Cirugía Cardiaca y Grandes Vasos

Rodolfo Barragán García

Hospital Médica Sur, Cirugía. Ciudad de México, México.

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Introducción

La cirugía cardíaca y de los grandes vasos ha tenido sin duda un desarrollo exponencial en las últimas décadas. Ha sido una de las grandes aportaciones de los grupos quirúrgicos que se dedican al tratamiento de las cardiopatías y de las alteraciones de los grandes vasos, aorta y pulmonar; estas aportaciones permiten solucionarlas con las técnicas quirúrgicas desarrolladas, que han logrado la mejoría clínica y el incremento de la sobrevida de las personas que las padecen.

Este desarrollo se logró gracias a la dedicación, esfuerzo y audacia de los cirujanos pioneros que demostraron que la cirugía lograba solucionar las alteraciones hemodinámicas, tanto congénitas como adquiridas, que condicionaban el deterioro de la función cardiovascular y que, al recuperar la adecuada función, permitía disminuir síntomas, mejorar la capacidad física y hacer que quienes las padecían tuvieran una mejor oportunidad de desarrollarse físicamente con una posibilidad de sobrevida normal.

Sin duda la mejoría de los métodos diagnósticos y la aportación de los desarrollos tecnológicos han ido de la mano con los métodos y técnicas quirúrgicas, que han hecho posible el avance de la terapéutica aplicada a los cardiópatas.

Ha sido posible aplicar este desarrollo en todas las formas de presentación tanto de las cardiopatías como de las enfermedades de los grandes vasos. Las cardiopatías congénitas, las valvulopatías mitral, aórtica y tricuspídea y las enfermedades coronarias, así como las alteraciones tanto obstructivas como dilatantes de los grandes vasos, pueden ser abordadas por las técnicas quirúrgicas.

En México ha sucedido lo mismo; se han desarrollado en las últimas décadas todos los procedimientos quirúrgicos que se requieren para el tratamiento de estas cardiopatías y alteraciones vasculares, por un numeroso grupo de cirujanos que, en los diferentes ámbitos hospitalarios del país, proporcionan estas técnicas para beneficio de un alto número de pacientes.

Cardiopatías congénitas

El tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas se ha distinguido por resolver alteraciones en el desarrollo embriológico del corazón, logrando restablecer, en muchos de los casos, las condiciones de función hemodinámica y en otros, evitar o disminuir el impacto de estas alteraciones en el adecuado desarrollo, permitir la buena evolución clínica con mejor posibilidad de sobrevida a largo plazo y mejoría de la calidad de vida en quienes las presentan.1

El tratamiento quirúrgico busca básicamente la adecuada distribución de flujos sanguíneos, la disminución de la repercusión de estos en el territorio vascular pulmonar con la consecuente hipertensión arterial de este sistema; el cierre de las comunicaciones anormales de las cámaras del corazón y la apertura de las válvulas cardiacas estenóticas.

Los primeros procedimientos se realizaron sin lo que posteriormente se convirtió en la gran ayuda y apertura de la posibilidad de detener la función cardiaca transitoria, para resolver las alteraciones intracardiacas: la bomba de circulación extracorpórea.

El cierre de la persistencia del conducto arterioso, la resección de la coartectomía de la aorta torácica y el incremento de flujo sanguíneo a través de las fístulas aortopulmonares, con cirugía extracardiaca y sin circulación extracorpórea, son las intervenciones quirúrgicas que abrieron el campo de la cirugía cardiovascular, además de que permitieron el alivio de innumerables pacientes a edades tempranas.

Posteriormente, ya con la ayuda de los métodos de circulación extracorpórea y con la posibilidad que brinda realizar con seguridad la apertura de las cavidades cardiacas, fue posible realizar el cierre de la comunicación interauricular e interventricular, así como la apertura de las válvulas cardiacas estenóticas, la estenosis valvular pulmonar y de la válvula aórtica; y ampliar la cámara de salida del ventrículo derecho en el caso de la Tetralogía de Fallot.

Esto significó ampliar la posibilidad de utilizar técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadas en cardiopatías congénitas más complejas, de mayor dificultad técnica y empleadas en edades más tempranas.

De las cardiopatías congénitas no complejas, como son la persistencia del conducto arterioso, la coartación de la aorta, la comunicación interauricular y la comunicación  interventricular, no hay duda que el tratamiento quirúrgico es  curativo. Cuando la complejidad de la cardiopatía congénita aumenta, en muchas de las ocasiones la cirugía ofrece tratamientos que deben considerarse paliativos, sin embargo, sin el empleo de este tipo de tratamientos quirúrgicos, la posibilidad de sobrevida de los pacientes es menor, en tanto que con su empleo, es posible ofrecer evolución a largo plazo muy equiparable a la lograda sin la presencia de esas alteraciones morfológicas del corazón.

Lo que no debe ponerse en duda es la mejoría lograda con la aplicación de procedimientos quirúrgicos (con muy baja morbi-mortalidad) en la calidad de vida, incremento en la capacidad física y de crecimiento de los paciente; los equipos de circulación extracorpórea, de la mejoría en las áreas de vigilancia postquirúrgica y la indudable especialización de los grupos médicos encargados de las terapias pediátricas, con especial atención en los pacientes de corta edad y bajo peso corporal.

Los espacios implementados para el cuidado específico de los pacientes tratados quirúrgicamente de cardiopatías congénitas y el apoyo del personal médico y paramédico es lo que ha permitido mejorar los resultados logrados en su tratamiento quirúrgico, consiguiendo a la fecha sobrevida muy adecuada, independiente de la complejidad de la alteración que produzca la cardiopatía congénita.

En México, el desarrollo de la cirugía de las cardiopatías congénitas ha sido a la par de lo observado en el resto del mundo. Los grupos quirúrgicos mexicanos, iniciaron su experiencia en el tratamiento de las cardiopatías no complejas desde las décadas de los cincuenta, incorporando la utilización de la circulación extracorpórea y permitiendo el tratamiento de cardiopatías de mayor complejidad; esto se logró en varios centros hospitalarios especializados en el país y que se han ido incrementando en las últimas décadas, con la presencia de grupos quirúrgicos adecuadamente entrenados y con la infraestructura necesaria para ofrecer los buenos resultados que se observan en la actualidad, con la mejoría de los pacientes que padecen cardiopatías congénitas.2

La mejoría en los métodos diagnósticos, fundamentalmente el empleo de la ecocardiografía, ha sido una gran aportación para el correcto diagnóstico de la cardiopatía, que a su vez se refleja en una mejor oportunidad de aplicar las técnicas quirúrgicas con mejores resultados.

La integración de grupos de trabajo especializados en el diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías congénitas (integrados por cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas, cardiólogos clínicos, hemodinamistas, ecocardiografistas, terapistas, enfermería quirúrgica y de terapia postoperatoria) permite el adecuado enfoque de la atención de este particular tipo de enfermedades cardiovasculares.

Cardiopatías valvulares

Válvula mitral

Las enfermedades de la válvula mitral también son conocidas como valvulopatías. La presencia de estas alteraciones funcionales, consistentes en la estrechez de su orificio valvular o de la insuficiencia de sus velos valvulares han sido, desde un inicio, motivo de interés en la búsqueda para ofrecer una solución, a través de los métodos quirúrgicos, a las alteraciones hemodinámicas que estas producen.

Inicialmente, antes de contar con el apoyo de la circulación extracorpórea y la facilidad que ofrece realizar el paro de la función cardíaca y la apertura de la cavidad de la aurícula izquierda del corazón, la técnica era la comisurotomía mitral cerrada, y fue realizada por vez primera en Filadelfia por Bradley, el 10 de junio de 1948, seguido por Harken en Boston el 16 de junio del mismo año, ambas exitosas.

En México, esta cirugía se realizó por vez primera en el Instituto Nacional de Cardiología el dr. Clemente Robles, en el año de 1958, siendo el inicio de una serie de cirugías que beneficiaron a un alto número de pacientes, debido a la alta frecuencia con que se presentaba en esa época la enfermedad reumática, etiología de la carditis que condiciona la estenosis mitral.

La aparición en los ámbitos quirúrgicos cardiovasculares de la máquina de circulación extracorpórea, diseñada por Gibbon y Lillehei en los años cincuenta, permitió la evolución de esta cirugía; iniciando la comisurotomía mitral abierta, que logró, gracias a la exposición visual del aparato valvular, la realización de la apertura de las comisuras de la válvula y el tratamiento el aparato subvalvular, generalmente fusionado como resultado del proceso inflamatorio de las cuerdas tendinosas con su posterior cicatrización.

Lograr esta exposición fue lo que permitió el desarrollo de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las alteraciones funcionales de la válvula caracterizadas por la insuficiencia, motivadas por las dilataciones anulares o por los procesos degenerativos de las valvas del aparato mitral o de sus cuerdas tendinosas.

El desarrollo de la técnica de anuloplastía mitral permitió la solución quirúrgica de un alto número de pacientes con insuficiencia mitral; a esta técnica se añadió posteriormente el empleo de los anillos valvulares que permitieron la disminución del diámetro del anillo valvular mitral, con la solución del problema de la regurgitación del flujo sanguíneo y la conservación del aparato valvular mitral natural.

El doctor Albert Starr y el ingeniero Edwards inventaron la primera prótesis valvular exitosa que permitió en 1960 la realización de la primera sustitución mitral. La prótesis consistente en una jaula con una bola de silastic en su interior y un anillo de teflón que posibilitó su sujeción al anillo valvular mitral; se convirtió en el primer sistema de apertura y oclusión del flujo sanguíneo proveniente de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo y permitió que este tratamiento se hiciera en todo el mundo;3 resultó ser un sistema funcional exitoso, mostrando mejoría clínica con recuperación total en la capacidad física y en la sobrevida a largo plazo del paciente.

En México, el empleo de las prótesis valvulares en posición mitral también inició en la década de los sesenta en varios centros quirúrgicos del país, siendo relevante la experiencia lograda con ellas en el Instituto Nacional de Cardiología y en el Instituto Mexicano del Seguro Social, dada la elevada prevalencia de la cardiopatía reumática de esas épocas; experiencia que se propagó a otros centros quirúrgicos del país.

Las prótesis valvulares continuaron evolucionando y aparecieron otros mecanismos oclusores que buscaron mejorar la hemodinamia de la prótesis misma. Así se inicia el empleo de las prótesis valvulares de disco, mismas que sufrieron una rápida  modificación, pasando de ser un disco pivotante con flujo sanguíneo lateral (prótesis de Bjork-Shiley y la de Medtronic-Hall) para posteriormente aparecer la prótesis de flujo central con la presencia de dos hemidiscos, llamada prótesis bivalva, que diseñó la casa St-Jude en el año de 1977.

Este sistema oclusor que persiste hasta la fecha, construido de un carbón metalizado denominado pirolita, con facultades antitrombóticas, ha dado motivo a la aparición de numerosos modelos de prótesis mecánicas fabricadas por varias casas comerciales, pero que en el fondo tienen las mismas características funcionales que las asemejan entre sí, con resultados clínicos similares y favorables para los pacientes.

Otra de las características que las igualan, es la necesidad absoluta del empleo de medicación anticoagulante en todas ellas.

La anticoagulación con warfarinicos es necesaria para favorecer el funcionamiento del mecanismo de cierre y apertura de los discos oclusores, evitando el tromboembolismo o la obstrucción de la prótesis,  que se convierten en uno de los riesgos principales en la evolución a largo plazo de los pacientes portadores de prótesis valvular mecánica en posición mitra.4

Con el fin de evitar los riesgos de la anticoagulación con warfarinicos, se desarrolló la manufactura de las llamadas prótesis biológicas; estas, que se fabrican de tejidos biológicos, imitan el funcionamiento y la hemodinámica de las válvulas cardiacas trivalvas naturales, proporcionando un flujo sanguíneo central con mejoría hemodinámica en su funcionamiento y evitando la necesaria anticoagulación de las prótesis mecánicas.

Tienen como único inconveniente la posibilidad de que el tejido biológico del cual están hechas, pueden presentar calcificación, estrechez del orificio valvular y rigidez, con una disfunción de la prótesis valvular que obligue a una reintervención quirúrgica para sustituir dicha prótesis por una nueva que mejore su funcionalidad, pues generalmente es una válvula porcina tratada con gluteraldehído para evitar su rechazo y está compuesta por dos valvas de una válvula porcina y una tercera valva de otra válvula porcina para evitar utilizar un remanente de músculo del tabique interventricular del cerdo, causante de calcificación temprana de otro de los tejidos biológicos frecuentemente utilizados que es el pericardio bovino, del cual se utilizan tres segmentos manufacturados y suturados a un soporte metálico y con un cojinete de teflón del que se sujeta la prótesis al anillo valvular.

Esta complicación no impide que se logre una adecuada solución a la alteración hemodinámica de la valvulopatía mitral por un largo plazo, permitiendo una adecuada condición clínica y hemodinámica en los pacientes; sin los riesgos inherentes al tratamiento anticoagulante.

Es la razón principal por la cual en la última década se ha visto un incremento en la utilización de las prótesis biológicas, que a la fecha supera0 la de las prótesis mecánicas, sobre todo en pacientes de edades mayores a los 60 años en las cuales no se cuestiona; mientras que en las edades menores a los 50 años aún se considera apropiada la utilización de las prótesis mecánicas, debido a la mayor durabilidad de los mecanismos metálicos que son menos propensos a tener disfunción por desgaste de los materiales de su construcción.5

Otra modificación del tratamiento de la valvulopatía mitral es la realización de los procedimientos quirúrgicos de plastía de la válvula mitral, generalmente asociada a la utilización de anillos valvulares, convirtiéndose en una anuloplastía mitral.

Este procedimiento busca preservar el aparato valvular mitral con todos sus componente, tanto valvas como aparato subvalvular compuesto por cuerdas tendinosas y músculos papilares.

La técnica quirúrgica fue ampliamente desarrollada e impulsada por el cirujano francés Alan Carpentier, en la década de los sesenta, quien sentó las bases para el empleo de modificaciones técnicas que permitieran obtener una mejoría funcional de la válvula, logrando una adecuada coaptación de las valvas anterior y posterior; con procedimientos que permiten mejorar la función de las cuerdas tendinosas y disminuir la amplitud del anillo valvular.6

El procedimiento quirúrgico es laborioso, pero ha demostrado ser muy efectivo en lograr la mejoría de la función valvular y una evolución satisfactoria por periodos prolongados, lo que ha hecho que muchos de los pacientes requeridos de cirugía de la válvula mitral sean tratados con esta técnica, superando en varias de las series quirúrgicas el empleo de las prótesis valvulares. Se considera probable que se incremente su utilización en las próximas décadas, en la búsqueda de conservar el aparato valvular mitral con la llamada cirugía mitral conservadora.

Válvula aórtica

Las alteraciones de la válvula aórtica son básicamente las consistentes en la estrechez del orificio valvular, denominada estenosis aórtica; las que producen reflujos valvulares llamadas insuficiencia aórtica o los procesos patológicos que mezclan las dos alteraciones funcionales que se constituyen en la doble lesión aórtica.

La etiología de estas es la presencia de alteraciones congénitas que producen válvulas aórticas bivalvas con solo dos cúspides valvares asociadas con frecuencia a estrechez del anillo valvular aórtico y propensas a presentar degeneración cálcica de los tejidos valvulares de aparición temprana o las alteraciones degenerativas inflamatorias con dilatación anular y elongación del tejido de las valvas, muy frecuentemente de origen mixomatoso.

Otra etiología más frecuente es la calcificación degenerativa del anillo valvular y de las valvas aórticas relacionadas a la edad avanzada, este proceso degenerativo ocasiona estrechez y endurecimiento del aparato valvular, con la consecuente estenosis, convirtiéndose en una barrera para el flujo sanguíneo con las consecuencias clínicas conocidas. Es la valvulopatía más frecuente que enfrentan los grupos quirúrgicos  en una población que, por su edad, se convierte en una de mayor riesgo operatorio.

Estas alteraciones funcionales son causa de compromiso hemodinámico que altera la función ventricular izquierda en varios sentidos, bien por hipertrofia de sus paredes o por dilatación de la cavidad ventricular con pérdida de la función contráctil; con la aparición de síntomas que disminuyen la capacidad física o la pérdida de la vida a edades menores a las esperadas en la población general.

El tratamiento quirúrgico de las valvulopatías aórticas va dirigido a ampliar el área valvular para disminuir la resistencia al flujo sanguíneo y los gradientes de presión generados entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente o evitar el reflujo sanguíneo de la aorta a la cavidad ventricular con la sobrecarga de volumen en esta, la dilatación paulatina y la pérdida de la capacidad contráctil, la disminución de la capacidad física del individuo y la caída en insuficiencia cardíaca progresiva.

La técnica quirúrgica en ambos casos, tanto de la estenosis como la insuficiencia de la válvula aórtica, ha tenido que contemplar el empleo de las prótesis valvulares artificiales, que permitan proveer de un área valvular suficiente que disminuya o evite el gradiente de presión transvalvular, la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo a través del orificio protésico y que, en el caso de la insuficiencia, evite el reflujo sanguíneo hacia la cavidad ventricular izquierda.

En el empleo de las prótesis valvulares para el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía aórtica, inicialmente se impusó la utilización de las prótesis valvulares mecánicas de jaula (tipo Starr-Edwards) en posición subcoronaria; estas ofrecieron una adecuada solución, con la circunstancia de que tener un flujo sanguíneo lateral a la esfera del mecanismo oclusor condicionaba gradientes transprotésicos de consideración, sin embargo, la experiencia demostró su utilidad al grado de que miles de pacientes fueron beneficiados con su empleo, permitiendo sobrevidas a largo plazo muy significativas.

Desde un inicio, tuvo que establecerse la necesidad del empleo de los anticoagulantes coumadinicos, que permitieron su funcionalidad satisfactoria con recuperación de la función ventricular izquierda y una buena calidad de vida de los pacientes.7

El empleo de las prótesis valvulares mecánicas sufrió la misma evolución que favoreció el desarrollo del mecanismo de cierre y apertura del orificio protésico; aparecieron las prótesis mecánicas de disco, con la mejoría del área valvular, para después iniciar el empleo de las prótesis valvulares bivalvas, con hemidiscos de carbón pirolita, que a la fecha son los modelos de prótesis más utilizados con el sistema protésico desarrollado por la casa St-Jude; encontrando a la fecha un número considerable de modelos de prótesis diseñadas por varias casa comerciales, pero que básicamente son similares en su funcionamiento.

A la par del desarrollo de las técnicas quirúrgicas con el empleo de las prótesis valvulares mecánicas se desarrolló el empleo de las prótesis biológicas de tejido porcino o bovino. Este tipo de prótesis favorece la posibilidad de proveer un orificio valvular protésico central, con menor turbulencia al paso de la sangre; disminución de los gradientes de presión transvalvulares y el beneficio enorme de no requerir la anticoagulación con coumadinicos y sus riesgos inherentes. El inconveniente como en todos los casos de las prótesis de tejido biológico, es la posibilidad de la calcificación de estos tejidos con la aparición de disminución de este mecanismo de cierre y apertura y la necesidad de requerir una re intervención quirúrgica para un segundo cambio valvular protésico.8

Esto ha hecho que en la práctica sea necesario establecer límites para su uso en relación con dos condiciones clínicas, en edades tempranas solo se sugiere su uso en mujeres en edad gestacional, para que en el caso de embarazo, se evite la utilización de anticoagulantes, nocivos para la embriogénesis; y sugerir su utilización en pacientes mayores a los 60 años de edad, dada la demostrada calcificación de los tejidos en etapas más tempranas de su evolución a largo plazo; en los pacientes mayores a 65 años, la utilización de las prótesis valvulares biológicas es lo más recomendable, dada la facilidad de no utilizar los anticoagulantes, pues está demostrado que pacientes mayores constituyen un riesgo mayor de sangrado tanto cerebral como gastrointestinal, con riesgo para la vida de estos pacientes.9

 

En épocas recientes, el uso de las prótesis biológicas ha superado el de las prótesis mecánicas, en prácticamente todos los grupos quirúrgicos el mundo.

Su empleo se ha visto favorecido sin duda por el incremento tan significativo de la estenosis aórtica calcificada de origen degenerativo, esto está relacionado a la mayor expectativa de vida y la presencia de un mayor número de población por arriba de los 60 años; aunado a la mejoría de los métodos diagnósticos, sobre todo la presencia de la ecocardiografía, que permiten un diagnóstico más precoz y una evaluación muy adecuada de la repercusión hemodinámica de la valvulopatía, lo que hace necesario el planteamiento de la necesidad quirúrgica.

En el caso de la insuficiencia aórtica, se han desarrollado técnicas quirúrgicas que tienden a conservar el aparato valvular nativo, estas técnicas aprovechan que en muchos de los pacientes no hay un deterioro de los tejidos de las valvas que componen el aparato valvular, lo que permite el empleo de técnicas de anuloplastía aórtica. Las técnicas son complejas, no logran reducciones adecuadas del reflujo sanguíneo a través de la válvula y son empleadas fundamentalmente en edades tempranas, en la búsqueda de evitar el empleo de prótesis valvulares.

La insuficiencia aórtica está asociada a la presencia de dilataciones importantes de la aorta ascendente en enfermedad dilatante o a la presencia de cuadros de disección de la pared aórtica con insuficiencia del plano valvular aórtico, patología comúnmente tratada con una intervención quirúrgica de remplazo de la aorta ascendente con un tubo de Dacrón valvulado con una prótesis aórtica que sustituye tanto a la válvula aórtica como a la aorta ascendente, con anastomosis de los ostium coronarios al tubo de Dacrón, denominada cirugía de Bentall y de Bonno.

También se han desarrollado técnicas que buscan preservar la válvula aórtica nativa con sus tres valvas, denominada cirugía preservadora de la válvula aórtica, conocida con el nombre de cirugía de david; esta busca resuspender las valvas aórticas dentro de un tubo de Dacrón al cual se le anastomosan los ostium coronarios, técnica que ha sido exitosa sobre todo en pacientes jóvenes y que ha permitido no emplear prótesis valvulares y sobrevida a largo plazo en los pacientes, lo que ha hecho que los grupos quirúrgicos busquen ampliar su experiencia y la búsqueda de la sustitución con esta técnica, de la técnica tradicional de Bentall y de Bonno.10

Válvula tricúspide

La válvula tricúspide, que comunica la aurícula derecha con el ventrículo derecho, se caracteriza anatómicamente por estar compuesta de tres valvas, con un aparato subvalvular compuesto por cuerdas tendinosas frágiles y músculos poco desarrollados; tiene la función de manejar flujos sanguíneos a presiones bajas, lo que la hace ser propensa a sufrir disfunciones relacionadas con los cambios dimensionales de la cavidad ventricular derecha, con frecuencia produciendo insuficiencias valvulares que causan alteraciones hemodinámicas de larga evolución clínica, pero de efectos deletéreos para la evolución de los pacientes.

La solución quirúrgica para esta valvulopatía tiene la posibilidad de ofrecer procedimientos conservadores del aparato valvular con anuloplastía tricuspídea, con el empleo de anillos valvulares que permitan la disminución del anillo valvular y la adecuada coaptación de las valvas tricuspídeas con el control de la regurgitación.

La anuloplastía es lo que se desea lograr en la válvula tricuspídea, preservando los tejidos valvares y el aparato en su conjunto. Esto se logra en la mayoría de los casos, de lo contrario es necesario el empleo de una prótesis valvular en posición tricuspídea.11

De estas se han empleado las prótesis mecánicas con poco éxito, siendo la alta posibilidad de la trombosis, favorecida por los bajos flujos y presiones de las cavidades derechas del corazón, por ello se aconseja lo el empleo de las prótesis biológicas para la posición tricuspídea, por su menor riesgo de trombosis y su adecuada durabilidad a largo plazo. Esto debe considerarse aun en el caso de que se requieran cambios valvulares de prótesis en pacientes requeridos de cambios valvulares múltiples en las posiciones izquierda, mitral o aórtica y se utilicen prótesis mecánicas, con la obligada anticoagulación oral.12

Cardiopatía isquémica

Cirugía coronaria

Las  técnicas quirúrgicas aplicadas a esta patología buscan mejorar la cardiopatía isquémica (que es el flujo sanguíneo en las arterias coronarias obstruidas y la mejoría de la perfusión miocárdica) con su sustrato anatómico derivado de la obstrucción de las arterias coronarias, producto de las alteraciones del interior de la luz de la arteria que condiciona la disminución del flujo sanguíneo; y con la producción de hipoperfusión tisular miocárdica de la isquemia que provoca los síntomas clínicos para angina de pecho, o de su evolución a infarto del miocardio con necrosis de la masa muscular.

En la década de los cincuenta, hubo varios intentos quirúrgicos con métodos indirectos como la búsqueda del flujo a través de la creación de vías de comunicación entre la arteria mamaria interna, implantada dentro del músculo cardiaco, y las arteriolas coronarias denominadas Vineberg. Posteriormente tomó importante, dentro de los métodos diagnósticos aplicables a enfermedad coronaria, la realización de los estudios angiográficos selectivos de las arterias coronarias epicárdicas.

La coronariografía como método de imagen fue desarrollada por Sones, permitiendo la visualización del árbol coronario con la inyección directa del material de contraste dentro del ostium de las mismas arterias coronarias; con el empleo de la cineangiografía, fue capaz de localizar el sitio y la magnitud de las obstrucciones de la luz coronaria y las características de la luz de la arteria distal al sitio obstructivo, llamado lecho distal.13

Esto permitió el desarrollo de la técnica quirúrgica revascularización coronaria directa, que impulsó el doctor René Favaloro en la Cleveland Clinic, con la técnica del denominado bypass aortocoronario. Esta técnica, junto al empleo de la técnica de la circulación extracorpórea y su realización a corazón parado, fue lo que ofreció a los grupos quirúrgicos del mundo la posibilidad de tratar con cirugía a un alto número de pacientes afectados de la cardiopatía isquémica.14

La técnica revascularización coronaria con injertos de vena safena interna invertida colocados entre la aorta ascendente y la arteria coronaria a tratar, en el llamado lecho distal coronario, ha sido el procedimiento quirúrgico en cirugía cardíaca más exitoso, con más posibilidades de ser reproducible y con mayor seguimiento y escrutinio que se ha empleado en cardiología, y especialmente en cardiopatía isquémica.

En las últimas décadas, ha demostrado favorecer la disminución de los síntomas de angina de pecho, la mejoría y conservación de la función del ventrículo izquierdo, la calidad de vida y su prolongación en los miles de pacientes en los que se ha utilizado, intentando cambiar la historia natural de la enfermedad.

La revascularización coronaria tradicional se realiza a través de una vía de abordaje anterior, por esternotomía longitudinal media y con las maniobras habituales para canulación para circulación extracorpórea, colocando sondas en aorta ascendente y en cavas superior e inferior; simultáneamente se realiza disección de la vena safena interna en los miembros inferiores, conducto que será utilizado como injerto aortocoronario.

El paro cardiaco se logra con la administración de soluciones cardioplégicas una vez realizado el pinzamiento de la aorta ascendente en la raíz de la misma para de inmediato realizar la anastomosis del segmento de vena safena invertida a la arteriotomía longitudinal efectuada en la arteria coronaria a tratar, de manera término lateral. Este mismo segmento venoso se anastomosa de manera proximal mediante pinzamiento lateral a la pared de la aorta ascendente. Lo mismo se realiza en cada una de las arterias del árbol coronario que se hayan diagnosticado con obstrucciones significativas.

La modificación más valiosa a la técnica quirúrgica, surgida en la década de los ochenta, fue el empleo de la arteria mamaria interna izquierda como hemoducto, fundamentalmente hacia el territorio de la arteria coronaria descendente anterior, la más importante del árbol coronario dada la amplitud del territorio del músculo cardiaco que irriga; hacia la cara anterior, anterolateral y septum interventricular del ventrículo izquierdo.

Esta modificación consiste en la sustitución del injerto de vena safena por la arteria mamaria, disecada de la pared torácica; y permitió establecer la mejoría lograda con el empleo de los hemoductos arteriales, que ofrecen flujos sanguíneos con conductos de pared y endotelio arterial y dan mayor durabilidad a su permeabilidad a largo plazo, comparada con los injertos venosos. Terminó por ser reconocida y definida como la técnica preferente para la revascularización coronaria de la arteria descendente anterior.

El empleo de los hemoductos arteriales se generalizó y se ha aplicado a otros territorios coronarios. La arteria mamaria derecha, aplicable en el territorio de la coronaria derecha o en las ramas de la arteria circunfleja, y el empleo adicional de otras arterias, como la radial o la gastroepiplóica, han logrado lo deseado, es decir, la revascularización coronaria arterial.15

En décadas recientes se desarrolló una opción quirúrgica adicional, la revascularización coronaria a corazón latiendo. El cirujano brasileño Buffolo y el argentino Brailey fueron los promotores esta técnica quirúrgica sin el empleo de la circulación extracorpórea, eliminando los posibles efectos deletéreos de la misma. Dicha técnica se ha visto favorecida por el desarrollo de aditamentos en la industria de insumos quirúrgicos, lo que también ha facilitado la realización de la técnica de la sutura y anastomosis de los conductos a las arterias coronarias afectadas con el corazón en movimiento.

Su empleo se ha extendido entre los grupos quirúrgicos en el mundo; sin embargo, la utilización de la técnica a corazón parado tradicional continúa siendo aplicada por un gran número de cirujanos que buscan garantizar el resultado de la cirugía, con una adecuada permeabilidad de las anastomosis  aortocoronarias y la realización de una revascularización completa, sobre todo de la cara lateral y posterior del ventrículo izquierdo, mismas que en la técnica de corazón latiendo tienen más dificultades técnicas y por lo mismo en ocasiones no se logra revascularizar adecuada y completamente al paciente.

Es necesario emplear la técnica quirúrgica de revascularización coronaria, en cualquiera de sus modalidades, también ante la presencia de enfermedades valvulares, otra de las formas de presentación de la cardiopatía isquémica.

Estas valvulpatías pueden ser crónicas, como el caso de la estenosis aórtica calcificada que acompaña al proceso degenerativo de la ateroesclerosis coronaria, o pueden ser agudas como la insuficiencia mitral isquémica, producto de la disfunción del aparato subvalvular mitral por ruptura de los músculos papilares por necrosis condicionada debido a un infarto del miocardio de la cara posterolateral del ventrículo izquierdo o a la dilatación de la cámara del ventrículo que produce la disfunción de la valva posterior del aparato valvular mitral. En esos casos la cirugía debe de contemplar el tratamiento de la valvulopatía asociada después de la realización de las técnicas de revascularización aortocoronaria; lo que se convierte en un procedimiento más laborioso, extenso, de mayor duración y riesgo para el paciente.

Los beneficios que ofrece la técnica de revascularización coronaria son indudables, pues se basan en el incremento de flujo sanguíneo en los territorios afectados por las obstrucciones coronarias; este aumento depende directamente de la permeabilidad de los hemoductos venosos o arteriales que la técnica ofrezca; de ahí la importancia de lograr una técnica quirúrgica depurada en la realización de las anastomosis, de la disección de los conductos que se van a utilizar y de los cuidados que se tengan en el manejo posquirúrgico, que deben ser acompañadas del empleo de los medicamentos antiplaquetarios. A mayor permeabilidad habrá mayor beneficio de la cirugía en la mejoría clínica, en la calidad de vida y en la sobrevida de los pacientes.

Sin duda el control de los factores de riesgo coronarios, el cambio de estilo de vida y los rigurosos controles médicos favorecen lo logrado por la técnica de revascularización coronaria.

Cirugía de las grandes arterias

En lo que respecta a la aplicación de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las enfermedades que afectan los grandes vasos, la cirugía tiene una gran aplicación en los vasos intratorácicos, como la aorta torácica ascendente y descendente, las ramas del cayado aórtico, y las arterias pulmonares, tanto el tronco como sus ramas intrapulmonares. La aorta abdominal y sus ramas también pueden estar sujetas al tratamiento quirúrgico.

Aorta torácica

Las enfermedades dilatantes de la aorta torácica, cuya etiología es la ateroesclerótica degenerativa o la alteración de la pared aórtica de origen congénito, que facilitan la dilatación del diámetro de la luz del vaso y condicionan complicaciones de alto riesgo, como la ruptura de la pared misma o la disección de las capas de la pared, con consecuencias desastrosas.

Estas presentaciones, en caso de ser agudas, sobrellevan una mortalidad elevada que obliga a disponer, la mayoría de las veces, de técnicas quirúrgicas de urgencia para detener la desfavorable evolución de los pacientes, en caso de no poder realizarlas oportunamente.

El diagnóstico precoz y la vigilancia estrecha, junto a los métodos diagnósticos actuales, permiten y les dan la oportunidad de ser tratados quirúrgicamente a tiempo a los pacientes, antes de que se presenten las complicaciones mencionadas para obtener resultados más satisfactorios.

La aorta torácica ascendente, el segmento anatómico que va de la válvula  aórtica hasta el nacimiento del tronco braquiocefálico, en el inicio del cayado aórtico, es el que tiene altas probabilidades de ser tratado quirúrgicamente; su dilatación, frecuentemente relacionada con alteraciones congénitas de la pared (como la enfermedad de Marfan u otras colagenopatías), se presenta a edades tempranas y se acompaña de alteraciones de la válvula aórtica, con insuficiencia valvular asociada. Esto ha implicado el desarrollo de técnicas quirúrgicas que conlleven la sustitución de la válvula aórtica y del segmento de la aorta ascendente para lograr una reparación adecuada de ambas alteraciones morfológicas.

La técnica quirúrgica más establecida que logra este propósito es la desarrollada por Bentall y de Bonno, consistente en el empleo de un tubo de dacrón con una prótesis valvular implantada en un extremo, constituyendo un tubo valvulado, que se anastomosa en el anillo valvular aórtico con la técnica habitual. La solución para las tres alteraciones principales (dilatación aórtica, alteración valvular y circulación coronaria) es la anastomosis al tubo de dacrón de manera termino-terminal a la aorta ascendente seleccionada, generalmente a nivel del nacimiento del tronco braquiocefálico derecho; de los ostium coronarios derecho e izquierdo, previamente disecados y seccionados de la pared del aneurisma a la pared del tubo.16

En las últimas décadas, ha surgido una variante quirúrgica que busca preservar al aparato valvular aórtico con la técnica conservadora de la válvula aórtica; impulsada por Tyrone David en Canadá y por Magdib Jacoub en Inglaterra, esta técnica ofrece preservar la válvula, sustituir la aorta ascendente aneurismática, anastomosar los ostium coronarios al tubo de dacrón y resuspender las valvas aórticas en su interior. Esta técnica aplicada a edades tempranas tiene la ventaja de evitar el empleo de la prótesis valvular; es compleja y tiene mayor dificultad que la original de Bentall y de Bonno, pero en grupos quirúrgicos entrenados es capaz de ofrecer resultados satisfactorios a largo plazo; sobre todo en pacientes jóvenes, con enfermedades dilatantes de la aorta.17

El segmento de aorta torácica, localizado en el cayado aórtico, es de gran complejidad para su solución quirúrgica dada la importancia del nacimiento de los troncos supraaórticos y braquiocefálico, la carótida izquierda y la subclavia izquierda; esta circunstancia anatómica dificulta la realización de las técnicas quirúrgicas diseñadas con el fin de preservar el flujo sanguíneo cerebral. Contemplan la realización de maniobras que garantizan este flujo cerebral con canulación selectiva de los vasos supraaórticos o la utilización de periodos de paro circulatorio total con hipotermia corporal profunda, cada vez menos utilizados.

Las dilataciones aneurismáticas de este segmento deben de ser sustituidas por tubos de dacrón, al cual se le colocan segmentos de tubo de dacrón que permiten su conexión con las arterias que irrigan al cerebro con anastomosis independientes.

Son técnicas quirúrgicas complejas de alto riesgo, cuya implementación es necesaria y requieren la organización de grupos especializados y multidisciplinarios para ofrecer en centros hospitalarios de alto nivel resultados adecuados con mejor sobrevida a largo plazo.

La aorta torácica descendente es el segmento de aorta que ha recibido atención y tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia en las enfermedades dilatadas de la aorta. Sus inicios se efectuaron sin el empleo de sistemas de circulación extracorpórea, lo que permitió su desarrollo desde las épocas iniciales de la cirugía de las grandes arterias.

Su abordaje quirúrgico, realizado a través de toracotomía posterolateral izquierda, permitió la disección de los segmentos aneurismáticos, con la sustitución por tubos de dacrón anastomosados de manera termino‑terminal en ambos extremos. En condiciones clínicas estables, sin que la cirugía sea motivada por una disección aórtica o una ruptura de su pared, las posibilidades de lograr un tratamiento exitoso son altas.

Se han añadido a la técnica quirúrgica procedimientos de perfusión sanguínea del segmento distal al pinzamiento obligado de la aorta para seccionar el segmento aneurismático con el fin de preservar la irrigación adecuada de la médula espinal y de los órganos abdominales; estos métodos de perfusión permiten tiempos de pinzamiento aórtico más prolongados con mayor facilidad en la realización de la técnica quirúrgica.

Los riesgos inherentes al pinzamiento aórtico durante la realización de la técnica están directamente relacionados con la posibilidad de causar isquemia medular en la aparición posquirúrgica de síndromes de paraplejia que causen imposibilidad física en el paciente operado. Para esto, se han diseñado técnicas protectoras de la médula espinal que buscan preservar el flujo sanguíneo transquirúrgico hacia ese territorio neurológico, con lo que la frecuencia del daño disminuye en manera importante.

Aorta abdominal

La aorta abdominal, sobre todo en el segmento infrarrenal, tiene con frecuencia afectación aneurismática de origen ateroesclerótico; es muy importante establecer el diagnóstico angiográfico de la localización aneurismática; regularmente la dilatación aneurismática inicia después del nacimiento de las arterias renales, esto permite realizar la técnica quirúrgica con mayor seguridad para el paciente.

La técnica quirúrgica contempla la sustitución del segmento aórtico por un tubo de dacrón habitualmente bifurcado para llevar el flujo sanguíneo  del territorio distal a la bifurcación aortica, las arterias iliacas o las femorales, en el caso de que la enfermedad involucre ambas arterias iliacas; la cirugía, que se realiza sin la necesidad de apoyo circulatorio, se efectúa después de una disección cuidadosa de la dilatación aneurismática retroperitoneal, del importante fragmento proximal, llamada cuello del aneurisma y su relación con las arterias renales así como de las arterias distales a la dilatación.

Después de realizar el pinzamiento de estos segmentos, se abre la dilatación aneurismática, se retiran los trombos que se encuentran dentro, se suturan las arterias lumbares y se realiza la anastomosis tanto proximal como distal del injerto de dacrón bifurcado.

La técnica es reproducible, tiene buenos resultados y está sujeta, como toda la cirugía arterial, a los riesgos de sangrado inherentes al manejo quirúrgico de los vasos arteriales.

El abordaje habitualmente conlleva la necesidad de realizar grandes laparotomías abdominales, lo cual tiene también que ser considerado como un factor de riesgo adicional para la evolución posoperatoria en los pacientes.

Arteria pulmonar

El tratamiento quirúrgico de la arteria pulmonar, y sus ramas, en el paciente adulto está dirigido a la patología obstructiva de este segmento arterial. En condiciones agudas, como sucede en una tromboembolia pulmonar masiva con obstrucción aguda, produce un cuadro clínico grave con deterioro hemodinámico agudo que pone en riesgo la vida del paciente.

La técnica quirúrgica de trombectomía de las arterias pulmonares se pone en juego ante la eminente pérdida de vida o después de haberse presentado un cuadro de paro cardiorrespiratorio. Sus resultados por lo tanto no son del todo satisfactorios y deben obligar a contemplar la necesidad de ponerlos en práctica en condición de salvamento de vida.

Siempre se realiza con apoyo de la circulación extracorpórea, en ocasiones con el uso de las técnicas de hipotermia corporal inducida, si es que se requieren periodos de paro cardiaco.

Fundamentalmente se realiza la apertura de la arteria pulmonar en su tronco y bifurcación, y la extracción de los trombos que ocluyen su luz, tratando de extraerlos en su totalidad; si la desobstrucción se logra, las posibilidades de recuperación y sobrevida mejoran. Sin embargo, las características de la presentación del cuadro clínico y las condiciones hemodinámicas de los pacientes hacen que este tipo de procedimientos quirúrgicos deban considerarse de salvamento.

La forma de presentación clínica de los padecimientos crónicos de las arterias pulmonares, causantes de la denominada hipertensión arterial pulmonar crónica, ha recibido en las últimas décadas una mayor atención por los grupos quirúrgicos, dado el muy favorable resultado del tratamiento en los casos bien seleccionados e indicados con el procedimiento quirúrgico denominado tromboendarterectomía pulmonar.

La hipertensión pulmonar crónica de etiología poco clara, pero muy relacionada a fenómenos de tromboembolia pulmonar repetidos, es una presentación clínica con muy pobre respuesta al tratamiento médico y que condiciona incapacidad física y mortalidad elevada en periodos cortos de evolución; por lo que el desarrollo de la técnica quirúrgica le ha ofrecido a este particular grupo de pacientes una posibilidad de sobrevida y de mejoría clínica deseable a pesar de lo complejo de su tratamiento quirúrgico.18

La técnica se desarrolló en la década de los ochenta, por el grupo quirúrgico de San Diego, USA, conformado por los doctores Moser y Jamison, logró demostrar que la desobstrucción del árbol pulmonar es factible.

Requiere un estudio cuidadoso de la anatomía de las arterias pulmonares y de la alteración funcional de la cavidad ventricular derecha; si las obstrucciones arteriales se localizan en los segmentos proximales de la arteria pulmonar, conocidos como obstrucción proximal o central, tanto en el tronco como en las ramas, la técnica ofrece buenos resultados. Mientras que las obstrucciones segmentarias o subsegmentarias dificultan la realización de la técnica y disminuyen la posibilidad de éxito.

Como cirugía cardiaca es el procedimiento en el cual se consideran indispensables la hipotermia corporal profunda a 16-18ºC y la realización de periodos de paro circulatorio total, dado que el aumento importante de la circulación bronquial que presentan los pacientes permite un campo quirúrgico exangüe, en donde el cirujano puede realizar la técnica quirúrgica de una endarterectomía real. La hipotermia corporal profunda y el paro circulatorio total se convierten en uno de los mayores riesgos para los pacientes con esta técnica quirúrgica, y obliga a realizarla cirugía en intervalos estrictos, menores a 20 minutos de paro circulatorio, con el fin de evitar la posibilidad de daño cerebral.

La técnica requiere una verdadera endarterectomía con el retiro del molde de tejido fibroso y trombo, que habitualmente constituye los procesos obstructivos de las arterias pulmonares, tratando de retirar hasta los segmentos más distales de las ramas de las arterias pulmonares.

En el posoperatorio, los pacientes presentan complicaciones pulmonares del tipo edema pulmonar posrreperfusión, en un porcentaje importante y la posibilidad de hipertensión pulmonar residual, producto de la falta de una desobstrucción completa del árbol pulmonar.19

En los pacientes en los que la técnica es exitosa y el posoperatorio se sobrevive, los resultados clínicos son muy favorables, con normalización de las cifras de presión arterial pulmonar y una mejoría clínica notable, que les permite sobrevidas a largo plazo muy cercanas a lo normal, con calidad de vida satisfactoria.

Esta es la experiencia en todos los grupos quirúrgicos que se dedican a la atención quirúrgica de la enfermedad pulmonar con hipertensión pulmonar crónica.

Conclusiones

La cirugía cardiaca y de los grandes vasos es una práctica quirúrgica que se ha desarrollado en las últimas décadas, con gran éxito para la solución de las enfermedades cardiovasculares.

En los grupos multidisciplinarios que se enfrentan a la patología cardiaca, se observan en todo el mundo los buenos resultados que ofrece y el beneficio que proporciona a este grupo de pacientes; hechos que se reflejan en la mayor sobrevida y en la mejoría indudable de la calidad de vida de quienes la padecen.

Es una práctica quirúrgica segura y eficaz que debe ser utilizada en el transcurso de las próximas décadas para beneficio de nuestros pacientes.

Referencias

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