Cirugía Ambulatoria

Carlos Valenzuela-Salazar

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, División de Cirugía General y Endoscópica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: carlosvalenzuelas@gmail.com

Orlando Bada-Yllán

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, División de Cirugía General y Endoscópica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: bada_orlando@hotmail.com

Mucio Moreno-Portillo

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González, División de Cirugía General y Endoscópica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: muciomoreno@hotmail.com

Teléfono: 4000 3000 Ext. 1442 y 1443

 

La cirugía ambulatoria, también llamada de corta estancia, es aquella en la que el paciente se puede egresar en un lapso menor de 24 horas, considerado a partir de su ingreso a la unidad quirúrgica; durante el cual se haya realizado el evento de cirugía mayor y haya concluido su recuperación postanestésica.1

La mayor parte de los procedimientos bajo anestesia local se pueden llevar a cabo como ambulatorios, También procedimientos con otros tipos de anestesia que no requieren de más de 24 horas de hospitalización. Incluso procedimientos de urgencias, sólo cuando no se invalide o limita alguna de las funciones vitales en el post operatorio inmediato y además que a juicio del cirujano y del anestesiólogo no encuentren riesgo o complicación en la evolución del post operatorio inmediato.

Algunos procedimientos quirúrgicos realizados de urgencia son de corta duración, se realizan  de manera rutinaria con técnicas estandarizadas, tienen un riesgo bajo de complicaciones y producen escaso dolor post operatorio, lo que los convierte en candidatos factibles para realizarse de manera ambulatoria.

Los factores que contraindican la realización de cirugía ambulatoria son:

 

  1. Probabilidad de transfusión sanguínea
  2. Probabilidad de requerir hospitalización
  3. Empleo crónico de medicamentos potencializadores de los anestésicos
  4. Lactantes con alto riesgo de complicación respiratoria
  5. Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna
  6. Estado físico mayor de II de la clasificación de la ASA
  7. Paciente con enfermedad aguda intercurrente
  8. Otras condiciones especiales que determine el cirujano o el anestesiólogo y que excluyan al usuario de la práctica de cirugía mayor ambulatoria

 

En este contexto los procedimientos potencialmente realizables como cirugía ambulatoria son diversos y de prácticamente todas las especialidades quirúrgicas mientras cumplan con lo establecido previamente.

La Asociación Internacional para la Cirugía Ambulatoria (International Association for Ambulatory Surgery) ha propuesto cuatro rubros como indicadores de calidad: índice de consultas inesperadas, índice de readmisión hospitalaria, índice de admisión nocturna no planeada e índice de reintervención quirúrgica.

Protocolos de recuperación acelerada después de la cirugía (ERAS)

El programa de recuperación posoperatoria mejorada, ERAS por sus siglas en inglés (Enhanced Recovery After Surgery) son una seria de intervenciones perioperatorias estandarizadas y optimizadas, basadas en evidencia científica, con el fin de mantener la función del paciente, mejorar su movilización, reducir el dolor y facilitar el reinicio temprano de la vía oral mediante la reducción del estrés quirúrgico.2 El programa ERAS fue desarrollado inicialmente para cirugía colorrectal electiva. Existe una cantidad importante de evidencia en la literatura de que la aplicación de ERAS ha resultado en disminución de morbilidad posoperatoria, recuperación más rápida y disminución en días de estancia hospitalaria. 3-7

Historia del protocolo ERAS

El programa de recuperación postoperatoria mejorada fue desarrollado por un grupo de cirujanos académicos en Europa en el año 2001. Los investigadores líderes del grupo fueron los doctores K. F. C. Fearon (Universidad de Edinburgo, Reino Unido), H. Kehlet (Universidad de Copenhagen, Dinamarca), A. Revhaug (Universidad de Tromsø, Noruega), M. von Meyenfeldt (Paises Bajos), C. deJong (Universidad de Maastricht, Países Bajos) y el coordinador O. Ljungqvist (Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia).

Aunque el término Fast-Track Surgery ya había sido descrito, el grupo quiso enfatizar que el punto clave quirúrgico era la calidad en la recuperación más que la rapidez en la recuperación. El concepto recae en varios componentes: un grupo multidisciplinario trabajando alrededor del paciente, un abordaje multimodal para resolver las situaciones que retrasan la recuperación y causan complicaciones; un protocolo de cuidados científico y basado en evidencias; y un cambio en el manejo implementando auditorias continuas e interactivas8.

El proyecto denominado Fast-Track publicado en 1994 surgió bajo la preocupación de mejorar los resultados posteriores a cirugía de bypass de arterias coronarias conjuntando una serie de tratamientos y acciones perioperatorias. Este estudio mostró una reducción de 20 % en la estancia en la unidad de cuidados intensivos9.

Un año después Bardram y colaboradores reportaron un recorte substancial en el tiempo de recuperación en ocho pacientes sometidos a resección de sigmoides que regresaron a su domicilio dos días de la cirugía10. Esta publicación fue seguida por un reporte de Kehlet y Mogensen de una serie más grande confirmando una rápida recuperación posterior a resección de sigmoides usando un abordaje multimodal11.

Kehlet, cirujano, promovió el empleo de anestesia torácica epidural como un método para el control del dolor, mejorando la movilidad y reduciendo el íleo post operatorio. Concurrentemente otros miembros del grupo ERAS trabajaban en el cuidado perioperatorio desde el punto de vista metabólico y endócrino, enfocados en la recuperación mejorada y la reducción de las complicaciones modificando la respuesta metabólica al trauma quirúrgico en lugar de solo limitarse a la estancia hospitalaria; el grupo ERAS se reunió en Londres en 2001 para producir un protocolo que optimizara los resultados basándose en la evidencia publicada12.

Actualmente, la ERAS Society en conjunto con la European Society for Clinical Nutrition (ESPEN) y la International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN) han publicado guías de cuidados perioperatorios en cirugía electiva colónica, en cirugía rectal y pélvica, en pancreatoduodenectomía, gastrectomías y cistectomía por cáncer vesical.

El funcionamiento de ERAS

Los componentes de un protocolo multimodal de cuidados perioperatorios incluyen aspectos del preoperatorio, transoperatorio y post operatorio. En el periodo preoperatorio se inicia con una adecuada información del paciente, se optimiza la función de órganos, se suspende el consumo de tabaco y alcohol, no se realiza preparación intestinal y se indica una carga oral de carbohidratos.

Durante la cirugía se optimiza la administración de soluciones parenterales, se mantiene la normotermia del paciente, se utiliza anestesia regional, opioides de corta acción y oxígeno suplementario; se realiza la cirugía con técnicas de invasión mínima y se utiliza profilaxis antibiótica y trombótica.

En el post operatorio se indica analgesia multimodal ahorradora de opioides, prevención de la náusea, vómito y del íleo post operatorio; se promueve el inicio temprano de la nutrición enteral y la movilización del paciente, así como el retiro de drenajes, sondas y tubos que de preferencia se evitan desde el transoperatorio. Asimismo, se recomienda seguir criterios definidos para indicar el egreso hospitalario2,3.

Al revisar los mecanismos que llevan al protocolo ERAS a la efectividad, se puede observar que la mayoría de los puntos propuestos en el protocolo muestran ser benéficos en el mantenimiento de la homeostasis, controlando el metabolismo y los líquidos, así como el apoyo para el rápido retorno a las actividades principales.13,14

Los objetivos de los cuidados perioperatorios son garantizar la seguridad del paciente, así como asegurar el retorno a las funciones específicas para una recuperación completa.

Reducción del estrés metabólico

Un punto clave para las metas de la recuperación posoperatoria es minimizar el estrés quirúrgico. A mayor estrés, mayor desarrollo de catabolismo, esto contrapone los objetivos de recuperación en diferentes vías.

El desarrollo de la resistencia a la insulina ha sido propuesto como un factor clave coincidente para la explicación de la respuesta catabólica.13 Se puede decir brevemente que con el desarrollo de resistencia a la insulina, todas las partes del metabolismo se alteran, y esto puede explicar varios de los problemas que se presentan en el post operatorio.

Las proteínas se pierden del músculo, ocasionando pérdida de la masa muscular y fuerza. Después de la reducción en la función muscular viene la incapacidad de la insulina para mover la glucosa dentro de las células musculares y guardarlas como glucógeno. Estos cambios se observan por al menos cuatro semanas posteriores a una cirugía colorrectal no complicada15.

Muchos de los tratamientos en el protocolo ERAS tienen efectos directos o indirectos sobre la acción de la insulina y reducen el desarrollo de la resistencia a la insulina. Aquí se incluyen nutrición perioperatoria para evitar periodos de ayuno prolongado y tratamiento con carbohidratos que estimula la sensibilidad a la insulina justo antes del inicio quirúrgico.16 El tratamiento preoperatorio con carbohidratos resulta en una mejoría en la sensibilidad a la insulina posoperatoria probablemente por un efecto positivo sobre la expresión de PDK4 mRNA muscular y la expresión de proteínas, de igual forma, incluso un ayuno corto de 24 horas tiene un efecto negativo en la actividad mitocondrial de las células mononucleares.17

El empleo de anestesia epidural bloquea la liberación de catecolaminas y cortisol, las dos principales hormonas de estrés, causantes de resistencia a la insulina, ya que el tratamiento puede también servir como base para el control del dolor que por sí mismo condiciona resistencia a la insulina.18 Al combinar varios tratamientos enfocados a la reducción de la resistencia  a la insulina, pero que actúan por vías diferentes , los efectos se mejoran.

Mantener la homeostasis de líquidos

De manera similar al control metabólico, mantener el adecuado balance hídrico es también factor fundamental. Administrar al paciente quirúrgico una gran cantidad de líquidos parar tratar la hipotensión durante y después de la cirugía ha sido una tradición de muchos años. Particularmente, el empleo de solución salina a 0.9 % como cristaloide ha demostrado ser malo ya que el líquido es retenido en el cuerpo más que una solución con un balance adecuado de sal.14Esta práctica se mantiene aún en uso en muchos centros, a pesar de tener más de 10 años desde el primer estudio importante desafiando el viejo dogma sobre líquidos perioperatorios.

Dichos estudios muestran que no solo la sobrecarga de líquidos resulta un retraso en el retorno a la función intestinal, sino también en el aumento de complicaciones en general.19,20 En lugar de manejar la hipotensión exclusivamente con líquidos, la combinación con vasopresores ayuda a mantener un balance adecuado. Los mejores resultados se obtienen con un adecuado balance, evitando tanto la hipo como la hiperhidratación.

Mientras el uso de demasiados líquidos durante una cirugía es frecuentemente asociado a los anestesiólogos, bien se podría decir que el cirujano es el causante en muchos casos de hipovolemia prequirúrgica al indicar la preparación intestinal vía oral. Esta deshidrata al paciente llevándolo a una probable hipotensión en la inducción anestésica.21 Se puede evitar la hipotensión y con ello la necesidad de la administración mayor de líquidos. Se ha demostrado que la administración de líquidos intravenosa superior a 3000 mL para resecciones colónicas y 3500 mL para resecciones rectales durante el día quirúrgico resulta en un aumento de las complicaciones.22 En estos casos electivos quirúrgicos una combinación de coloides y cristaloides han demostrado ser seguros y efectivos.

Adicionalmente, empleando anestésicos de acción corta, minimizando el uso de opioides y evitando el uso de sedantes preoperatorios de larga duración se evita náuseas posoperatorias y conlleva a un inicio temprano de la vía oral horas después de la cirugía.

Combinación de tratamientos en ERAS

Al combinar los tratamientos descritos previamente, los problemas mayores en los cuidados post operatorios son contraatacados: cuando el equipo de cirujanos y anestesiólogos trabajan juntos, el paciente recibe el cuidado adecuado para un rápido retorno a las funciones normales de nuevo. Al mantener un balance de líquidos y evitar elementos que reducen el apetito y producen, nausea el paciente inicia la ingesta oral más rápido.

Evitando la sobrecarga de líquidos y tratamientos que reduzcan la motilidad gástrica, los movimientos intestinales se recuperan más rápido. Al reducir el estrés metabólico y la resistencia a la insulina cualquier energía y proteína consumida es procesada en una función anabólica, se evita la hiperglucemia y se pierde menos masa corporal, llevando a una temprana movilización.23

En cuanto a la estancia hospitalaria, los primeros estudios con el protocolo ERAS que mostraron una estancia hospitalaria de dos días para resección de sigmoides fueron observados con desconfianza, incluso, incorrectamente catalogados como estudios con una cuidadosa selección de los pacientes, que resultó en la disminución de la estancia hospitalaria.

Ahora diversos grupos publican las series consecutivas empleando el protocolo ERAS con resultados consistentes, y con la adición de las técnicas laparoscópicas, se han tenido los mismos resultados en pacientes con condiciones médicas complejas.24,25

Respecto a las complicaciones, un metanálisis de estudios aleatorios del protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía colorrectal mostró que la tasa de complicaciones se redujo hasta 50 % cuando se emplearon los principios ERAS;26 estos hallazgos fueron confirmados en series más grandes27.

Datos de series con más de 900 pacientes consecutivos con cáncer colorrectal demostraron la efectividad del protocolo ERAS y remarcaron la importancia del apego: a mayor apego a los puntos establecidos en el protocolo, mejores resultados en complicaciones, estancia hospitalaria y readmisiones.22,28

Estos estudios revelan que no solo la tasa general de complicaciones se redujo con buen apego sino también las complicaciones más severas que resultaban en readmisiones y reoperaciones con ingresos a la unidad de cuidados intensivos.29 Pacientes en buenas condiciones generales fit sometidos a cirugía laparoscópica por cáncer colorrectal, empleando el protocolo ERAS, pueden ser egresados a las 24 horas posquirúrgicas, con una estancia promedio de 2.7 dias.30

La cirugía colorrectal fue la base para el desarrollo del protocolo ERAS, y todavía domina lo encontrado en la literatura, sin embargo, en muchos otros dominios quirúrgicos, la implementación de los cuidados y principios de mejoría ERAS han llevado a mejores resultados. Las áreas que se han beneficiado con el protocolo son cirugía gástrica y pancreática, esofágica, torácica, urológica, ginecológica, ortopédica y cirugía de emergencia.8

ERAS y cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica ha mostrado sus ventajas comparadas con cirugía abierta en el estrés quirúrgico, se reduce la respuesta hematológica, inmunológica, inflamatoria, hormonal y endocrina. El protocolo ERAS en cirugía laparoscópica tiene el objetivo de reducir más esta respuesta al estrés perioperatorio y mantener la homeostasis.31

En cirugía laparoscópica se reduce el trauma de la pared abdominal, especialmente con el empleo de nuevos puertos que separan las fibras musculares en lugar de cortarlos. La parte intraabdominal de la cirugía puede ser similar, realizándose ya sea de forma laparoscópica o abierta; sin embargo, la técnica quirúrgica puede contribuir a disminuir la lesión peritoneal y de la serosa resultando en menor íleo posquirúrgico, menor sangrado y menor formación de adherencias posquirúrgicas.32,33,34

Sumado a la técnica laparoscópica pueden implementarse otras acciones tales como la infiltración local de anestésicos, que han mostrado una disminución en el requerimiento de opioides posterior a colecistectomía, apendicectomía, hernioplastía y funduplicatura.35

Un metanálisis por Pisarka M y colaboradores sobre el protocolo ERAS en cirugía esofágica concluyeró que conlleva una reducción en complicaciones no quirúrgicas sin representar una influencia negativa en cuanto a morbilidad y con la reducción de la estancia hospitalaria.36

Al realizar un análisis retrospectivo de factibilidad para el alta el mismo día quirúrgico de pacientes sometidos a cirugía laparoscópica hiatal benigna del año 2011 al 2016, Molina obtuvó los siguientes resultados: agruparon 261 pacientes con alta planeada para el mismo día, logrando el alta 81.6 %.

El porcentaje de alta el mismo día se incrementó de 12 % antes de 2013 a 67 % en 2016. Concluyendo que el egreso el mismo día quirúrgico para procedimientos laparoscópicos de hiato esofágico es factible y puede lograrse en un porcentaje significativo sin comprometer la seguridad de los pacientes.37

Apendicectomía ambulatoria

Desde la introducción de la cirugía laparoscópica como abordaje terapéutico de la apendicitis aguda, han existido múltiples estudios comparativos entre el abordaje abierto convencional y el laparoscópico.

Estos estudios, de manera consistente y reproducible, han demostrado las ventajas principales de la cirugía laparoscópica, como son la recuperación rápida de los pacientes, la disminución del tiempo de estancia hospitalaria, la reintegración temprana a sus actividades y menor dolor postoperatorio. Sin embargo, a pesar de estos beneficios reconocidos de la cirugía laparoscópica, prevalece el uso de los cuidados posquirúrgicos tradicionalmente utilizados para la cirugía abierta convencional.

 

La evolución de los protocolos de rehabilitación posoperatoria multimodal fast‑track o ERAS en procedimientos electivos ha tratado de aplicar sus beneficios a los pacientes con apendicitis aguda. Kuzma, en 2008, publicó los resultados de un ensayo clínico controlado en el que se compararon la estancia hospitalaria y la morbilidad con el uso de alimentación temprana y analgesia ahorradora de opiáceos contra los cuidados tradicionales en pacientes con apendicectomía abierta. Los pacientes del grupo de alimentación temprana y analgesia tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más corta, en comparación con el grupo de cuidados tradicionales.

 

Cosse y colaboradores, en 2014, analizaron las publicaciones relativas a la realización de apendicectomía ambulatoria en adultos (day case appendectomy). Se encontraron ocho estudios retrospectivos, cuatro prospectivos y uno de casos y controles. De un total de 1152 pacientes, 312 (27 %) fueron egresados en 12 horas, 614 (53 %) , en 24 horas y 242 (21 %), en 72 horas. En la revisión no se encontraron ensayos clínicos controlados, ni sobre la utilización de la apendicectomía laparoscópica en el contexto de un protocolo multimodal de cuidados perioperatorios para acelerar la recuperación después de la cirugía.38

 

En otra publicación de Lefrancois y su grupo en el Hospital Saint-Antoine de París, analizaron qué factores preoperatorios se asocian a un egreso en menos de un día en los pacientes operados de apendicectomía laparoscópica entre los años 2010 y 2012. Se realizó un análisis multivariado para crear una escala predictiva de egreso en las primeras 24 horas. Se incluyeron de manera retrospectiva 468 pacientes, de los cuales 181 (38.7 %) se egresaron en las primeras 24 horas. Los factores predictivos arrojados por el análisis multivariado, con significado estadístico (p< 0.05, IC 95 %), fueron un índice de masa corporal menor a 28 kg/m2, leucocitos totales menor a 15,000/mL, proteína C reactiva menor a 30 mg/L, ausencia de signos de perforación y diámetro apendicular igual o menor a 10 mm en los estudios de imagen (ultrasonido o tomografía). De acuerdo con estos resultados se creó la escala de Saint-Antoine (otorgando un punto para cada variable), la cual le fue validada prospectivamente en 184 pacientes, de los cuales 56 % tuvo una puntuación 4 o 5. El egreso temprano fue posible en 92 % de los pacientes con puntuación de 5 y en 71 % en aquellos con 4 puntos, mientras que ningún paciente con 0 puntos pudo ser egresado (p< 0.0001). Salvo la realización de la apendicectomía por laparoscopia y el inicio temprano de la vía oral, no se llevó a cabo un protocolo multimodal de cuidados perioperatorios para ERAS.39

 

En un estudio retrospectivo realizado entre enero de 2012 y julio 2013 por Aguayo y colaboradores,  se revisaron los expedientes de los pacientes pediátricos con apendicitis no complicada que fueron operados de manera laparoscópica. Al grupo de pacientes con perforación se les hospitalizó de manera rutinaria y no se incluyeron en el análisis. Todos los pacientes recibieron ceftriaxona y metronidazol previo al inicio de la cirugía.

Su abordaje incluía una, dos o tres incisiones de acuerdo con la preferencia del cirujano. El protocolo de manejo incluyó la infiltración de las heridas transquirúrgicas con bupivacaína a 0.25 %. Recibieron ketorolaco de manera parenteral durante el procedimiento y cada 6 horas. Se inició dieta regular de manera inmediata y se suspendieron los narcóticos parenterales una vez terminada la cirugía. Incluyeron en su estudio a 588 pacientes, de los cuales 128 (28 %) pertenecieron al grupo de egreso en el mismo día y 460 se incluyeron en el grupo de hospitalización por una noche. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en cuanto a datos demográficos. En cuanto a las causas de estancia hospitalaria del grupo de pacientes hospitalizados, 59 (12.9 %)  fueron por causa médica como dolor incontrolable con analgésicos orales, náusea, emesis o por observación debido a la presencia de alguna comorbilidad; 18 pacientes (3.9 %) requirieron la estancia en la noche debido a la llegada a piso después de las 21 horas, 2 pacientes (0.4 %) permanecieron debido a razones sociales y 381 pacientes (82.8 %) se hospitalizaron ya que fueron tratados con los cuidados tradicionales.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a reingresos (0.7 % vs 1.9 %, P = 0.6), consultas no planeadas (5.4 % vs 5.4 %, P = 1.0) o complicaciones posquirúrgicas (0.7 % vs 2.6 %, P = 0.3). Los autores concluyeron que la apendicectomía laparoscópica con egreso el mismo día es segura pero representa un reto implementarla.40

Cirugía bariátrica

Si bien se han implementado varias de las recomendaciones de ERAS en múltiples campos tanto de la cirugía general y gastrointestinal, como de cirugía bariátrica, existe poca literatura de los efectos que resultan de la aplicación formal de ERAS en esta especialidad.

La mayor aplicación del programa ERAS se ha hecho en cirugía colorrectal con beneficios claros demostrados.41La literatura sobre ERAS en cirugía bariátrica es escasa. Además existe falta de estandarización lo que dificulta las comparaciones. Existe potencial de mejorar los resultados post operatorios en cirugía bariátrica a corto y largo plazo, implementando el programa ERAS, sin embargo, el nivel de evidencia aún es bajo.41

Actualmente, existen tan sólo 10 estudios que reportan los resultados de utilizar un programa de ERAS en bypass gástrico laparoscópico.42 El número de pacientes incluidos va desde 75 a 2000, los tiempos quirúrgicos de 41 a 128 minutos, la estancia hospitalaria de 1 a 3 días, con frecuencia de readmisión de 0 en la mayor parte, algunos de hasta 8 % y morbilidad global que oscila entre 0.6 % y 18.3 %.

McCarthy y colaboradores, en 2005, reportaban alta dentro de las primeras 23 horas posoperatorias en 84 % de 2000 pacientes, sin embargo, no mencionaron el protocolo exacto estandarizado de atención perioperatoria.43 Bergland describió en 2008 la importancia de realizar protocolos de anestesia estandarizados y en 2012 publicó detalles más específicos sobre el protocolo antes llamado fast‑track en una cohorte más grande.44,45 Se han realizado revisiones sistemáticas que muestran que realizar protocolos de ERAS es factible y seguro, pero concluyen que son necesarios más estudios para determinar si las recomendaciones son aplicables y generalizables.46

Recientemente a partir del 2014 se comenzaron a publicar trabajos que siguen el protocolo ERAS como tal, en centros de alto volumen y especializados en cirugía bariátrica, con tiempos cortos de estancia intrahospitalaria y tasas bajas de compliaciones.47,48 Existe un estudio clínico aleatorizado realizado por Lemanu y colaboradores, en el cual compararon pacientes operados de manga gástrica bajo protocolo ERAS contra pacientes sometidos a la misma cirugía pero con protocolo perioperatorio habitual.

Incluyeron 40 pacientes en el grupo ERAS y 38 en el grupo control. Encontraron menor estancia intrahospitalaria estadísticamente significativa en el grupo en protocolo ERAS (1 día) que en el grupo control (2 días). No hubo diferencias estadísticamente significativas en tasas de readmisión, complicaciones posoperatorias o fugas posoperatorias.49 La tasa de readmisión en el estudio fue alta (20 %) pero no existieron diferencias entre los grupos. No existen actualmente en la literatura estudios aleatorios que comparen pacientes operados de bypass gástrico laparoscópico con protocolo ERAS contra cuidados perioperatorios habituales.

Por otro lado, es poco probable que la aplicación del protocolo ERAS tenga algún efecto en los resultados finales de la cirugía como porcentaje de exceso de peso perdido o resolución de comorbilidades como diabetes mellitus o SAOS. Sin embargo, es importante reportarlos y en múltiples estudios se ha visto que la aplicación de ERAS no afecta estos resultados.50, 51

 

Dentro de las complicaciones posquirúrgicas, las pulmonares no son infrecuentes y se asocian con aumento en la morbilidad y mortalidad. Además incrementan los días de estancia intrahospitalaria. En un estudio de Gupta y colaboradores. encontraron que la incidencia de neumonía en 11,023 pacientes sometidos a cirugía bariátrica oscila entre 0 y 2.2 %.52

En otro estudio, se buscó intencionadamente la complicación con métodos de imagen y encontraron una incidencia de neumonía posoperatoria de 12 % en 400 pacientes posoperados de cirugía bariátrica. El tiempo quirúrgico prolongado fue un factor de riesgo para desarrollar esta complicación. Compararon pacientes sometidos a protocolo ERAS contra pacientes de manejo habitual y encontraron menor incidencia de neumonía posoperatoria en los primeros pacientes así como menor días de estancia intrahospitalaria.53

Una de las preocupaciones por la mayor parte de grupos quirúrgicos es que el alta temprana de algunos pacientes puede aumentar o agravar las complicaciones mediatas. No obstante, se ha visto que, si bien pueden existir algunas readmisiones, las complicaciones graves se detectan en las primeras horas del post operatorio.13

Un estudio en 107 pacientes manejados con protocolo ERAS, sometidos a cirugía bariátrica y de alta un día después del procedimiento encontró que la reducción en la estancia intrahospitalaria no incrementó la tasa de readmisiones, visitas a la sala de emergencia o llamadas de los pacientes al grupo de médicos.54

En otro estudio retrospectivo observaron que a partir de la implementación del programa ERAS en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica se disminuyó el tiempo de estancia intrahospitalaria significativamente. Previo al protocolo 1.6 % de los pacientes sometidos a bypass gástrico laparoscópico fue egresado en el día post operatorio uno, comparado con 60.9 % posimplementación de ERAS.

En los pacientes sometidos a manga gástrica, 50.7 % fue egresado en el día postoperatorio uno preprograma, comparado con 67.5 % posimplementación de ERAS. El estudio concluyó también que la implementación del programa ERAS disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria sin incrementar la tasa de readmisiones.55

 

No existe información en revistas indexadas sobre los resultados de aplicar el programa ERAS en población mexicana sometida a cirugía bariátrica. En la clínica de Obesidad del Hospital General Dr. Manuel Gea González se realizó un trabajo para describir la morbilidad y tiempo de estancia intrahospitalaria en pacientes sometidos a cirugía bariátrica con el programa ERAS.

La media de estancia intrahospitalaria inicial en horas fue de 27.45 ± 8.34. Todos los pacientes fueron egresados y se presentaron cinco complicaciones tempranas (10 %) que requirieron reingreso. La media de estancia intrahospitalaria total, considerando el reingreso de los pacientes complicados hasta el alta, fue de 50.13 ± 72.14. De las cinco complicaciones tempranas presentadas, dos pacientes (4 %) presentaron fuga de la gastroyeyuno anastomosis. A estos pacientes se les colocó drenaje en la cirugía y se manejaron de forma conservadora con nutrición enteral a través de sonda nasoyeyunal colocada endoscópicamente. Fueron egresados sin complicaciones y eventualmente retirados los drenajes.

Una paciente reingresó con síntomas respiratorios y se diagnosticó con neumonía intrahospitalaria que evolucionó satisfactoriamente. Dos pacientes (4 %) requirieron reoperación: una paciente posoperada de bypass presentó hipotensión y lipotimia en casa el mismo día del alta, requirió reingreso y laparoscopía diagnóstica encontrándose sangrado de línea de grapas del estómago excluso con 300 de hemoperitoneo. La otra paciente que requirió reintervención, fue posoperada de manga gástrica y reingresó por datos de sepsis abdominal, encontrándose absceso de 50 cc periesplénico que requirió lavado y drenaje. Ambas evolucionaron hacia la mejoría.

Dos pacientes (4 %) presentaron complicaciones tardías: ambas estenosis de la gastroyeyuno anastomosis. No requirieron hospitalización. Se les realizó dilatación neumática endoscópica en dos ocasiones y evolucionaron favorablemente. No se presentaron casos de mortalidad en esta serie.

 

Se concluyó que los resultados obtenidos en la población estudiada fueron similares a lo reportado en la literatura internacional. No obstante será necesario realizar estudios comparativos para determinar ventajas y desventajas de aplicar el protocolo ERAS en cirugía bariátrica de nuestra población.

Cirugía de colon y recto

Fue en la cirugía de colon y recto donde nació el protocolo antes mencionado de fast‑track, que dio lugar a la creación y evolución de protocolos de ERAS. Es esta especialidad y su manejo optimizado perioperatorio un ejemplo para las demás en la innovación y proactividad en el tema. Si bien la mayor parte de los procedimientos anales se pueden llevar a cabo con anestesia regional y de manera ambulatoria, la cirugía colónica implica mayor reto en el perioperatorio y aunque rara vez se pueda llevar a cabo de manera ambulatoria por su relativa alta morbilidad, si es posible llevarla a cabo con un fundamento científico basto para optimizar el perioperatorio. Han existido múltiples guías de protocolo ERAS para cirugía colorrectal, las últimas publicadas recientemente en agosto de 2017.56

Es una de las especialidades con mayor cantidad de evidencia que apoya las guías de práctica clínica respecto a ERAS. Dentro de las particularidades de esta especialidad recomendadas por las guías mencionadas más recientes para cirugía colorrectal electiva destacan las siguientes:

Manejo preoperatorio:

  • Educación preoperatoria a pacientes sobre criterios de alta (1C), lugar y cuidados de ileostomía (1B)
  • Dieta líquida hasta < 2 horas antes de la cirugía (1A), con carga de carbohidratos en pacientes no diabéticos (2B) y preparación colónica mecánica completa con antibióticos orales (2B)
  • Mejorar las condiciones comórbidas previo al procedimiento en pacientes con comorbilidades

 

Manejo transoperatorio:

  • Profilaxis antimicrobiana (1B)
  • Manejo analgésico ahorrador de opioides (1B)
  • Prevención de náusea perioperpatoria (1A)
  • Evitar sobrecarga líquida (1B)
  • Uso de soluciones cristaloides bajas en cloro (1C)
  • Utilización de técnicas de mínima invasión cuando sea posible (1A)
  • Evitar uso rutinario de drenajes y sondas nasogástricas (1B)

 

Manejo postoperatorio:

  • Mobilización temprana (1C)
  • Medidas preventivas de íleo postoperatorio: inicio temprano de dieta normal inmediatamente después de la cirugía (1B), uso de alimentos falsos como goma de mascar cada 4 horas (1B), alvimopan en pacientes operados de cirugía colorrectal abierta (1B)
  • Retirar las sondas urinarias dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía de colon y tercio superior de recto (1B). En cirugía de tercio medio e inferior de recto quitarla dentro de las primeras 48 horas (1B)

Referencias

  1. NORMA Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
  2. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24:466–77.
  3. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg. 2000;232:51–7.
  4. Basse L, Raskov HH, HjortJakobsen D, et al. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg. 2002;89:446–53.
  5. Wind J, Hofland J, Preckel B, et al. Perioperative strategy in colonic surgery; Laparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial). BMC Surg. 2006;6:16.
  6. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: enhanced recovery after surgery (eras®) society recommendations. World J Surg. 2013;37:259–84.
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