Cirugía de Columna Vertebral

Alejandro Reyes Sánchez

Academia Nacional de Medicina. Ciudad de México, México.

Correspondencia: alereyes@prodigy.net.mx

Teléfono: 55 5652 0062

 

Los elementos actuales de la cirugía de columna son los siguientes:

  • El tratamiento quirúrgico con preservación de la función.
  • La artrodesis ya no es el único tratamiento de la inestabilidad.
  • Esfuerzos para reducir el dolor discógeno.
  • Reducción del trauma histológico (radiofrecuencia).
  • Ayuda de la genética para creación de tejidos artificiales y coadyuvantes en la artrodesis.
  • Sustitución protésica de discos.
  • Asistencia por ordenador, robótica y endoscopía.
  • Estimulación de la reposición de eritrocitos.
  • Geles de antiadhesión y reparación duramadre.
  • Mejoras técnicas de vertebroplastía.
  • Mejoría de fármacos para el control del dolor, la inflamación y la osteoporosis.
  • Perfeccionamiento de la difusión de información.

Sin embargo, para aceptar lo anterior debemos conocer que existen nuevos conceptos como: Inestabilidad, funcionalidad del disco (disco como órgano), reconstrucción funcional de la anatomía de la columna vertebral, nuevas técnicas de tratamiento de las deformidades de la columna vertebral y nuevas técnicas de mínima invasión.

El resultado de la disfunción del sistema activo o del pasivo desarrolla lo que llamamos “inestabilidad clínica”, que es el estado sintomático que con mínima provocación desarrolla dolor con o sin alteración neurológica. Con lo anterior se debe entender que estabilidad es igual a normalidad, es decir, lo estable es lo que funciona normalmente y completamente bien y, por lo contrario, estabilidad no es lo mismo que fijación y, por lo tanto, estable no igual a artrodesis, pues eso es equilibrar.

Cuando hacemos estabilización neurológica, más fijación vertebral y logramos artrodesis, se logra poner en equilibrio la columna, pero no la estabilizamos. La artrodesis como método de tratamiento, alivia el dolor, elimina el movimiento antifisiológico. La prótesis es un método que restablece la función del disco lo más cercano a lo normal.

Si hablamos del disco intervertebral como órgano sabemos, desde el aspecto micro, que el disco no es un anillo fibroso entrelazado entre sí, pues la estructura se confecciona por varias capas de fibras perfectamente formadas en forma consecutiva, nunca entrelazadas en diferentes direcciones, pero que tienen material de colágeno como punto de unión que aparentan estar unidas. Su configuración permite, entonces, tener un soporte hidráulico y de muelleo independiente que puede resistir en diferentes sentidos las fuerzas que se ejercen en la columna vertebral, tanto en rotación como las diferentes flexiones y extensiones, así como la presión vertical. Todo esto se fundamenta en la combinación de hidratación y resistencia en tensión en diferentes direcciones.

Hoy sabemos que el disco tiene microcirculación y también fibras nerviosas que logran su integración neurologica, por lo que cuando existe daño de la estructura del anillo se presenta inflamación, distención, microhemorragias y, por supuesto, dolor emergente del propio disco.

En cuanto a la reconstrucción de la anatomía funcional,  se considera a la degeneración del disco como un proceso evolutivo, que tiene diferentes alteraciones en su estructura y funcionalidad. Por tal motivo también existe una escalera de tratamiento de este proceso, empezando por el tratamiento conservador que pretende, entre otras cosas reactivas, desde procesos de regeneración al estabilizar la columna mediante fortalecimiento muscular y estructuras activas del sistema vertebral, hasta la cirugía definitiva de artrodesis que logra el equilibrio de la sintomatología con estabilidad neurológica al liberar los elementos neurales de su compresión, dejando estática la función de movimiento y carga de la columna.

El método de cirugía funcional es aquel en el que se intenta, por medio de reparación quirúrgica, dejar lo más cercano a la función el órgano de disco intervertebral y al sistema de la columna vertebral. Por ejemplo, dejamos estable la función neurológica porque al descomprimir no hay duda de que la función de las raíces nerviosas se reacondicionan y la función íntegra continúa. Sin embargo, el aspecto ortopédico, al dejarse en equilibrio, no lo dejamos funcional, pues si la columna no se mueve, no funciona, sino que está en equilibrio.

Con esto debemos entender que también clasificamos a los diseños de no fusión con respecto a su indicación, abordaje, entre otras cosas. Sus objetivos generales son: brindar una alternativa de tratamiento diferente a la fusión, mantener, mejorar o restaurar el movimiento con transferencia de la carga en el segmento espinal, intentar actuar en las fases 1 y 2 de Kirkaldy-Willis y Farfan.

Se define a la cirugía de mínima invasión como aquella que se realiza a través de una incisión menor a la convencional, que intenta evitar daño innecesario, sirviéndose de instrumentos especiales y es auxiliada por tecnología visual como: fluoroscopio, endoscopio, microscopio y navegador, entre otros.

Debemos considerar que no es una revolución, sino una evolución de técnicas habituales que han demostrado su eficacia a través del tiempo. Es decir, la cirugía abierta y la cirugía de mínima invasión son complementarias. En la actualidad, el 10 % de la cirugía de columna se realiza con mínima invasión y se piensa que en Europa, dentro de 5 años, se alcanzará una cifra cercana al 25 %.

Las cirugías que tienen posibilidad de realizarse son: discectomia, artrodesis intersomática, fijación, liberación, vertebroplastia y cifoplastia.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no toda  cirugía debe hacerse percutánea, tampoco toda se puede hacer con incisión mínima. Por supuesto, se debe tener claro que las indicaciones para operar no deben cambiarse, lo que evitará el abuso y la práctica antiética.

La escoliosis idiopática es una curvatura lateral (hacia un lado) de la columna que puede presentarse en los niños desde el nacimiento hasta la madurez. La columna puede tener normalmente una curva hacia la derecha o la izquierda, sin rebasar los 10º.

La deformidad inicia en la niñez, en la preadolescencia y, más frecuente, durante el período de rápido crecimiento de la adolescencia.

La estadística marca que entre el 3 y el 5 % de los adolescentes tendrán alguna forma de escoliosis. De estos, la mayoría son niñas, y en ellas las curvas son más progresivas, con un porcentaje de 6 a 7 % en la literatura mundial.

Cuando rebasa los 20° y no se trata, progresa siempre, aun cuando se haya logrado la madurez ósea. El tratamiento ortopédico tiene como objetivo detener la progresión de las curvas. La fisioterapia no detiene ni corrige las curvas, sólo mantiene la flexibilidad de la columna, fortalece la musculatura paravertebral y abdominal.

La escoliosis idiopática es silenciosa, indolora, sus curvas son progresivas y se transforman de flexibles en rígidas al madurar el esqueleto. Es necesario buscar en forma dirigida al cuadro, específicamente en mujeres desde los ocho años, para hacer un diagnóstico precoz e instalar un tratamiento ortopédico temprano, que es el que da mejores resultados con menor riesgo.

Si tuviésemos que numerar las técnicas que se utilizan, en general, para el tratamiento de la escoliosis, dependiendo el grado y complejidad, diríamos que antes se contemplaban poniendo entre paréntesis el número de cirugías para llegar a término el tratamiento, los siguientes:

  • Liberación posterior, instrumentación y artrodesis (1).
  • Liberación anterior, liberación posterior, instrumentación y artrodesis (2).
  • Liberación anterior, tracción, liberación posterior, instrumentación y artrodesis (2).
  • Liberación anterior, tracción, liberación posterior, tracción, instrumentación y artrodesis (3).

En nuestro particular punto de vista, el futuro lo vislumbramos primero como una especialidad troncal, no derivada de la neurocirugía ni de la cirugía ortopédica, sino como un entendimiento de la cirugía espinal como el tratamiento de un sistema y órgano en su conjunto, no con visiones separadas, Gracias a lo cual lograremos los siguientes puntos:

  • Respeto absoluto por la columna vertebral.
  • Indicaciones quirúrgicas más restringidas.
  • Principal conocimiento, “Cuando se opera, nunca se deja una columna nueva, se deja una columna operada”.
  • Combatir en forma continua toda práctica antiética, no profesional o refugiada en el empirismo.
  • Catalizadores, desarrolladores y vigilantes promotores del desenvolvimiento de la especialidad como un concepto de verdad absoluta.

Referencias

  1. Reyes-Sanchez A, Villanueva R, Miramontes V, Rosales L. Ligamentoplastia Interespinosa Lumbar con Corion para el Tratamiento de Inestabilidad Vertebral, Reporte 4 Años de Seguimiento. 1998 Rev Mex Orto y Trauma 1998; 12(6):564-67.
  2. Reyes-Sánchez A, Rosales L, Miramontes V, Alpizar A, Ortega L, Lopez D, Experiencia con Prótesis Prodisc II en Enfermedad Degenerativa Discal en el Instituto Vertebrae y en el Centro Nacional De Rehabilitación, Coluna/Columna; 3(2): 2004;87-91.
  3. Reyes-Sanchez A, Rosales L, Miramontes V, External Fixation for Dynamic Correction Of Severe Scoliosis, The Spine Journal; 5(2005); 418-426.
  4. Rosales L, Ruiz-Morfin A, Miramontes V, Alpizar A, Reyes-Sánchez A, Repercusión en la Estabilidad del Segmento Suprayacente después de la Fijación de la Espondilolistesis. Estudio Comparativo de Dos Sistemas. Cir Ciruj 2006;74(1)::27-35.
  5. Rosales-Olivares L, Garcia J, Miramontes-Martínez V, Alpizar-Aguirre A, Arenas-Sordo M, Reyes-Sánchez A. Tratamiento Quirúrgico de la Escoliosis Control de Evolución Mínimo de 5 Años. Cir Ciruj 2007;75:93-97.
  6. Rosales Olivarez L, Pérez-Vique A, Miramontes-Martínez V, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sanchez A, Experiencia en México con Prótesis Discal de Núcleo. Reporte Final a 4 Años de Seguimiento. Cir Ciruj 2007;75:31-36.
  7. Qi-Bin-Bao, Songer M, Pimenta L, Werner D, Reyes-Sanchez A, Balsano M, Agrillo H, Coric D, Davenport K, Yuan H. Nucleus Replacement – Nubac Disc Arthroplasty: Preclinical Studies and Preliminary Safety and Efficacy Evaluations, SAS Journal 2007;01(01)36-45.
  8. Rosales Olivarez L, Miramontes V, Alpizar A, Reyes-Sánchez A. Tratamiento de la Enfermedad Degenerativa Discal Lumbar con Prótesis de Disco. Rev El Hospital/Ortopedia; Diciembre 2007-Enero 2008:12-22.
  9. Reyes-Sànchez A, Miramontes V, Rosales Olivares L, Alpizar Aguirre A, Ortega Quiróz, Zárate-Kalfópulos B. Initial Clinical Experience with a Next-Generation Artificial Disc for the Treatment of Symptomatic Degenerative Cervical Radiculopathy, SAS Journal 4 (2010) 9 -15.
  10. Reyes-Sánchez A, Zárate Kalfópulos B, Ramírez Mora I, Rosales Olivares L, Alpizar-Aguirre A, Sánchez Bringas G. Posterior Dynamic Stabilization of the Lumbar Spine with the Accuflex Rod System As a Stand-Alone Device: Experience in 20 Patients with 2-Year Follow-Up. Eur Spine J. (2010). 19:2164-2170.
  11. Reyes-Sánchez A, Arriada N, Miramontes M V, Alpizar A, Rosales L. Evolución Clínica y Radiológica en el Tratamiento de Hernia Discal con Prótesis PDN-SOLO con Ancla: Seguimiento Mínimo a Tres Años. Coluna/Columna. 2010;9(1):1-7,
  12. Rosales-Olivarez L, Alpizar-Aguirre A, Miramontes-Martínez V, Zárate-Kalfópulos B, Reyes-Sánchez A. Estabilización Dinámica Interespinosa en Discectomia Lumbar, Seguimiento de Cuatro Años. Rev. Cir y Cir.2010; 78(6).

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo