sistémicas por medio de la liberación de citoquinas.
Presentación clínica
El síntoma más común en pancreatitis aguda es el dolor abdominal. El dolor generalmente es difuso en hemiabdomen superior y se irradia a espalda, de inicio súbito y puede imitar otros cuadros de abdomen agudo. El dolor suele ser severo, constante y acompañado de náusea y vómito (el vómito no alivia el dolor).
Al examen físico, el movimiento exacerba el dolor, la fiebre es de bajo grado al inicio, llegando a 39 °C en pacientes graves; y puede presentar taquicardia. El abdomen está ligeramente distendido, presenta sensibilidad y resistencia a la palpación de hemiabdomen superior. En cuadros graves se asemeja a un cuadro de peritonitis difusa, pero se diferencia por la ausencia de abdomen en tabla. En casos donde exista hemorragia retroperitoneal puede observarse equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen).
Se ausculta disminución de los ruidos respiratorios con congestión en bases pulmonares por consolidación o derrame. En lesión de origen biliar, puede estar presente ictericia y en origen alcohólico presenta estigmas de hepatopatía crónica.
Abordaje diagnóstico
El parámetro más útil para el diagnóstico de pancreatitis aguda es la amilasa sérica. La hiperamilasemia se manifiesta desde temprano en el cuadro clínico, cabe mencionar que su nivel no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad; no obstante, su retroceso a parámetros normales se relaciona con la mejoría del cuadro. La hiperamilasemia no es específica y puede observarse en otros cuadros de abdomen agudo y de la misma manera, su ausencia, no descarta pancreatitis, ya que la hipertrigliceridemia puede dar falsos negativos.
La lipasa en suero tiene una sensibilidad muy semejante a la amilasa o incluso mayor, ya que la lipasa no se encuentra en glándulas salivales u ovarios.
Otros laboratoriales útiles en el diagnóstico incluyen el recuento de leucocitos, que aumentan notablemente en necrosis pancreática. La hiperglucemia es común, pero no es específica. Las pruebas de la función hepática se encuentran elevadas. Una alanina transaminasa mayor de 150 UI/L cuenta con una especificidad de 96 % para pancreatitis biliar. Los niveles de calcio sérico y albúmina sérica caen en paralelo (el calcio ionizado se mantiene normal). Otras pruebas incluyen tripsina inmunorreactiva sérica, fosfolipasa A2, proteína C reactiva y proteína asociada a la pancreatitis.
La evaluación debe incluir ultrasonografía del cuadrante superior derecho. En pacientes graves se debe realizar una tomografía para evaluar el grado de necrosis e identificar las colecciones de líquido. Otras pruebas de gabinete útiles para identificar la etiología pueden ser ultrasonido endoscópico, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y CPRE. (Tabla 1)

 

Tabla 1.Índice de Balthazar (Tomográfico)
Porcentaje de Necrosis
A. Páncreas normal 0
B. Aumento de tamaño pancreático local y difuso 0
C. Inflamación peripancreática < 30
D. Colección líquida única, mal definida 30‑50
E. Dos o más colecciones líquidas o presencia de gas adyacente al páncreas > 50

 El reconocimiento de lesiones pancreáticas mediante tomografía, como necrosis en más de 50 % de la glándula, la presencia de líquido peripancreático y la presencia de gas dentro del páncreas o tejido adyacente son marcadores que predicen un desenlace pobre.Criterios de severidadLa gravedad de la pancreatitis se estima con criterios clínicos y radiográficos. Los criterios de Ranson son el sistema clínico más utilizado para estimar la gravedad y predecir la supervivencia en pacientes con pancreatitis aguda. Los pacientes con más de tres criterios presentan mayor tasa de mortalidad. (Tabla 2)

Tabla 2.Criterios de Ranson
Al ingreso A las 48 horas
Edad > 55 años Disminución del hematocrito > 10%
Recuento leucocitario > 16,000/mm3 Secuestro de líquido estimado > 6000 mL
Glucosa sérica > 200mg/dL Calcio sérico < 8.0mg/dL
Lactato deshidrogenasa (LDH) > 350 UI/L Hipoxemia (PaO2 <60mmHg)
Aspartato aminotransferasa > 250 U/dL Elevación de nitrógeno ureico (BUN) > 5 mg/dL
Déficit de base > 4 mEq/L
Mortalidad
0-2 puntos 1 %
3-4 puntos 16 %
5-6 puntos 40 %
7-11 puntos ~100 %
Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute Pancreatitis. Surg Gyne Ob. 143:209, 1976.

 

Final del formulario

La clasificación APACHE-II también se ha utilizado para predecir el desenlace en la pancreatitis aguda, es más complejo que el sistema de Ranson, pero su ventaja radica en la posibilidad de una medición repetida. Puntuaciones inferiores a 9 predicen pancreatitis leve y altas tasas de supervivencia, mientras que puntuaciones mayores de 13 tienen una mayor mortalidad. (Tabla 3)

Tabla 3.

Puntuación APACHE II

APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura rectal (°C) >40.9 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <30
Pres. art. media (mmHg) >159 130-159 110-129 70-109 50-69 <50
Frec. cardiaca (lpm) >179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 <40
Frec. respiratoria (rpm) >49 35-49 25-34 12-24 10-11 06-09 <6
Oxigenación 499  

350-499

 

200-349

>200

<70

61-70 56-70 <56
Si FiO2 ≥ 0.5 (AaDO2)
Si FiO2 ≤ 0.5 (PaO2)
pH arterial >7.9 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15
Na plasmático (mmol/L) >179 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <111
K plasmático (mmol/L) >6.9 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 <2.5
Creatinina* (mg/dL) >3.4 2.0-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6
Hematocrito (%) >59.9 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20
Leucocitos (x1000) >39.9 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
Suma de puntos
Total APS
15- GSC
Enfermedad crónica  

 

Edad Puntos APS

(A)

Puntos GCS

(B)

Puntos edad

(C)

Puntos enf. previa

(D)

Preoperatorio

Programado

2 ≤ 44 0
45-64 2
Preoperatorio

Urgente

5 55-64 3
65-74 5 Total de puntos APACHE II A+B+C+D = _________
≥75 6

Knaus WA. (1989). Prognosis with mechanical ventilation: the influence of disease, age, and chronic health status on survival from an acute illness. Am Rev Respir Dis 140: 8-13.

 Tratamiento de la pancreatitis

  • Pancreatitis aguda leve o moderada

La mayoría de los pacientes se clasifican como enfermedad leve y probablemente será autolimitada. Inicialmente debe ser apoyado con hidratación intravenosa y analgésicos. La inhibición de secreción pancreática y la sonda nasogástrica a succión no mejoran el curso clínico. Una colecistectomía laparoscópica debe realizarse en caso de pancreatitis biliar, con colangiografía transoperatoria y si se observan litos (hasta 20 % de las cirugías), se realiza una exploración del colédoco o CPRE con esfinterotomía y extracción de litos. Las tasas de conversión a cirugía abierta son de entre 0 y 15 %, con tasas de morbi-mortalidad similares. La colecistectomía temprana reduce el riesgo de recurrencia de pancreatitis. En caso de no realizar colecistectomía el riesgo de recurrencia a los 6 meses es de 25 a 44 %; las recurrencias presentan un cuadro más grave y mayor morbi-mortalidad.

  • Pancreatitis aguda grave

El paciente con pancreatitis aguda grave tiene un riesgo mayor para desarrollar complicaciones quirúrgicas.  El resultado en pacientes mejora con un manejo adecuado en la unidad de cuidados intensivos, estatificación e identificación de complicaciones mediante TC, mejor apoyo nutricional, técnicas de radiología intervencionista y CPRE.Si se confirman cálculos biliares por ultrasonido o por resonancia magnética, una CPRE con esfinterotomía y extracción de litos en las primeras 48 horas disminuye la mortalidad. La colecistectomía laparoscópica dependerá de la recuperación del paciente para permitir una exposición y disección seguras de la vesícula biliar.

  • Necrosis estéril

La pancreatitis necrotizante produce áreas necróticas sin infectarse. Si el paciente cursa con un cuadro benigno el reposo intestinal, nutrición parenteral, analgésicos y antibióticos intravenosos son el tratamiento apropiado. Si hay fiebre, leucocitosis, dolor abdominal, íleo o disfunción orgánica se realiza aspiración percutánea guiada por TC de áreas necróticas para descartar la infección. Un empeoramiento del curso clínico o un fallo en la mejora en 3 a 4 semanas son indicaciones razonables para el desbridamiento. Fiebre persistente o falla orgánica no son indicaciones absolutas de cirugía, pero sí obliga a buscar infección con biopsia por aspiración.

  • Pancreatitis infectada

La pancreatitis aguda severa complicada con infección se presenta como: 1.   Necrosis pancreática infectada2.   Absceso pancreático3.   Pseudoquiste infectado4.   Colangitis supurativa aguda La necrosis pancreática infectada es una infección fulminante dentro de las primeras 2 semanas de inicio del cuadro necrótico, con una incidencia de 35 a 40 % y una tasa de mortalidad de 25 %. Los patógenos habituales son bacilos gran negativos intestinales y monomicrobianas en 75 % de los casos. (Tabla 4)

 

Tabla 4.

Microbiología en necrosis pancreática infectada

Organismo Frecuencia en porcentaje
E. Coli 40
Klebsiella 18
Enterobacter 18
Estreptococos 14
Estafilococos 10
Proteus 9
Pseudomonas 8
Bacteroides 8
Enterococo 8
Cándida 7

 

El tratamiento antibiótico empírico temprano, mediante imipenem, cefuroxima u ofloxacino y metronidazol, disminuye las complicaciones infecciosas y la mortalidad.

El absceso pancreático tiene una incidencia del 2 % y se desarrolla en un promedio de 5 semanas después. Los organismos responsables son similares a la necrosis infectada, la afectación multimicrobiana es más común, tiene un curso menos agresivo y una menor tasa de mortalidad.

Los pseudoquistes pancreáticos pueden desarrollar un cuadro séptico más tardío en el transcurso de la pancreatitis. Generalmente son más indolentes que los dos previos y responden al drenaje externo y a antibióticos intravenosos.

La colangitis puede presentarse si ocurre obstrucción del conducto biliar común y puede ser fulminante. El tratamiento preferido es la esfinterotomía endoscópica con extracción de litos. Los pacientes con pancreatitis severa deben someterse a TC contrastada para identificar las zonas sugestivas de necrosis. Si el estado clínico sugiere infección, se realiza una aspiración con aguja fina guiada por TC para tinción de Gram y cultivo.En caso de infección, el tratamiento adecuado es antibióticos intravenosos de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico inmediato. El manejo posterior puede incluir drenaje pasivo cerrado, drenaje de succión cerrada, marsupialización y lavado peritoneal.

El lavado peritoneal es muy popular y su justificación es la reducción de la morbilidad eliminando enzimas proteolíticas, complemento y cininas, que pueden acumularse en la cavidad peritoneal.

A pesar de la seriedad de la pancreatitis necrotizante infectada, los resultados a largo plazo pueden ser buenos con un correcto manejo médico o quirúrgico.

  • Pancreatitis hemorragica

El sangrado asociado a la pancreatitis necrotizante aguda es un problema grave, con tasa de mortalidad superior a 50 %. El sangrado puede ser cualquier arteria del tracto gastrointestinal; generalmente por extensión de la necrosis o secundario a gastritis o varices por trombosis de la vena esplénica. El manejo inicial consiste en la identificación angiográfica y la embolización de la arteria implicada. Si la angiografía no tiene éxito la cirugía es necesaria.

  • Pancreatitis asociada a pancreas divisum

La incidencia de pancreas divisum es de 3 a 4 veces mayor en pacientes con episodios recurrentes de pancreatitis idiopática. Estos pacientes se benefician de papilotomía endoscópica menor o colocación de stent. El procedimiento se realiza en evidencia de episodios recurrentes de dolor abdominal con hiperamilasemia, evidencia de pancreas divisum por CPRE y ausencia de evidencia de cálculos biliares o pancreatitis crónica. Si falla la terapia endoscópica se considera la esfinteroplastía quirúrgica con colecistectomía.

  • Pancreatitis idiopática

Este término se reserva para aquellos pacientes con etiología desconocida después de una evaluación exhaustiva. Esta evaluación incluye:·         Revisar el historial de medicamentos·         Medir niveles séricos de calcio y lípidos·         Identificar inmunosupresión (infección por citomegalovirus)·         Excluir estenosis del conducto pancreático ·         Excluir neoplasias·         Descartar microlitiasis en bilis·         Descartar pancreas divisumSi la etiología se mantiene desconocida, se realiza colecistectomía laparoscópica empírica. En esta circunstancia es probable una colelitiasis oculta, considerando que un ultrasonido tiene una tasa de falsos negativos de alrededor 1.5 %. 

Pancreatitis crónica

Introducción

La pancreatitis crónica afecta a 8 de cada 100,000 habitantes al año en Estados Unidos, con una prevalencia de 26.4 casos por cada 100,000 habitantes o de hasta 5 % en series de autopsias. La pancreatitis crónica se caracteriza por fibrosis parenquimatosa, estenosis ductal y atrofia del tejido acinar y los islotes.
Se describen tres variedades de pancreatitis crónica:
1.   Pancreatitis crónica calcificada: la más común, se relaciona con ingesta de alcohol y se caracteriza por fibrosis, calcificación de conductillos y taponamiento intraductal.
2.   Pancreatitis crónica obstructiva: se observa al establecimiento de cáncer de páncreas, lo que conduce a dilatación, atrofia acinar y fibrosis.
3.   Pancreatitis crónica inflamatoria: la menos común, se asocia con enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren y colangitis esclerosante).
Etiología

Principalmente la pancreatitis crónica se debe a la ingesta excesiva de alcohol durante varios años (150 g/día), aunque sólo 10% de los pacientes desarrollan pancreatitis crónica, por lo que se sospecha relación con cofactores, como una dieta rica en grasa y proteínas. La fisiopatología probablemente se debe a obstrucción ductal, calcificaciones y anormalidad del jugo pancreático (disminución de la litostatina y glicoproteínas).
En países tropicales, la pancreatitis crónica se presenta en jóvenes, se sospechan factores dietéticos. Ellos se caracterizan por dilatación ductal y formación de litos, con escaso daño al parénquima. De igual manera en pacientes con genes relacionados a pancreatitis crónica los casos tienden a presentarse temprano en la vida adulta.
La causa principal del dolor y fibrosis en la pancreatitis crónica se considera el aumento de la presión intrapancreática y el aumento de neuronas pancreáticas por incremento de neurotransmisores nociceptivos.
Presentación clínica

Los pacientes ocasionalmente cursan con un cuadro de crecientes y menguantes.  El cuadro clínico incluye dolor abdominal epigástrico severo, que irradia a espalda, acompañado de náuseas, pérdida de peso, hiporexia y desnutrición (debilidad muscular, piel seca y descamativa y cabello quebradizo). La severidad del dolor no se correlaciona con el grado de alteraciones radiológicas.

En caso de un pseudoquiste, se puede encontrar una masa palpable. La obstrucción biliar puede producir ictericia. La esplenomegalia sugiere la trombosis de la vena esplénica. La esteatorrea refleja insuficiencia pancreática exocrina (ocurre a la pérdida de 90 % de la función). La diabetes demuestra insuficiencia endócrina y es de difícil control, debido a la pérdida de secreción de insulina y glucagón por atrofia del islote (ocurre cuando se destruye más de 80 % de la glándula).

Diagnóstico

Los niveles de amilasa sérica y lipasa pueden ser normales o ligeramente elevados. Las pruebas de función hepática son normales a menos de que haya comorbilidad hepática o biliar. La disminución de la albúmina sérica revela desnutrición. La esteatorrea puede ser confirmada por tinción de Sudan en heces o recolección de heces de 72 horas con una dieta de 100 g de grasa al día (excreción de grasa > 7 g/día es anormal).
Una placa simple de abdomen puede detectar calcificación en la glándula. La TC tiene una sensibilidad de 75 a 90 % y una especificidad de entre 85 y 100 % para el diagnóstico; identifica calcificaciones, masas sospechosas de carcinoma, conductos dilatados y pseudoquistes. La calcificación pancreática es un dato patognomónico de pancreatitis crónica.
La CPRE o CPRM son necesarias para determinar la anatomía y tamaño del conducto pancreático, estenosis biliar y cáncer. El conducto pancreático se clasifica en conducto pequeño (£ 6 mm) y conducto grande (> 6 mm).
Tratamiento

La cirugía para pancreatitis crónica está indicada en el dolor incapacitante (dependiente a analgésicos) y la obstrucción de las vísceras huecas adyacentes (vía biliar o duodeno). Las opciones de manejo incluyen drenaje, resección y bloqueo nervioso. El tratamiento exitoso depende del abandono total del alcohol y la nicotina.
Los factores más importantes para la cirugía son las características del conducto pancreático, la distribución del daño en la glándula, la presencia de pseudoquistes o estenosis biliar y la condición general del paciente.
Se indica drenaje en un conducto pancreático dilatado (conducto grande) con o sin estenosis asociada. Si es un conducto pequeño, debe considerarse resección; pero debe considerarse como último recurso por su morbilidad y pobres resultados.
·         Dolor incapacitante

El dolor es el motivo principal por el que el paciente con pancreatitis crónica acude a consulta médica. La gravedad del dolor determinará el manejo. La cirugía está indicada cuando el dolor:
o   Interfiere con las actividades de la vida diaria
o   Es refractario al manejo médico
o   Requiere altas dosis de analgésicos orales
o   Se ha descartado que el dolor sea de otro origen
·         Drenaje

En pacientes con dolor incapacitante y evidencia de conducto pancreático dilatado por CPRE, el drenaje ductal pancreático es el procedimiento de elección. El mejor procedimiento es la pancreaticoyeyunostomía longitudinal (procedimiento de Puestow modificado).  Se expone la superficie anterior del páncreas y se identifica el conducto. El conducto se abre longitudinalmente, se eliminan los litos y se construye una anastomosis en Y de Roux de yeyuno proximal y conducto pancreático.

Las tasas de mortalidad quirúrgica son bajas (0-4 %), el alivio del dolor ocurre en 80 a 90 % de los casos a los 5 años del procedimiento y puede prevenir o retrasar la pérdida de la función pancreática.

La colocación endoscópica de stent ductal pancreático con litotricia por onda de choque da mejoría temporal del dolor en 50 % de los pacientes. La disfunción, oclusión y migración del stent es común.
·         Resección quirúrgica

La resección favorece sólo a pacientes con conductos pequeños en donde el manejo no quirúrgico ha fracasado, se limita a último recurso por la moderada tasa de complicaciones significativas y los resultados a largo plazo relativamente pobres. Las opciones incluyen:

1.   Pancreatectomía total

2.   Resección distal (60 % de la glándula)

3.   Resección distal casi total (85 % de la glándula)

4.   Pancreaticoduodenectomía (resección de Whipple)

5.   Resección de cabeza pancreática preservadora de duodeno (procedimientos de Begerand Frey).

La pancreatectomía total raramente se justifica por la alta tasa de mortalidad, es preferida la resección distal parcial o casi total de la porción afectada. La resección de Whipple y la resección preservadora de duodeno actualmente son muy aceptadas debido a una menor tasa de fracaso tardío. El alivio del dolor se da en alrededor de 60 % de los pacientes a los 5 años del procedimiento.

La diabetes y la esteatorrea son complicaciones comunes a largo plazo de todas las resecciones.

·         Esplacnicectomía, ganglionectomía del celiaco y bloqueo percutáneo del plexo celiaco

El bloqueo percutáneo o ablación de nervios son poco exitosos en el manejo de la pancreatitis crónica, con menos de la mitad de éxito en la reducción del dolor, pero puede ser parte del manejo integral.

La esplacnicectomía toracoscópica proporciona un alivio razonable del dolor con una morbilidad mínima al seccionar los nervios esplácnicos mayores y menores en su trayecto al abdomen.

·         Obstrucción de víscera adyacente

La vía biliar intrapancreática es la estructura más afectada, ocurre de 5 a 10 % de los pacientes por fibrosis del parénquima pancreático. Los pacientes pueden presentar ictericia o alteración leve de las pruebas de función hepática (fosfatasa alcalina elevada). El diagnóstico se realiza por CPRE o CPRM.

Los procedimientos endoscópicos son raramente curativos. Los pacientes con ictericia deben ser tratados con coledocoduodenostomía y deben obtenerse cepillado y biopsias para descartar carcinoma. Si se observa una masa, la resección de Whipple suele ser la mejor opción, incluso con biopsias que no confirmen carcinoma. La obstrucción duodenal o colónica es rara, se tratan mediante derivación o resección de la estructura involucrada.

Pseudoquiste pancreático

Los pseudoquistes se encuentran entre las complicaciones más comunes de la pancreatitis aguda grave y crónica, presentes en 2 a 10 % de los pacientes. En Estados Unidos, la pancreatitis alcohólica es la etiología más común seguida por la causa biliar, postraumática y la inducida por CPRE.
Concepto
Los pseudoquistes pancreáticos son colecciones anormales de líquido que surgen en el contexto de pancreatitis aguda, crónica o trauma. Los pseudoquistes se ubican dentro del páncreas, adyacente a él o a distancia del mismo. Se denominan pseudoquistes ya que carecen de un revestimiento epitelial y sus paredes las componen órganos adyacentes, fibrosis y tejido inflamatorio de granulación. El fluido consiste en secreciones pancreáticas, con alteración de un conducto por inflamación u obstrucción.

El concepto de pseudoquiste no debe confundirse con:

1.   Colección aguda de fluido: colección de líquido dentro o cerca del páncreas, con ausencia de revestimiento epitelial, fibrosis y tejido inflamatorio.

2.   Quiste pancreático: masa llena de fluido pancreático, con revestimiento epitelial y de origen congénito o neoplásico.

3.   Absceso pancreático: colección de pus intraabdominal circunscrita, con poco o nulo tejido necrótico y como consecuencia de necrosis o trauma pancreático.

Presentación clínica

El síntoma más común del pseudoquiste pancreático es el dolor abdominal, presente entre 80 y 90 % de los pacientes. Otros síntomas incluyen náusea, vómitos, saciedad temprana y pérdida de peso. A la exploración física hay sensibilidad abdominal, masa epigástrica palpable, fiebre, ictericia y ascitis en 50 % de los casos. Las complicaciones incluyen hemorragia, ruptura, infección u obstrucción y son potencialmente mortales.
Debido a la baja incidencia de complicaciones y altas tasas de resolución con el manejo expectante, se sugiere que los pacientes asintomáticos sean manejados con vigilancia y seguimiento por TC en el ambulatorio. La intervención quirúrgica es reservada para pacientes sintomáticos, con pseudoquistes que aumentan de tamaño o que desarrollan complicaciones.
Tratamiento

·         Drenaje percutáneo

El drenaje percutáneo es el método preferido de tratamiento para pseudoquistes en:
1.   Pacientes críticos no candidatos a cirugía
2.   Drenaje de colección de fluidos peripancreáticos inmaduros de rápida expansión
3.   Drenaje de pseudoquistes infectados
La aspiración percutánea con aguja tiene una tasa de fracaso inaceptable de 70 a 90 %, por lo que sólo se usa con fines diagnósticos. Cuando la intención es terapéutica, se coloca un catéter percutáneo de 7 a 10 fr, con éxito entre 60 y 90 % de los pacientes. La mejoría clínica es rápidamente evidente tras el drenaje percutáneo de un pseudoquiste infectado. La falla en el tratamiento percutáneo tiende a complicaciones quirúrgicas urgentes.
El resultado a largo plazo es mejor si son tratados en un periodo agudo y no existe comunicación ductal con el pseudoquiste o estenosis ductal.
·         Drenaje endoscópico

Para el drenaje endoscópico la técnica transpapilar se realiza CPRE para delinear la anatomía ductal e identificar la comunicación entre el sistema ductal y el pseudoquiste. Se utiliza un stent transpapilar para drenar el pseudoquiste. La técnica cuenta con un éxito de 84 % y una tasa de recurrencia de 9 %. Las complicaciones incluyen sangrado, pancreatitis, infección y estenosis.

Otra técnica de drenaje endoscópico es la técnica transmural, como la cistogastrostomía y cistoduodenostomía. Los requisitos de esta técnica son:

1.   Localización del pseudoquiste en la cabeza o el cuerpo

2.   Distancia entre el pseudoquiste y el lumen gástrico o duodenal menor a 1 cm

3.   Vista clara del pseudoquiste por endoscopía desde la luz gástrica o duodenal

4.   Adherencia del pseudoquiste a la pared entérica

Estos criterios se cumplen en la mitad de los pseudoquistes por pancreatitis crónica y una cuarta parte de las pancreatitis agudas. El éxito de la técnica va de 71 a 82 %. Un tercio de los pacientes desarrolla complicaciones, con 10 % de incidencia en quirúrgicas (hemorragia, perforación e infección). La falla al manejo endoscópico tiene alta probabilidad de necesitar una cirugía urgente.

La principal dificultad con la técnica se debe a que el diámetro del catéter puede ser insuficiente para drenar el pseudoquiste, por la viscosidad o contenido necrótico del pseudoquiste. Cuando el contenido del pseudoquiste comunica con tracto gastrointestinal el mejor abordaje es endoscópico.

·         Drenaje interno vía laparotomía

El drenaje quirúrgico interno vía laparotomía es el parámetro con el que se comparan las otras técnicas. Para maximizar el éxito se realiza:

1.   Biopsia de pared del quiste para descartar neoplasia quística

2.   Desbridar todo el material necrótico

3.   Drenar toda la cavidad del pseudoquiste

4.   Debe abordarse cualquier anormalidad ductal

El uso de la CPRE, la TC y la angiografía son útiles para la planificación quirúrgica.

El drenaje interno, incluyendo cistogastrostomía, cistoyeyunostomía en Y de Roux y cistoduodenostomía, es la opción quirúrgica preferida, con tasa de recidiva y mortalidad inferior a 10 %. La cistogastrostomía es preferible si el pseudoquiste está en la bursa omental, está adherido al estómago posterior y es lo suficientemente pequeño para permitir el drenaje. El quiste se aborda desde el lumen del estómago, y la anastomosis entre el quiste y el estómago se sutura para proporcionar hemostasia y preventiva de fugas.
La cistoyeyunostomía en Y de Roux es la técnica más versátil. Una rama de Roux se anastomosa latero-lateralmente a la parte más dependiente de un pseudoquiste. La técnica también se utiliza para drenar múltiples quistes y crear una pancreaticoyeyunostomía lateral al conducto pancreático.
La cistoduodenostomía se utiliza sólo cuando ninguna otra técnica es factible y mediante abordaje transduodenal. Debe tenerse cuidado de no lesionar la ampolla de Vater, conductos biliares y pancreáticos y la arteria gastroduodenal.
El drenaje externo está indicado para quistes inmaduros con paredes friables, quistes infectados y situaciones de emergencia (hemorragia y ruptura). En este procedimiento la mortalidad y recurrencia es alta relacionada a la severidad del cuadro.
La resección debe ser considerada sólo en raras ocasiones, en pseudoquiste crónico pequeño en la cola del páncreas. La técnica es difícil debido a la reacción inflamatoria y la morbi-mortalidad es mayor que en el drenaje interno.
·         Drenaje interno vía laparoscopía

El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para trastornos pancreáticos, incluyendo enucleación, resección tumoral, desbridamiento de tejido necrótico y drenaje interno de pseudoquistes. El enfoque mínimamente invasivo preferido es la cistogastrostomía laparoscópica. En este procedimiento, se realiza una laparoscopia preliminar, seguido por endoscopia intraluminal transgástrica. Una incisión se hace desde el lumen gástrico hacia el pseudoquiste, después del desbridamiento de la cavidad.

La cistoyeyunostomía en Y de Roux es factible por laparoscopía, usando una anastomosis engrapada entre el asa yeyunal y la cavidad del pseudoquiste. La yeyunostomía se realiza 45 cm debajo de la cistoyeyunostomía.

Cáncer de páncreas

Antecedentes

La incidencia del carcinoma del páncreas es de 13/100,000 hombres y 10/100,000 mujeres, siendo la décimo primera y octava causas más comunes de cáncer, respectivamente. Cada año 30,000 personas mueren de cáncer de páncreas en Estados Unidos y 40,000 en Europa, la cirugía es el único tratamiento curativo. A pesar de los avances en la extirpación del cáncer de páncreas, sólo hay modestas mejoras en la supervivencia global a los 5 años.

La causa del cáncer de páncreas es idiopática, aunque se ha asociado el tabaco con un riesgo 3.3 veces mayor de desarrollarlo. La diabetes preexistente se asocia con un riesgo dos veces mayor de cáncer de páncreas. Cabe mencionar que existen pacientes que desarrollan diabetes como primer dato de cáncer de páncreas. Esto puede ser debido a una obstrucción que desarrolla pancreatitis crónica o acción de polipéptido amiloide de los islotes (efecto diabetogénico). Otro factor asociado es la pancreatitis crónica y la gastrectomía se considera un factor de riesgo menor.

Las mutaciones del oncogén K-ras están descritas hasta en 75 % de los pacientes con cáncer de páncreas. Otros oncogenes, tales como c-erb B-12, HER2/neu y Bcl-2, también se sobreexpresan. La pérdida de la función del p53 está presente en la mitad de los casos. Similarmente se encuentran mutaciones de la p16 y del gen supresor tumoral DPC4.

Presentación clínica

El cáncer de páncreas generalmente es asintomático, raramente es palpable y al momento del diagnóstico se trata de una enfermedad avanzada. El 70 % de los tumores se desarrolla en la cabeza del páncreas, lo que explica la estenosis de la vía biliar intrapancreática y el desarrollo de ictericia (acompañado de prurito, coluria y acolia).Conforme la ictericia progresa, la vesícula biliar se distiende y se hace palpable en el margen costal a nivel línea media clavicular. Posteriormente se produce invasión de los nervios retroperitoneales y causan dolor abdominal y de espalda; la pérdida de peso es común. El desarrollo de diabetes se asocia al cáncer de páncreas en 20 % de los casos y la obstrucción duodenal en 15 %. En raras ocasiones el cáncer puede manifestarse como pancreatitis aguda por obstrucción del conducto pancreático de causa desconocida. Los tumores del cuerpo y la cola no implican vía biliar y rara vez presentan ictericia. La trombosis de la vena esplénica es común, y la esplenomegalia es palpable. Estos tumores crecen, invaden nervios esplácnicos y desarrollan dolor sordo en epigastrio, que irradia hacia la espalda. En enfermedad avanzada se observa linfadenopatía palpable en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) o el área periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph).La carcinomatosis puede ser evidenciada por presencia de ascitis, tumor palpable en el epiplón o tumor pélvico palpable en el examen rectal (estante de Blumer). Como signos extraabdominales se incluye trombosis venosa profunda y tromboflebitis migratorias.

Diagnóstico

El objetivo inicial de la ictericia es diferenciarla de un patrón obstructivo de trastornos hepáticos. Las pruebas de función hepática en este caso son fundamentales. Si el patrón sugiere cuadro obstructivo, debe obtenerse un estudio de imagen. El ultrasonido es el estudio de elección, es fácil de obtener, económico y de alta precisión para el diagnóstico de litos.Si el cuadro clínico sugiere malignidad, como en ancianos con síntomas crónicos, pérdida de peso y bilirrubina muy elevada, la TC es de elección. La TC helicoidal, con contraste intravenoso y oral y cortes finos, permite identificar un tumor y clasificarlo por etapas. Si la TC no identifica claramente la lesión, una CPRE puede identificar su localización y extensión. En CPRE una neoplasia de páncreas es reconocida por el signo del doble conducto, que consiste en una dilatación simultánea del conducto pancreático y biliar común.La CPRE tiene una sensibilidad mayor a 90 % para el diagnóstico de cáncer de páncreas. El diagnóstico diferencial de una estenosis ductal por CPRE es la pancreatitis crónica que tiende a ser más difusa, mientras que en el cáncer pancreático la lesión es más focal. Se puede realizar una evaluación citológica por cepillado de la estenosis biliar, lesiones ampulares y biopsia directa para la evaluación histológica. La CPRE también tiene fin diagnóstico en una pancreatitis aguda inexplicable, donde puede revelar un tumor oculto.La CPRM tiene el potencial de remplazar a la CPRE diagnóstica por tener un costo menor, por ser más segura y menos invasiva. La CPRM obtiene una imagen hiperintensa de los conductos (por estasis del fluido) sin requerimiento de contraste. La ecoendoscópica tiene una alta sensibilidad diagnóstica de cáncer de páncreas, evalúa la relación del tumor con la arteria mesentérica superior y la vena porta; y permite toma de biopsias dirigidas de las lesiones.Todos los pacientes deben tener placa de tórax para excluir metástasis pulmonares y enfermedades cardiopulmonares que aumenten el riesgo quirúrgico. Una gammagrafía ósea es apropiada tras la aparición de dolor óseo ya que la metástasis es común en enfermedad avanzada. Asimismo para excluir metástasis, una TC de cabeza está indicada después de la aparición síntomas neurológicos. La tomografía por emisión de positrones (TEP) utilizando fluorodeoxiglucosa marcada (18FDG) tiene el papel de identificar recurrencia y enfermedad metastásica oculta por cáncer de páncreas con una sensibilidad de 92 % y especificidad de 85 %. Las células malignas tienen una mayor captación y retención de 18FDG debido a la sobreexpresión de moléculas de transporte de glucosa en comparación con el tejido normal. Actualmente se puede fusionar la imagen de una TEP con la TC, ofreciendo una mayor precisión en la localización de las lesiones metastásicas y logrando discriminar aquellas lesiones ocasionadas por pancreatitis crónica ante la duda por estudios de imagen e histológicos.Tratamiento·         El drenaje biliar preoperatorio

La ictericia severa puede estar asociada a coagulopatía, malabsorción, malnutrición y disfunción inmune.  Sin embargo, el drenaje biliar preoperatorio no es recomendado ya que aumenta el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y la corrección de la coagulopatía se puede lograr con la vitamina K e infusión de plasma fresco congelado.

  • Resección quirúrgica

La resección es el único tratamiento potencialmente curativo para cáncer de páncreas. Para los tumores de la cabeza del páncreas se puede realizar:

1.   Pancreaticoduodenectomía de Whipple

2.   Pancreaticoduodenectomía conservadora de píloro

3.   Pancreatectomía total

4.   Pancreatectomía regional

Para las lesiones en cuerpo y la cola del páncreas, pancreatectomía distal es el enfoque preferido.

La técnica estándar para malignidad periampular es el procedimiento de Whipple. En esta operación, la cabeza del páncreas, que cubre vena porta, el duodeno, la vesícula biliar, vía biliar intrapancreática y antro, se reseca en bloque incluyendo sus ganglios linfáticos asociados; si es posible conservar el píloro para preservar la función gástrica. La reconstrucción puede ser mediante pancreaticoyeyunostomía, coledocoyeyunostomía, y gastroyeyunostomía. Tiene una mortalidad quirúrgica aproximada de un 9 % y una supervivencia media de 16 meses.
La pancreatectomía total está justificada para eliminar enfermedad multifocal, una mejor linfadenectomía, evita cultivos de células tumorales y previene fuga posoperatoria por la anastomosis. Tiene una mortalidad quirúrgica aproximada del 16 % y una supervivencia media de 10 meses.
La pancreatectomía regional (en bloque o subtotal con disección radical de ganglios linfáticos y disección de la vena porta) tiene una mortalidad quirúrgica de 8 % y una supervivencia media de 40 meses. La linfadenectomía radical muestra mayor morbilidad y no mejora el pronóstico a largo plazo. La resección vascular tiene una mortalidad quirúrgica de 1. 6% y una tasa de supervivencia similar a la resección estándar.
·         Qumioterapia y radioterapia adyuvante

Casi la mitad de los pacientes sometidos a resección tendrán recurrencias regionales y la otra mitad desarrollará enfermedad metastásica con o sin recurrencia regional; por lo que la terapia adyuvante deberá combatir ambas situaciones. Aun estando en controversia, pacientes resecados con quimioterapia adyuvante han mejorado su supervivencia de 2 a 5 años y en presencia de márgenes positivos la radioterapia parece beneficiar a los pacientes. A pesar de ello, la radioterapia intraoperatoria no ha demostrado mejora en la supervivencia global.

La quimioterapia y radioterapia neoadyuvante han demostrado seguridad y eficacia en carcinomas potencialmente resecables.

·         Cancer del cuerpo y cola
En el adenocarcinoma del cuerpo y la cola generalmente al momento del diagnóstico, son de mal pronóstico y sólo 10 % de ellos son resecables. En general, estos pacientes deben ser abordados de la misma manera que aquellos con lesión de la cabeza del páncreas. La resección es viable en ausencia de evidencia de metástasis o invasión vascular y una laparoscopia preliminar puede ser útil para identificar lesiones ocultas en hígado o metástasis peritoneales.
Cuidados paliativos
La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada o metástasis, haciendo imposible la curación y sólo se puede ofrecer tratamiento paliativo. Los objetivos del tratamiento paliativo son:
1.   Mejorar la calidad de vida del paciente (controlar dolor y complicaciones del tumor)
2.   Aumentar la duración de la vida.
·         Manejo del dolor
La supervivencia se prolonga con un adecuado control del dolor mediante:
1.   Antiinflamatorios no esteroideos
2.   Narcóticos orales y transdérmicos
3.   Bloqueo del plexo celiaco
El bloqueo del plexo celiaco ha demostrado ser más efectivo que el tratamiento farmacológico estándar para el control del dolor.
·         Manejo de la obstrucción biliar
La obstrucción biliar es una presentación común del tumor maligno de páncreas y su paliación puede ser por:
1.   Derivación quirúrgica
2.   Stents endoscópicos
3.   Stents transhepáticos.
La supervivencia a largo plazo es similar entre las diversas opciones de tratamiento. Los stents de plástico son de 7 a 10 fr y tienen una vida media de 4 meses. Las prótesis metálicas autoexpandibles son más caras y tienen una vida media mayor a la supervivencia de los pacientes. El procedimiento preferido es la colocación de stent endoscópica contra la colocación percutánea, especialmente en enfermedad metastásica, carcinomatosis o ascitis.
Se ofrece derivación quirúrgica en los pacientes con expectativa de vida mayor a 6 meses, teniendo en cuenta que este procedimiento tiene mayor morbi-mortalidad temprana.
·         Alivio o prevención de la obstrucción duodenal
La obstrucción duodenal se produce en hasta 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas y el método paliativo de elección es la gastroyeyunostomía por laparoscopía o laparotomía.
·         Prolongación de la supervivencia
La radiación y la quimioterapia paliativa tienen un papel limitado. La quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU), mitomicina y gemcitabina ha mejorado la supervivencia de 4 a 6 meses. Sin embargo, la quimioterapia combinada no muestra ventajas. La combinación de radioterapia y quimioterapia da una supervivencia cercana a 40 semanas. Se sugiere que la combinación de quimioterapia y radioterapia tiene un mayor efecto en la tasa de supervivencia

Pronóstico del cáncer de páncreas

El pronóstico en cáncer de páncreas es pobre, aunque se logra tener una vida útil en pacientes con un tratamiento óptimo. Es posible una supervivencia a 5 años en aproximadamente 20 % de los pacientes resecados.

Factores clínicos para el pronóstico

·         Síntomas

La ictericia profunda aumenta el riesgo quirúrgico, pero no parece afectar a la supervivencia a largo plazo. De la misma manera no se ha observado que ningún otro síntoma afecte la supervivencia a largo plazo.

·         Transfusión de sangre

Se ha asociado la transfusión de sangre perioperatoria con menor supervivencia en diversos tumores malignos, incluyendo el cáncer de páncreas. Se ha documentado en pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía, una supervivencia de alrededor de 2 años con transfusión de dos o menos unidades de sangre, mientras que en pacientes que recibieron más de dos unidades fue de 10 meses. Se plantea que la inmunosupresión posterior a la transfusión aumenta la recurrencia.

·         Demografía

Los actores demográficos de los pacientes no parecen afectar el pronóstico; de igual manera las toxicomanías, ocupación, lugar de vivienda e historia familiar no afectan la supervivencia a largo plazo.

·         Efecto de la enfermedad residual

Uno de los factores más fuertes que predice la supervivencia es la resección completa, ofreciendo tasas de supervivencia cercanas al doble. Se reporta que, alrededor de todas las resecciones, sólo el 8 % cuenta con márgenes negativos. La supervivencia posterior a la resección a los 5 años con márgenes negativos es de 24 %, mientras que en márgenes positivos es de sólo 8 %.

Factores patológico para el pronóstico

·         Tipo histológico

El adenocarcinoma ductal es el tipo de cáncer pancreático más común (90-95 % de los casos). Deriva directamente de epitelio ductal, su patrón típicamente incluye formación de estructuras ductales. Los subtipos de adenocarcinoma ductal incluyen:

1.   Carcinoma mucinoso enquistado

2.   Carcinoma de células en anillo de sello

3.   Carcinoma adenoescamoso

4.   Carcinoma mixto ductal-endocrino

5.   Carcinoma anaplásico

Los subtipos de adenocarcinoma no muestran diferencias en el comportamiento y pronóstico.

Otros tipos histológicos de tumores incluyen

1.   Carcinomas de diferenciación acinar, que son de comportamiento biológico agresivo y mal pronóstico.

2.   Tumores endocrinos pancreáticos que varían en su comportamiento biológico.

3.   Carcinoma intraductal papilar mucinoso (ectasia ductal mucinosa) es multifocal, de crecimiento y transformación a malignidad lento, produce obstrucción ductal antes de su transformación a la malignidad.

4.   Cistadenocarcinoma mucinoso, su pronóstico es favorable y su clínica es determinada por la lesión precursora.

·         Grado histológico
El grado histológico es una expresión del nivel de diferenciación estructural y funcional de un tumor, basado en la cantidad de tejido glandular, producción de mucina, atipia nuclear y actividad mitótica.  El sistema de clasificación por niveles es el más empleado y depende de subjetividad analítica:
1.   Grado 1 (bien diferenciado)
2.   Grado 2 (moderadamente diferenciado)
3.   Grado 3 (pobremente diferenciado)
4.   Grado 4 (no diferenciado)
El grado histológico se correlaciona con mejor supervivencia a mayor diferenciación.
·         Estadio tumoral
El estadio tumoral es el predictor más potente para el pronóstico. El sistema de estatificación TNM es la base para la estatificación del cáncer de páncreas, permitiendo establecer un plan de manejo. Después de la resección la supervivencia a 5 años es de aproximadamente 38, 15, 10 y 4 % para las etapas I, II, III, y IV respectivamente.

 

Tabla 5.

Sistema TNM para clasificación de cáncer de páncreas

Tumor primario (T)
TX Tumor primario no evaluable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado a páncreas, con su diámetro mayor, menor a 2 cm
T2 Tumor limitado a páncreas, con su diámetro mayor, mayor a 2 cm
T3 Tumor extendido más allá del páncreas, sin involucrar el plexo celiaco o la arteria mesentérica superior
T4 Tumor que involucra el plexo celiaco o la arteria mesentérica superior
Nódulos linfáticos (N)
NX Nódulos linfáticos regionales no evaluables
N0 Sin metástasis a nódulos linfáticos regionales
N1 Metástasis a nódulos linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
MX Metástasis no evaluable
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Estadio clínico
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1,2,3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

 

·         Otros factores patológicosOtras características patológicas con disminución en la supervivencia de cáncer de páncreas pueden ser:

1.   Invasión venosa o linfática por el tumor
2.   Iinvasión tumoral perineural
3.   Ccélulas redondas en la periferia del tumor
4.   Atipia epitelial de los conductos pancreáticos no involucrados
5.   Expresión inmunohistoquímica del factor de crecimiento epitelial (EGF), su receptor, factor de crecimiento transformante-a (TGF-a) y productos de los oncogenes HER2/neu y nucleósido difosfato quinasa
La supervivencia se ve aumentada en el transquirúrgico y a largo plazo si se observa ADN diploide en las células tumorales.

Tumores quísticos de páncreas

Los tumores quísticos son tumores poco frecuentes, con mejor pronóstico que los pancreáticos. De la misma manera, el mejor manejo es la resección. Aproximadamente 80 % de las lesiones quísticas pancreáticas son pseudoquistes y 20 % son tumores quísticos. Se pueden distinguir los pseudoquistes por el cuadro clínico y por su apariencia radiográfica, pero si existe duda la biopsia de la pared del quiste.Quiste simpleLos quistes simples se consideran congénitos, nacen de una anomalía del desarrollo ductal y se encuentran por lo general en niños y no tienen potencial maligno. Tienden a ser solitarios, localizados y cubiertos por un epitelio cúbico simple. Su diagnóstico diferencial es el cistoadenomas mucinosos en el adulto.Quiste de retenciónOcurren a partir de la obstrucción del conducto pancreático y se genera una dilatación progresiva del conducto. El epitelio cúbico simple se mantiene, que es lo único que lo diferencia físicamente del pseudoquiste.Enfermedad poliquística pancreática

Los quistes pancreáticos múltiples son pequeños y asintomáticos y no requieren tratamiento específico. Se asocian con poliquistosis renal y hepática, fibrosis quística y enfermedad de von Hippel-Lindau. En la fibrosis quística se da taponamiento ductal por secreciones espesas que conducen al quiste. El síndrome de von Hippel-Lindau es un trastorno dominante autosómico que se relaciona con tumores cerebelosos, angiomas retinales y quistes renales, hepáticos y esplénicos.

Cistadenoma seroso

El cistoadenoma seroso es el tumor quístico benigno más frecuente en mujeres de edad media. Su cuadro clínico es silente, pero puede presentar dolor abdominal vago. Su diagnóstico es incidental por ultrasonido, mostrando una masa hipoecoica compuesta por múltiples quistes pequeños separados por septos. La tomografía muestra la misma imagen, pero con una calcificación central en patrón de rayos de sol. Generalmente son anaplásicos y la invasión de tejidos está ausente.  Su tratamiento es la escisión.

Neoplasia quística mucinosa

Al igual que el cistadenoma seroso, la neoplasia mucinosa es prevalente en mujeres, presenta un cuadro de dolor abdominal vago y su diagnóstico es incidental; pero la gran diferencia con el cistoadenoma seroso, es su potencial de malignidad. Los estudios de imagen muestran similitud al pseudoquiste, pero se distingue por una probable calcificación de la pared de quiste y ausencia de un cuadro previo de pancreatitis.

El tratamiento es la resección de la lesión con un margen de páncreas normal. El 25 % de los casos presentan áreas de malignidad en la pared del quiste. A pesar de ello, su pronóstico es bueno con una supervivencia de 70 % a los 5 años, siendo la mayoría de los sobrevivientes aquellos sin elementos malignos.

Cistadenocarcinoma

Cistadenocarcinoma es la etapa final de la neoplasia quística mucinosa. Estas lesiones se presentan como masas quísticas voluminosas con paredes irregulares. La lesión de la cabeza del páncreas puede presentar ictericia, mientras que los que se desarrollan en cuerpo presentan síntomas inespecíficos. Estas lesiones no son invasivas e incluso lesiones grandes no invaden vena porta o arteria hepática. El tratamiento es la resección y presenta una supervivencia a 5 años de 63 %.

Neoplasia papilar sólida y quística del páncreas

Es una lesión poco frecuente, típicamente aparece en mujeres jóvenes y se presentan con dolor abdominal. La TC muestra una masa grande (10 cm de diámetro), con componentes sólidos y quísticos heterogéneos. Se considera en bajo grado de malignidad y el tratamiento curativo es la resección.

Tumor papilar mucinoso intraductal

Es una lesión rara, antes conocida como ectasia ductal. Se caracteriza por distensión ductal, hiperplasia epitelial mucinosa, papilomas intraductales y displasia. Se presentan con cuadro de pancreatitis por obstrucción del conducto. La TC demuestra una masa quística, pero la CPRE es la clave diagnóstica, pues revela extrusión de la mucosa por la papila, conductos dilatados e irregulares y defectos de llenado.

El tratamiento es la resección quirúrgica, la pancreatectomía es la opción preferida. El pronóstico es bueno, aunque algunos casos progresan a cáncer.

Otros tumores

Linfoma de páncreas

Los linfomas pancreáticos son raros, en especial la lesión aislada, es más común la afección pancreática por linfoma Hodgkin, por enfermedad intraabdominal y extraabdominal avanzada. Se presenta como lesiones voluminosas con síntomas inespecíficos, como dolor abdominal ciego, masa abdominal palpable (50 % de los casos) y la ictericia es poco común.

El diagnóstico de linfoma se hace mediante aspiración con aguja fina. Los linfomas responden favorablemente a la radiación y la quimioterapia, siendo innecesaria la resección y derivación quirúrgica. Si hay cuadro de obstrucción biliar se trata con un stent endoscópico y la obstrucción de salida gástrica cede con la radiación y la quimioterapia.

Carcinoma adenoescamoso

Representa aproximadamente 1 % de los tumores pancreáticos. Se diagnostica en pacientes mayores y con enfermedad avanzada (ictericia o dolor abdominal). Histológicamente tienen una mezcla de células escamosas y columnares y la prevalencia de células escamosas se asocia a metástasis. El tratamiento es la resección, la terapia adyuvante es ineficaz y el pronóstico es malo.

Los sarcomas de páncreas

Los sarcomas son lesiones raras, sólidas, voluminosas y metastásicas al diagnóstico. La lesión es más común en cuerpo, debe descartarse metástasis pulmonar al ofrecer la resección. Los tumores de cuerpo y cola se tratan con pancreatectomía distal radical y esplenectomía y para lesiones de cabeza está indicada la pancreaticoduodenectomía.

Referencias

  1. Bland K, Sarr M, et al. General Surgery. Londres, Inglaterra: Springer. 2009;1151-1232.
  2. Norton J, Barie S, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Nueva York, Estados Unidos: Springer. 2008;875-910.
  3. Brunicardi F, Andersen D, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Nueva York, Estados Unidos: McGrawHill. 2015;1341-1422.
  4. Feldman M, Friedman L, et al. Sleisenger and Fortran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Canada: Saunders Elsevier 2016;923-1052.
  5. Norton J, Barie S, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Nueva York, Estados Unidos: Springer. 2008;743-755,1111.
  6. Carter R. Assassination of Johann Georg Wirsung (1589-1643): mysterious medical murder in Renaissance Padua. World Journal of Surgery. 1998;22:324-6.
  7. Zollinger RM, Ellison EH. Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet cell tumors of the pancreas. Annals of Surgery. 1955;142:709-28.
  8. Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. New England Journal of Medicine 1974;290(9):484-7.
  9. Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1976;143:209-19.
  10. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of ampulla of Vater. Annals of Surgery. 1935;102:763-79.
  11. Trimble IR, Parsons JW, Sherman CP. A one-stage operation for the cure of the carcinoma of Vater and of the head of the pancreas. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1941;73:711-22.
  12. Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1978;146:959-62.
  13. Whipple AO. Hyperinsulinism in relation to pancreatic tumors. Surgery (St. Louis). 1944;16:289-305.
  14. Gittes GK, Galante PE, Hanahan D, et al. Lineage-specific morphogenesis in the developing pancreas: role of mesenchymal factors. Development Camb 1996;122:439-47.
  15. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, et al. Endoscopic approach to pancreas divisum. Dig Dis Sci. 1995;40:1974-81.
  16. Bernard JP, Sahel J, Giovannini M, et al. Pancreas divisum is a probable cause of acute pancreatitis: a report of 137 cases. Pancreas 1990;5:248-54.
  17. Mayerle 1, Hlouschek V, Lerch MM. Current management of acute pancreatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2:473-83.
  18. Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med. 1974;290:484-7.
  19. Hanck C, Whitcomb DC. Alcoholic pancreatitis. Gastroenterol Clin North 2004;33:751-65.
  20. Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2004;36:8-16.
  21. Scheiman JM, Carlos RC, Barnett JL, et al. Can endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangiopancreatography replace ERCP in patients with suspected biliary disease? A prospective trial and cost analysis. Am J Gastroenterol. 2001;96:2900-4.
  22. Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:1238-44.
  23. Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1976;143:209-19.
  24. Dominquez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ, et al. Evaluation of the clinical usefulness of APACHE IT and SAPS systems in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study. Pancreas 1993;8:682-86.
  25. Andriulli A, Caruso N, Quitadamo M, et al. Antisecretory versus antiproteasic drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study. JOP. 2003;4:41-8.
  26. Seta T, Noguchi Y, Shimada T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol HepatoI2004;16:1287-93.
  27. Tang E, Stain SC, Tang G, et al. Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg. 1995;130:496-9.
  28. Bulkin A1, Tebyani N, Dorazio RA. Gallstone pancreatitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Am Surg. 1997;63:900-3.
  29. Beger HG, Buchler M, Bittner R, et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 1988;75:207-12.
  30. Hartwig W, Werner J, Muller CA, et al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:429-35.
  31. Bradley EL, Stephan RN. Accessory duct sphincteroplasty is preferred for long-term prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with pancreas divisum. J Am Coll Surg 1996;183:65-70.
  32. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, et al. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2010;139:813‑20.
  33. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology. 2012;143;5:1179-87.
  34. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Acute pancreatitis: is smoking a risk factor for acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8;11:603-4.
  35. Elmunzer BJ, Schelman JM, Lehman GA, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012;366:1414-22.
  36. Whitcomb DC. Genetics of alcoholic and nonalcoholic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28;5:501-6.
  37. Halangk W, Lerch MM, Brandt-Nedelev B, et al. Role of cathepsin B in intracellular trypsinogen activation and the onset of acute pancreatitis. J Clin Invest. 2000;106;6:773-81.
  38. Saluja AK, Bhagat L, Lee HS, et al. Secretagogue-induced digestive enzyme activation and cell injury in rat pancreatic acini. Am J Physiol. 1999;276(4Pt1):G835-G842.
  39. Fluhr G, Mayerle J, Weber E, et al. Pre-study protocol Mag-PEP: amulticentre randomized controlled trial of magnesiumsulphate in the prevention of post-ERCP pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2013;13;1:11.
  40. Dudeja V, Phillips P, Mujumdar N, et al: Heat shock protein 70 inhibits apoptosis in cancer cells by two simultaneous but independent mechanisms. Gastroenterology. 2009;136:1772‑82.
  41. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. The bedside index for severity of acute pancreatitis; BISAP. Am J Gastroenterol. 2010;105;2:435-41.
  42. Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, et al. Determinantsbased classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg. 2012;256:875-80.
  43. Petrov MS, Windsor JA. Classification of the severity of acute pancreatitis: how many categories make sense? Am J Gastroenterol. 2010;105(1):74-7.
  44. Haydock M, Mittal A, Petrov M, Windsor JA. Fluid therapy in acute pancreatitis—anybody’s guess. Ann Surg. 2012. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827773ff.
  45. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:710-7.
  46. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Systematic Reviews 2010;20(1):CD002837. doi: 10.1002/14651858
  47. Singh N, Sharma B, Sharma M, et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial. Pancreas. 2012;41(1)153-9.
  48. Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 2011;46(3):261-70.
  49. Windsor JA. Infected pancreatic necrosis: drain first, but do it better. HPB; Oxford. 2011;13(6):367-8.
  50. Van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011;98(1):18-27.
  51. Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med. 1995;332:1482-90.
  52. Teich N, Mossner J. Genetic aspects of chronic pancreatitis. Med Sci Monit. 2004;10:RA325-RA328.
  53. Di Sebastiano P, di Mola FF, Buchler MW, Friess H. Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis. Dig Dis. 2004;22:267‑72.
  54. Topazian M, Aslanian H, Andersen D. Outcome following endoscopic stenting of pancreatic duct strictures in chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2005;39:908-11.
  55. Conwell DL, Vargo H, Zuccaro G, et al. Role of differential neuroaxial blockade in the evaluation and management of pain in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001;96:431-6.
  56. Morton JM, Brown A, Galanko JA, et al. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997-2001. J Gastrointest Surg. 2005;9:15-20
  57. Nealon WH, Walser E. Surgical management of complications associated with percutaneous and/or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas. Ann Surg. 2005;241:948-57.
  58. Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts; surgery vs. percutaneous drainage. Ann Surg. 2002;235:751-8.
  59. Coyle WJ, Pineau BC, Tarnasky PR, et al. Evaluation of unexplained acute and acute recurrent pancreatitis using endoscopic retrograde cholangiopancreatography, sphincter of Oddi manometry and endoscopic ultrasound. Endoscopy 2002;34:617‑23.
  60. Mertz HR, Sechopoulos P, Delbeke D, Leach SD. EUS, PET, and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2000;52:367-71.
  61. Ruf J, Lopez Hanninen E, Oettle H, et al. Detection of recurrent pancreatic cancer: comparison of FDG-PET with CT/MRI. Pancreatology. 2005;5:266-72.
  62. Sohn TA, Yeo CJ. The molecular genetics of pancreatic ductal carcinoma: a review. Surg Oncol. 2000;9:95-101.
  63. Sewnath ME, Birjmohun RS, et al. The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2001;192:726-34.
  64. Tseng JF, Raut CP, Lee JE, et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg. 2004;8:935-49.
  65. Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C, et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer. 2005;92:1372-81.
  66. Schwarz RE, Smith DD, Keny H, et al. Impact of intraoperative radiation on postoperative and disease-specific outcome after pancreatoduodenectomy for adenocarcinoma: a propensity score analysis. Am J Clin Oncol. 2003;26:16-21.
  67. Sasson AR, Wetherington RW, Hoffman JP, et al. Neoadiuvant chemoradiotherapy for adenocarcinoma of the pancreas: analysis of histopathology and outcome. Int J Gastrointest Cancer. 2003;34:121-8.
  68. Fong Y, Gonen M, Rubin D, et al. Longterm survival is superior after resection for cancer in highvolume centers. Ann Surg. 2005;242:540.
  69. Nordback I, Sand J, Saaristo R, et al. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis-a single-center randomized study. J Gastrointest Surg. 2001;5:113-8.
  70. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. for the German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology. 2004;126:997-1004.
  71. Nealon WH, Matin S. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis. Ann Surg. 2001;233:793-800.
  72. Strate T, Taherpour Z, Bloechle C, et al. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the Beger and Frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg. 2005;241:591-8.
  73. Freeman M, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 2012;41:1176-94.
  74. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A stepup approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362;16:1491-1502.
  75. Van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review. Ann Surg. 2012; 255;5: 860-866.
  76. Rebours V, Vullierme MP, Hentic O, et al. Smoking and the course of recurrent acute and chronic alcoholic pancreatitis: a dose-dependent relationship. Pancreas. 2012; 41:1219-1224.
  77. Bertin C, Pellitier AL, Vullierme MP, et al. Pancreas divisum is not a cause of pancreatitis itself but acts as a partner of genetic mutations. Am J Gastroenterol. 2012;107:311-317.
  78. Ko SB, Mizuno M, Yatabe Y, et al. Corticosteroids correct aberrant CFTR localization in the duct and generate acinar cells in auto-immune pancreatitis. Gastroenterol. 2010;138:1988-96.
  79. Anaparthy R, Pasricha PJ. Pain and chronic pancreatitis: is it the plumbing or the wiring? Curr Gastroenterol Rep. 2008;10:101‑6.
  80. Rothenbacher D, Low M, Hardt PD, et al. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2005;40:697-704.
  81. DiMagno MJ, DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28:523-531.
  82. Hardt P, Brendel MD, Kloer HU, Bretzel RG. Is pancreatic diabetes; type 3c diabetes underdiagnosed and misdiagnosed? Diabetes Care. 2008;31(2):S165-S169.
  83. Cui Y, Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatol. 2011;11:279-94.
  84. Rabiee A, Galiatsatos P, Salas-Carrillo R, et al. Pancreatic polypeptide administration enhances insulin sensitivity and reduces the insulin requirement of patients on insulin pump therapy. J Diabetes Sci Technol. 2011;5:1521-8.
  85. DiMagno MJ, DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2010;26:490-8.
  86. Liao KF, Lai SW, Li CI, Chen WC. Diabetes mellitus correlates with increased risk of pancreatic cancer: a population-based cohort study in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:709-13.
  87. Amann ST, Toskes PP. Analgesic treatment. In: Beger HG et al, eds. The Pancreas. London: Blackwell-Science; 1998:766.
  88. Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterol. 2013;144:1282-91.
  89. Andersen DK, Frey CF. The evolution of the surgery for chronic pancreatitis. Ann Surg. 2010;251:18-32.
  90. Cui YF, Andersen DK. Diabetes and pancreatic cancer. Endocr Rel Cancer. 2012;19:F9-F26.
  91. Tran KT, Smeenk HG, van Eijck CH, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2004;240:738-45.
  92. Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, et al. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Br J Surg. 2005;92:547-56.
  93. Neoptolemos JP, Stocken DD, Dunn JA, et al. Influence of resection margins on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiation and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Ann Surg. 2001;234:758-68.
  94. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer.N Engl J Med. 2004;350:1200-10.
  95. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg. 2000;4;6:567-9.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo