Choque Séptico

Martín de Jesús Sánchez Zúñiga

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de México, México.

Juan Alberto Díaz Ponce Medrano

Escuela Médico Naval. Ciudad de México, México.

Correspondencia: jadiazpm@gmail.com

Raúl Carrillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.

Correspondencia: comexane@prodigy.net.mx

Teléfono: 5669 1457, 56691659

 

Cuando la sepsis y su respuesta inflamatoria evoluciona con choque séptico y disfunción orgánica múltiple, la mortalidad reportada es hasta 60 %, de ahí que la sepsis debe ser considerada como una urgencia médica. Tiene una alta indecencia en países desarrollados, reportándose hasta 750 000 casos por año, de los cuales aproximadamente hasta 230 000 casos presentan choque séptico y falla orgánica múltiple.1,2

En el primer estudio epidemiológico realizado en México, Carrillo y colaboradores, analizaron la incidencia, los costos y la mortalidad. De acuerdo con estos resultados presentados como la Encuesta Nacional de Sepsis, se encontró que esta entidad representa 27.3 % de los ingresos a las unidades de terapia intensiva, con un prevalencia de 40 por 100 mil habitantes, así como su mortalidad en alrededor de 30 % y un 8.4 % de la mortalidad  por  todas las causas, estando estas relacionadas  directamente  con  mayores  puntajes de gravedad  por escalas de SOFA y APACHE II. Uno de los resultados más relevantes es sin duda que el total de aislamiento microbiológico, 10 % con hongos y de estos 76 % correspondió con Candida albicans y el resto con otras especies de Cándida.3

Definición

La mayoría de los consensos, tanto europeos como americanos, concuerdan que, en el contexto de sepsis, la hipotensión sistólica menor o igual a 90mmHg o presión arterial media menor de 65mmHg, acompañada de signos de hipoperfusión sistémica, que pueden incluir, aunque no estar limitadas a hiperlactatemia, oliguria y trastornos agudos del estado mental, definen el estado de choque séptico.  Los avances en el estudio del diagnóstico clínico, molecular y genético, han mostrado un espectro de manifestaciones que no están necesariamente ligadas a la presencia o no de hipotensión, estos estudios han mostrado que son es más frecuente el estado de  hipoperfusión  asociado a  normotensión, de ahí que  en fechas recientes el termino de choque  compensado o hipoperfusión normotensiva son términos cada  vez más utilizados.4,5

Fisiopatología del choque séptico

El choque séptico y la disfunción multiorgánica son el resultado de la respuesta inflamatoria grave, derivada de la interrelación entre el microorganismo infectante y el huésped, que genera la activación no controlada de la repuesta inmune, en la que se ven involucradas una serie de mecanismos moleculares inflamatorios y antiinflamatorios, con grave disfunción endotelial, microcirculatoria y finalmente daño a diferentes órganos.6,7

El  contacto inicial   que  desencadena   esta  respuesta  anormal está mediada por productos integrales de las superficies microbianas, moléculas  sintetizadas en su aparato nuclear o bien, a través de la activación de  segundos mensajeros tales como ácido lipoteicoico, peptidoglicanos (Gram  positivos), endotoxinas (Gram negativos) o bien toxinas, bacterias las que activan en el huésped vías tanto metabólicas como inmunológicas que han  sido integradas en patrones específicos de respuesta, las cuales son mediadas por el reconocimiento de receptores solubles o patrones de  respuesta molecular específica al patógeno (PAMP) y que están directamente  modulados por la predisposición genética a algún tipo de respuesta.8,9 (Tabla 1) (Figura 1)

Tabla 1.

Polimorfismo genético en choque séptico

Polimorfismo Características principales.
Proteína Ligadora de Lipopolisacarido (PLLP)

 

Se codifica en el cromosoma 20, dos polimorfismos en las posiciones 291 y 1306. Aumentan el riesgo de sepsis grave.10,11,12
Receptor CD-14

 

Este se codifica en el cromosoma 5, situado en la posición 260, Este polimorfismo está relacionado directamente con la infección de Gram negativos y la aparición de disfunción orgánica.
Receptores Toll-Like (TLR)

 

Son proteínas transmembrana tipo I. En el humano se han descubierto más de 10 moléculas que interactúan con partículas o componentes bacterianos en patrones de PAMP (Pathogen-Associated Molecular Patters). Los más conocidos son el TLR4 que es un ligando para la endotoxina.  De este se reconocen polimorfismos del gen TLR-4, que disminuye la afinidad del lipopolisacarido por el receptor, fenómeno que se asocia con infecciones graves y sepsis por Gram negativos.13
Receptores FC

Este receptor está agrupado en 3 clases:  FCRIa, FCRIIa variantes b y c; FCRIII a y b.

El polimorfismo afecta principalmente al grupo FCRII y III, como consecuencia hay disminución en la afinidad por las inmunoglobulinas G y disminución en la eficiencia de la fagocitosis mediada por opsoninación.

El polimorfismo de FCRIIa, conocido como H131 está asociado a baja afinidad de IgG2. In-vitro se ha demostrado que hay disminución en la fagocitosis por IgG2 mediada por opsoninas. Numerosos estudios han demostrado que individuos con FCRIIa-H131, asociado al Na2 del FCRIIb, son más susceptibles a infecciones por meningococos y se ha demostrado que existe una alta frecuencia de FCRIIa-R131/R131 o FCRIIIb-Na/Na2, en pacientes con meningococcemia, infección fulminante por meningococo o choque séptico por meningococo.

 

Manano unido a Lectina (MUL)

 

Tres polimorfismos han sido descritos con cambios en los aminoácidos de las posiciones 52, 54 y 57 (variantes D, C y B de MUL).

Estos polimorfismos resultan en la incapacidad de polimerización de la molécula con incremento en su degradación. Este fenómeno está asociado con un mayor índice de hospitalizaciones por infecciones por meningococo, infecciones en pacientes inmunocomprometidos e incremento en el riesgo para infecciones del tracto respiratorio superior principalmente por neumococo.

 

Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-).

 

Polimorfismo 308G/A, polimorfismo FNT-Ncol

Las variantes más frecuentes del polimorfismo 308G/A, son por intercambios de G/G en el 80%, G/A en el 15% y A/A en el 5%, la primera se conoce como el alelo FNT-1 y la segunda como FNT-2

Del polimorfismo FNT-Ncol, se codifican 2 subtipos de FNT-el primero FNT-2 y el segundo FNT-1. Los sujetos homocigotos FNT-1 presentan una mayor producción de este factor, mientras que los homocigotos FNT-2 tienen una mayor producción de FNT- En los pacientes que fallecen por choque séptico se ha encontrado una alta incidencia de FNT-2 y mayores niveles circulantes de FNT-, fenômeno que se repite en los pacientes con neumonías graves y que desarrollan síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).14,15,16

Interleucina 1 (IL-1).

 

Polimorfismo IL-1ra

 

 

El polimorfismo más estudiado es el alelo de la IL-1ra, se ha encontrado con alta frecuencia en adultos con sepsis severa, pero no se ha relacionado con el incremento en el riesgo de muerte. La mayor incidencia del polimorfismo del gen IL- 1ra homocigoto está ligado a mayor índice de muerte.17,18,19,20
Interleucina 6 (IL-6)

 

Se han identificado múltiples polimorfismos de los cuales el localizado en la posición 174 del cromosoma 7, está relacionado directamente con sepsis, choque séptico y falla orgánica múltiple. El polimorfismomas frecuentes es el asociado al cambio de guanina por citosina, siendo el alelo G el que más se asocia con niveles altos de IL-6.12,15

Aun es controversial los efectos de este polimorfismo, en series de pacientes sépticos, principalmente por complicaciones quirúrgicas, no existe asociación entre el genotipo GG y los niveles de IL-6, contrariamente la mortalidad fue menor en los sujetos homocigotos, a diferencia de los heterocigotos que fallecieron y que tenían niveles elevados de IL-6. Contrario a estos hallazgos el genotipo GG está más frecuentemente relacionado a sepsis neonatal en prematuros mientras que el genotipo GC es protector.14

Interleucina 10 (IL-10).

 

Polimorfismos: 1082 G/A, 819 C/T y 592 C/A.

La traducción clínica de estos polimorfismos es discordante, en algunos estudios se ha demostrado que el genotipo hiperproductor de IL-10 GG, no es frecuente en los pacientes graves que ingresaban a las unidades de cuidados intensivos por sepsis, otros estudios han demostrado que el gen hipersecretor de IL-10 G/G se asoció con sepsis severa y disfunción orgánica múltiple.11,12,21
Proteina de choque toxico. HSP70-2

+1267 G/A

+1267 G, asociada con disminución de HSP70-2 RNAm, que no se asocia con sepsis o mortalidad en adultos.

+1267 A, asociado con choque séptico, pero no con mortalidad en adultos con neumonía grave.

Enzima convertidora de angiotensina

ECA, inserccion y delección.  (I/D)

Polimorfismo DD asociado con incremento sérico y tisular de ECA DD asociado con más enfermedades por meningococo en niños.

DD asociado con SIRA y mortalidad en adultos con SIRA

Inhibidor del activador del plasminogeno.

IAP-1

4G/5G

Polimorfismo 4G asociada con niveles de IAP-1 elevados y con choque séptico por meningococo.
Proteina surfactante

PS-B

+1580 T/C

Polimorfismo tipo C asociada con glicosilación entrecruzada-N, asociado con sepsis y SIRA pero no con mortalidad en adultos con neumonía grave.

 

Independientemente del microorganismo desencadenante, la evolución de la respuesta inflamatoria está modulada por una serie de mediadores químicos y celulares. Esta cascada de activación tiene lugar en el territorio de la microcirculación donde las células endoteliales estimuladas por la moléculas como LPS‑LBP‑CD14 o  súper anfígenos,  inicialmente  expresan moléculas de adhesión como ICAM, ELAM, VCAM, que atraen  otros grupos celulares como los polimorfonucleares que secundariamente favorecen la activación de factores de trascripción que estimulan la síntesis y liberación de citocinas proinflamatorias/antiinflamatorias que actúan sobre otras células sanguíneas (linfocitos T y B, células natural killer (NK) y en un fenómeno de autorregulación sobre el propio monocito/macrófago, sobre médula ósea y sobre órganos blanco (sistema nervioso central, hígado, glándulas suprarrenales, tejido adiposo, músculos estriados , el sistema nervioso periférico, etcétera). Se produce  mayor cantidad de óxido nítrico (NO) fundamentalmente a partir de la iNO‑sintetasa inducible, hay  activación de la  coagulación, con sobreexpresión de factor tisular (FT), activación de factor VII y formación de complejo que desencadena la activación de la fibrinolisis, de antitrombina III [AT‑III], factor tisular, trombomodulina y depleción de proteína C,  que conducen atropamiento plaquetario, formación de microtrombosis y  respuesta   celular  generalizada  con activación secreción masiva  de  interleucinas  antiinflamatorias y  proinflmatorias.

Al mismo tiempo que se desencadena la respuesta proinflamatoria, se produce un efecto de contrarregulación, esta respuesta alterna se caracteriza por la  producción de antagonistas de los receptores solubles para el TNF e IL‑1, receptores-señuelo de la IL‑1, inhibidores del complemento y síntesis de citocinas antiinflamatorias como la IL‑10, factor de crecimiento transformante beta (TGF‑ß) e IL‑4. La intensidad de esta respuesta antiinflamatoria dependerá del predominio de la vía de diferenciación celular que se establezca entre los linfocitos Th0, a linfocitos Th1 (proinflamatorios) o Th2 (antiinflamatorios), esta diferenciación está mediada por diversos factores, pero el principal es la presencia de citocinas dominantes que puede determinar el proceso (IL‑2 para Th1 y IL‑4 para Th2).

La IL‑10 es una citocina antiinflamatoria, entre sus actividades se encuentra la supresión de IFN‑γ de los linfocitos T cooperadores y las células NK Natural Killer, la supresión de citocinas proinflamatorias (TNF, IL‑1, IL‑6 e IL‑8) de los monocitos, al mismo tiempo que estimula la producción de IL‑1ra.  Los enfermos con choque séptico presentan niveles elevados de IL‑10 correlacionados con la presencia de bacteriemia y con la gravedad del choque.  Aunque tanto la IL‑10 como el TGF‑ß actúan como citocinas antiinflamatorias y ayudarían a controlar la sepsis, este efecto puede desencadenar un estado de inmunosupresión y evolucionar a una respuesta sistémica contra inflamatoria (CARS), inmunosupresión y muerte; fenómenos de un amplio espectro de respuestas englobados en el llamado síndrome de CHAOS. (Figura. 2)

Dentro de los mecanismos contrarreguladores antiinflamatorios, la apoptosis se activa desde el principio de la respuesta a los componentes microbianos, afectando a un amplio grupos de celulares como los linfocitos B, células T CD4, células dendríticas y células epiteliales gastrointestinales, con la tendencia principal a la síntesis de citocinas antiinflamatorias, anticuerpos, inhibición de la actividad de macrófagos y bloqueo en la presentación de antígenos. Cuando esta respuesta  no es controlada la apoptosis generalizada  incluye a todos  los grupos celulares que no permite la regeneración celular, el sistema antiapoptoico se ve bloqueado, lo que lleva a una pérdida de la estructura de la mitocondria y liberación de citocromo C y estimulación del factor APAF‑1 (Apoptotic Protease-Activating Factor) o por ligandos que se unen a los receptores de la familia TNF,  como el TRAIL (TNF-Related Apoptosis- Inducing Ligand) y el FAS‑L, mecanismos que  activan la cascada de las caspasas  que estimulan  la degradación del material genético y las proteínas celulares estructurales. Actualmente se reconoce que el fenómeno de apoptosis es activado desde los primeros momentos de la lesión y potenciado por el estado de isquemia y reperfusión que son secundarios al estado de choque prolongado, factores que inducen una desregulación grave del sistema mitocondrial.22

Uno de los mecanismos que refleja esta grave desregulación de los sistemas inflamatorios/antinflamatorios y que facilita el fenómeno de persistencia de hipoperfusión e hipoxia, es la mayor producción de óxido nítrico, principalmente de monocitos y células endoteliales. El óxido nítrico causa vasodilatación e hipotensión arterial sistémica, incrementa la relajación miocárdica y la complianza diastólica, lo que lleva al aumento del volumen diastólico final y de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, bloquea la acción betaadrenérgica y bloquea la entrada y respuesta al calcio intracelular del miocito cardiaco, todos estos efectos están mediados por la elevación de Guanosin Monofosfato Cíclico (GMPc) y la activación de los canales de potasio en el músculo liso vascular; estos mecanismos son la base fisiopatológica para la aparición del llamado “choque vasodilatado“, una de las principales manifestaciones clínicas  que potencian la aparición de  la disfunción orgánica múltiple. La aparición del vasodilatado representa la depleción completa de respuesta vasopresora endógena mediada por catecolaminas y hormonas como vasopresina, la cual se encuentra depletada por la liberación masiva hacia el torrente sanguíneo, estimulada por el déficit de volumen intravascular y la hipotensión, el estado prolongado de hipotensión e hipoxemia grave favorecen un estado de anaerobiosis y desacople de la cadena respiratoria, activación del sistema apoptótico y mayor daño endotelial.23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33

Diversos mecanismos están involucrados en la respuesta inmune a los hongos, uno de los primeros efectores celulares que responden ante la infección por hongos son las células dendríticas, las cuales se encargan de capturar, procesar y presentar antígeno y estimulan de manera secundaria la   diferenciación de las células CD4, generando un desbalance entre   predominio de interleucinas producidas por células Th1 o Th2. Las respuestas innatas del organismo ante los componentes de la membrana de los hongos incluyen: receptores de beta-glucagón, receptores de manosa y receptores TLR 2, 4 y 9. Se han reconocido ya patrones de respuesta a productos microbiológicos determinados, mediados por receptores como MyD88, que activan vías intracelulares y   segundos  mensajeros para facilitar la síntesis de citocinas. Un número diverso de citocinas son participes de la respuesta inmune a los hongos, las cuales incluyen IL‑1, IL‑6, IL‑8, IL‑10, IL‑12, IL‑15, FNT‑ y TGF‑. De la producción de estas depende la diferenciación y el predominio de respuesta inmune (Th1 o Th2), así como de los efectos de las células T reguladoras (Treg), las cuales se encargan de atenuar la respuesta Th1 (proinflamatoria) e inducen tolerancia inmune, mecanismo ligados directamente a la capacidad invasora de los hongos.34,35

Las manifestaciones clínicas secundarias a la activación no controlada de la respuesta inmune evolucionan en un espectro amplio de manifestaciones, la más grave de ellas es sin duda la disfunción orgánica múltiple (DOM), la cual se caracteriza por la disfunción progresiva de varios sistemas orgánicos interdependientes, con sustrato común la grave disfunción de la microcirculación y el sistema endotelial.

Para el diagnóstico del síndrome de DOM se han utilizado diferentes escalas de puntaje, en los cuales se han incluido variables como el origen, el número de órganos involucrados, las alteraciones bioquímicas (en ocasiones estructurales), así como un posible pronóstico de acuerdo con los puntajes.  Los órganos más frecuentemente descritos en la literatura son el sistema respiratorio; renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. A pesar de estas consideraciones debemos tener en cuenta que la base de la disfunción orgánica sistémica es la alteración en la microcirculación y la grave disfunción endotelial generalizada.36 (Tabla. 2)

La frecuencia de afección de uno u otro órgano varia de acuerdo con la población estudiada, a pesar de ello, por lo general los sistemas más afectados y primeros en manifestar datos clínicos y bioquímicos de disfunción, son el respiratorio y el cardiovascular, mientras que cuando el hígado y el riñón disfuncionan tardíamente elevan la mortalidad a más del 60 %.

La incidencia de DOM en general, de acuerdo con el tipo de terapia, oscila entre un 5 y 20 % del total de los pacientes que ingresan a unidades de cuidado crítico, en trauma se ha reportado hasta 40 % de los pacientes con trauma múltiple grave. Los factores de riesgo más importantes que favorecen la aparición del síndrome son: la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria aguda, el uso de ventilación mecánica invasiva, así como la falla renal aguda y el uso de terapia de reemplazo renal. El impacto en la mortalidad varía también de acuerdo con el mecanismo desencadenante,  los pacientes con sepsis tienen una mortalidad entre el  30 y el 80 %,de 13.8 % los pacientes sometidos a trasplantes cardíacos, 19 % con pancreatitis necrotizante, los politraumatizados hasta 60 %; mientras que la mortalidad según el órgano o sistema afectado varia, en el sistema nervioso es 80 %;  renal de 60 a 80 %;  hematológico de 80 %; respiratorio entre 60 y 70 %; hígado de 70 a 80 % y cardiovascular cercano a  70 %.37

Se destina más de 1 % de los recursos de la terapia intensiva al tratamiento de estos pacientes, costos que se elevan hasta en 150,000 dólares por paciente; hay un deterioro a largo plazo en la calidad de vida. Nielsen y col. encontraron que los pacientes con DOM, a un año después de su egreso hospitalario, tienen menos energía para la movilidad física, reacciones emocionales alteradas (estrés postarauma), más limitaciones en el trabajo, el hogar, tiempo libre y vida sexual.38,39

Independientemente de los puntajes o sistemas de clasificación que se utilicen, la mayoría concuerdan en considerar las disfunciones cardiovascular, renal y respiratoria como los órganos más importantes en el pronóstico de los pacientes y la mayoría de ellas concuerdan que cuando un paciente cursa más de 48 horas con más de estas tres disfunciones orgánicas, la mortalidad es cercana a 90 %. Carrillo y colaboradores reportaron en una serie de 49 pacientes con falla orgánica múltiple de cualquier etiología, en una terapia intensiva de la Ciudad de México, que los principales factores de riesgo fueron: edad mayor de 70 años, intensidad del estado de choque, transfusión múltiple y sepsis. Otros datos importantes mostraron que la mortalidad aumentó conforme más órganos fueron afectados, siendo casi de 100 % cuando se involucró más de cuatro órganos.40

Vincent creó un índice de disfunción orgánica inicialmente aplicado a los pacientes con sepsis grave, en la actualidad es utilizado para establecer el grado de progresión de la disfunción de la falla y la evolución tanto en pacientes sépticos como no sépticos. Además de ser la más práctica, permite establecer una puntuación ajustada a la mortalidad; basados en este índice, se ha establecido que los pacientes con más de 11 puntos tienen una alta mortalidad.41 (Tabla. 3)

Tabla 3.

Índice de evaluación de disfunción orgánica múltiple por SOFA

Variables Puntuación
0 1 2 3 4
Respiratorio

Poa/Fio2mmHg

>400 <400 <300 <200 <100
Coagulación

Plaquetas 103x μL

 

>150 <150 <100 <50 <20
Hepático

Bilirrubinas

mg/mL

<1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6-11.9 <12
Cardiovascular

hipotensión

No PAM<70 Dopamina<5 Dopamina>5,

Epi <0.1, Norepi<0.1

Dopamina>5,

Epi >0.1, Norepi>0.1

Sistema Nervioso Central. Escala de coma de Glasgow 15 13-14 19-12 6-9 >8
Renal. Creatinina

mg/dL o gasto

urinario mL/día

<1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o <500mL >5 o <200mL
Tomado de: Crit Care Med 1998;26: 1793-1800. Epi: Epinefrina, Norepi: Norepinefrina.

 

 

Recientemente se han realizado modificaciones la escala de SOFA, con la finalidad de ser mas fácil y rápida de aplicar solo con criterios clínicos, de tal manera que permita reconocer de manera temprana las alteraciones orgánicas secundarias al proceso infeccioso. El qSOFA mide tres parámetros clínicos: alteración del estado mental, la presión sistólica igual o menor a 100mmHg y la taquipnea mayor de 22 respiraciones por minuto.

Tratamiento y su monitoreo

El tratamiento del choque séptico, debe ser considerado prioritario iniciarse desde el momento del diagnóstico y preferentemente en las unidades de terapia intensiva. El tratamiento va dirigido principalmente a bloquear el estado de hipoperfusión tisular y sus efectos secundarios a nivel orgánico, hay que evitar la progresión de las fallas ya existentes y/o el involucro de nuevos  órganos.

Debe entenderse que cuando se presenta el estado de choque, el organismo ha sobrepasado los sistemas de auto compensación y autorregulación, es imperativo entonces que el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis debe hacerse de manera temprana.  El tratamiento para evitar la progresión y la presentación del estado de choque debe guiarse por el reconocimiento de puntos críticos:42,43,44,45

1.- Erradicación de microorganismos causantes de la infección, neutralizando sus efectos en los tejidos, así como haciendo el tratamiento quirúrgico oportuno (drenaje de abscesos, apendicetomía, desbridación de material necrótico e infectado, etcétera).

a)  Se recomienda el uso temprano de antimicrobianos de amplio espectro.

b)  Policultivos de todos los sitios posibles de infección, incluyendo      hemocultivos.

2.- Modular la respuesta inflamatoria para evitar la progresión y los daños secundarios.

a) Soporte multisistémico en la unidad de terapia intensiva.

b) Monitoreo hemodinámico, preferentemente con mínima invasión.

c) Reanimación hídrica guiada por objetivos.

d) Uso racional de procedimientos diagnósticos.

3.- Cuando la progresión no es posible de controlar y/o el paciente se encuentra ya en estado de choque  deberá considerar:

a)           Reanimación hídrica guiada por objetivos.

b)           Uso adecuado de vasopresores e inotrópicos.

c)            Uso adecuado de esteroides.

d)           Técnicas de protección pulmonar en caso de SIRA.

e)           Uso adecuado de profilaxis antitrombótica.

f)             Nutrición temprana.

g)           Control adecuado de la glucosa sérica.

h)           Uso racional de hemoderivados.

En entendido de los objetivos de este texto, no se tocarán todos los puntos críticos en el tratamiento de la sepsis, solo nos enfocaremos en puntos específicos del tratamiento del estado de choque, como lo son la reanimación hídrica y su monitoreo, el uso de vasopresores e inotrópicos, así como el tratamiento adecuado con esteroides.

Reanimación hídrica y monitoreo guiado por objetivos

Hay que considerar que en aproximadamente la mitad de los pacientes sépticos que inicialmente se presentan con hipotensión, esta revierte con la administración de volumen y se restaura la estabilidad hemodinámica. Lo habitual en la presentación clínica de estado de choque, cuando los mecanismos compensatorios claudican, son consecuencia de un patrón de bajo gasto cardiaco y bajas presiones de llenado ventricular, existe una gran deficiencia de volumen intravascular, como consecuencia de la gran fuga de líquido, vasodilatación y depresión de la función contráctil del miocardio.

A pesar de la depresión del miocardio, la reanimación con volumen mejora el índice cardiaco hasta el 40 %, debido principalmente a que la falla cardiaca en el contexto de la sepsis es consecuencia de la disfunción diastólica.

Las soluciones cristaloides son las recomendadas para el inicio de la reposición hídrica, de estas en la actualidad la solución equilibrada con menor riesgo de complicaciones y mortalidad, es la solución Hartmann, es rápidamente metabolizada durante la reanimación y no afecta significativamente el uso de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular, a diferencia de la solución salina al 0.9 %, que está asociada a mayor índice de hipernatremia, hipercloremia y acidosis metabólica. Hay que considerar que después de administrar un litro de solución cristaloide solo alrededor del 25 % (200 a 300 mL) permanece en el espacio intravascular y el resto se distribuye al espacio extravascular, de ahí que la fuga capilar, la hemodilución y la disminución de la presión coloidosmótica, sean las principales complicaciones.46,47

El uso de coloides como una alternativa a la reanimación inicial, aun es controversial, principalmente por el reporte cada vez más frecuente de complicaciones como la aparición y/o progresión de falla renal aguda que requiere del uso de alguna terapia de sustitución renal, así como de la coagulopatia en los pacientes con factores de riesgo. De ahí que coloides como el hidroxietilalmidón han dejado de usarse. Otros coloides naturales como la albumina humana y el plasma fresco congelado se han limitado a usarse en poblaciones con indicaciones precisas.

Los estudios clínicos donde se ha comparado el uso de albúmina humana con otros coloides y cristaloides han utilizado soluciones de albumina a 4 % y a 5 %, en nuestro país disponemos de albumina humana a 20 % y a 25 % (20 y 25 g en 100 mL de solución salina). Con la infusión de que un litro de albúmina a 5 %, la expansión del volumen plasmático se espera entre de 500 a 1000 mL, de ahí que en la actualidad la combinación de infusiones de albumina humana a 25 % y cristaloides como solución Hartmann en la reanimación inicial sea probablemente las más adecuada.48,49

Recomendaciones de monitoreo

Tradicionalmente las mediciones como la presión venosa central y la oclusión de la arteria pulmonar han sido las más utilizadas como estimaciones cercanas a la precarga del ventrículo derecho e izquierdo, ambas como índices de volumen intravascular y por vía invasiva. En la actualidad estos parámetros suelen ser medidos de manera no invasiva a través de ecocardiografía transtorácica, inclusoive en casos cuando las dificultades técnicas no permiten una ventana torácica aceptable, la ecocardiografía transesofágica puede ser útil, además de que sumadas a maniobras dinámicas se puede establecer de manera más cercana el estado de  precarga. Estas variables dinámicas incluyen, la variabilidad de presión de pulso (VPP) y la  variabilidad de volumen sistólico (VVS), estos pueden medirse a través del análisis de la onda de presión de una línea arterial periférica. Las pruebas de reto hídrico (300 a 500 mLl de solución cristaloide en 30 minutos) o la elevación pasiva de las extremidades inferiores, reflejan cambios en el gasto cardiaco medidos de manera indirecta a través de estas variables. El grupo eEuropeo de monitoreo hemodinámico recomienda: 50,51,52

1.- Recomendamos que las medidas de precarga usadas habitualmente (PVC, presión de oclusión de arteria pulmonar, volumen diastólico final) no deben utilizarse como guía de reanimacion hidrica.  Recomendación. Nivel 1; Grado B.
2.- Recomendamos el uso de variables dinámicas para predecir la capacidad de respuesta a líquidos. Recomendación. Nivel 1; Grado B.
3.-  Se recomienda realizar un reto hídrico, cuando a menos que existan datos evidentes de choque hipovolémico. Recomendación Nivel 1; Grado C.

Reanimación guiada por ultrasonografía

La ecocardiografía no solo nos permite evaluar la anatomía cardiaca, sino que nos permite evaluar su función, de ahí las variables cada vez más evaluadas son dirigidas a determinar el volumen intravascular y sus cambios con la reanimación.  La evaluación del estatus de liquido con la ecocardiografía incluye:  evaluación de la vena cava inferior, cámaras del corazón derecho y ventrículo izquierdo. Debemos tener en consideración que las variables medidas son afectadas en condiciones como el apoyo mecánico ventilatorio y al ser una evaluación estática, deben correlacionarse con las medidas dinámicas, como  la carga de líquidos o elevación pasiva de las piernas.53,54,55,56 (Figura 3)

La vista subcostal de vena cava inferior (VCI‑SC), analiza la vena cava inferior de manera longitudinal, la posición correcta del transductor es haciendo una rotación aproximadamente de 70 a 90 grados en contra de las ajugas del reloj a partir de una vista previa en posición subcostal y apuntando la cabeza del transductor hacia atrás. Esta vista nos permite incluir la unión venoauricular y en pacientes delgados puede verse la vena cava superior.  En respiración espontánea, el diámetro ecocardiográfico de la vena cava inferior y los cambios con la respiración pueden ser útiles para pronosticar el estado de precarga, y en pruebas dinámicas como la respuesta a una carga de líquidos cuando hay apoyo mecánico ventilatorio. Dependiendo de la respiración espontanea o el apoyo mecánico ventilatorio, existen diferentes índices que predicen las presiones auriculares o en fase dinámica (ventilación mecánica) la capacidad de respuesta a líquidos:

índice de colapsabilidad: los diámetros de la vena cava inferior se miden usando imagen 2D. Las imágenes son congeladas durante la espiración e inspiración.

Índice de colapsabilidad: DMVCE- DMVCI / DMVCE X 100

Donde: DMVCE: Diámetro Máximo de Vena en Espiración, DMVCI: Diámetro Máximo de Vena en Inspiración.  Dependiendo del diámetro de la vena cava y del índice de colapsabilidad se puede estimar la presión auricular derecha. Una vena cava inferior pequeña, menor de 1.2 cm y con índice de colapsabilidad mayor de 50 %, indica hipovolemia.

Las interacciones hemodinámicas son alteradas cuando hay apoyo mecánico ventilatorio. El uso del diámetro de la vena cava y el índice de colapsabilidad son dependientes de la habilidad el observador, por lo que no se recomienda como variables sensibles del volumen intravascular. En los casos en que los pacientes que usan soporte mecánico ventilatorio asistido/controlado, se recomienda usar el índice de distensibilidad y la variabilidad de diámetro de vena cava:

Índice de distensibilidad (IDVC):  Dmax – Dmin / Dmin X 100

Un IDVC, mayor de 18 % tiene 90 % de sensibilidad y 90 % de especificidad para predecir un respondedor a líquidos.

Índice de variabilidad (IVVC):  Dmax – Dmin / Dmedia X 100  Dmedia = Dmax – Dmin / 2.

Un IVVC mayor de 12 %, tiene 90 % de valor predictivo para predecir un respondedor a líquidos.

La aurícula derecha es una estructura de pared delgada que es sensible a los cambios de presión, por lo que una aurícula derecha aumentada de tamaño, vista en un corte de cuatro cámaras, con diámetro de más de 18 cm2, septo interauricular abombado a la izquierda sin cambios en sístole y diástole, se asocia a aumento de la presión auricular derecha e hipervolemia. En ausencia de hipertensión pulmonar, el diámetro del ventrículo derecho se asocia a precarga, por lo que la dilatación del ventrículo derecho se asocia a hipervolemia, mientras que los diámetros pequeños se pueden asociar a hipovolemia.

Medición continua del gasto cardiaco

En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas e instrumentos, para medir de manera continua variables como el índice cardiaco.  La mayoría de ellos basados en el análisis de la variabilidad del contorno de la onda de pulso arterial.57

Sistema PiCCO: utiliza la termodilución transpulmonar, requiere de una línea arterial y una venosa. Mide variables de flujos sanguíneos y volúmenes intravasculares. El gasto cardiaco es determinado por medio del análisis de la curva de presión arterial. Se necesita la inyección de un bolo de solución salina fría por la vía venosa, mientras que la punta de la línea arterial censa los cambios de temperatura. El análisis de la onda de presión arterial permite el cálculo de la variabilidad de la presión de sistólica y la variabilidad del volumen sistólico. Este sistema permite estimar de manera indirecta la precarga cardiaca a través de medir el volumen global al final de la diástole y el índice de volumen sanguíneo intratorácico. Al ser un método invasivo tiene las mismas complicaciones derivadas del catéter venoso y la línea arterial.

Sistema FloTrac/Vigileo: esta técnica solo requiere de un catéter arterial periférico. Al igual que los anteriores tiene la capacidad de medir la VVS, VPS, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares. Con un catéter venoso central con fibra óptica se puede obtener la saturación venosa centra de oxígeno (SVcO2).

Sistema LiDco plus (Lithium Dilution Cardiac Output): este sistema mide el gasto cardiaco a partir del análisis de la dilución de cloruro de litio en un sensor periférico.  La medición en tiempo desde la inyección o periodo medio de paso por el sensor de la línea arterial, permite calcular el volumen sanguíneo intratorácico, como un indicador de precarga. También permite el cálculo de la VPS y la VVS. Tiene la ventaja de no necesitar acceso venoso central y puede hacerse cálculo de manera indirecta de la resistencia vascular periférica, su índice y el transporte de oxígeno.

Sistema MostCare de Vygon: este sistema analiza a través de un catéter arterial periférico, la onda de presión de pulso arterial. calcula el volumen sistólico para cada latido y lo multiplica por la frecuencia cardíaca en 12 latidos.  Puede medir índice de estrés cardiaco, que se traduce en el trabajo realizado por el corazón con una proporción de energía.

Sistema Modelflow-Nexfin: este sistema novedoso utiliza la pletismografia fotoeléctrica, analiza la forma de la onda de pulso no invasiva de la presión. Se obtienen variables de gasto cardíaco continúo, volumen sistólico y el índice de contractilidad ventricular.

Sistema NICO: basado en la medición del CO2. El gasto cardiaco resulta de la proporción de la producción de CO2 después de un periodo de inhalación. Su gran desventaja es que con valores de PCO2 menores de 30mmHg tienen alto sesgo, debido a la baja discriminación entre PaCO2 arterial y venoso.

Sistema USCOM: es un método no invasivo. Se utiliza una sonda Doppler en los espacios paraesternal, supraclavicular o paraesternal, buscando las ondas de mejor flujo de salida aórtico o pulmonar. La medición de la onda de flujo permite obtener el gasto cardiaco, el volumen sistólico, índice cardiaco y las resistencias vasculares.

Sistema NICOM: se basa en la medición de la biorreactancia eléctrica del tórax. Tiene la ventaja de que no es invasivo, solo requiere la colocación de electrodos en diferentes posiciones del tórax. Analiza los cambios de amplitud y frecuencia de los impulsos eléctricos a medida que se desplazan por el tórax.  Debido a que depende de la medición de la onda de pulso y el flujo pico que se genera de ella, así como del tiempo de eyección ventricular, el área bajo la curva se modificara en condiciones de bajo gasto y frecuencia cardíaca elevada.

Saturación tisular de oxígeno StO2

La preservación de la microcirculación en los pacientes en estado de choque séptico se ha convertido en un nicho terapéutico en los últimos años, desafortunadamente el monitoreo sigue siendo uno de los problemas técnicos más complicados. En la actualidad se cuenta con dos técnicas de monitoreo:

1.- Los métodos indirectos, basados en la medición de la oxigenación de los tejidos, los cuales monitorean de manera indirecta el balance local entre transporte y oxígeno. Entre estos métodos se encuentra la tonometría gástrica, la capnometría sublingual, la espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS, por sus siglas en ingles).

2.- Los métodos directos que permiten visualizar el lecho microvascular de menara directa, en estas técnicas se encuentra la videomicroscopia con sus variables de polarización ortogonal o de campo oscuro.

NIRS: esta tecnología se basa en medir la atenuación de un haz de luz en el espectro cercano al infrarrojo, en este caso la hemoglobina, de tal forma que la señal del NIRS deriva de la hemoglobina presente en el tejido observado, dentro de un vaso con diámetro menor de 1mm. Esta técnica nos permite medir el contenido de la oxihemoglobina y de la desoxihemoglobina, así como la hemoglobina tisular total o el índice de hemoglobina tisular absoluto. De los diferentes estudios en los que se determinó la correlación de la StO2, con la oxigenación global, saturación venosa o el transporte de oxígeno, se concluyó que los valores menores de 75 %, predicen de manera específica valores bajos de transporte de oxígeno y de saturación venosa, el inconveniente es la baja sensibilidad para determinar grados de hipoperfusión generalizada, por lo que debe complementarse con técnicas de monitoreo más sensibles o invasivas.58

Con la maniobra de oclusión vascular transitoria (OVT) o prueba de isquemia se pueden determinar parámetros dinámicos de oxigenación tisular (esta maniobra se realiza el generar una presión superior a 40mmHg arriba de la presión sistólica medida, hasta lograr una caída de la StO2 de 40 %, posterior a lo que se libera la presión). La DeO2, que es la pendiente de desoxigenación de la saturación tisular de oxígeno, expresada en porcentaje, que es el resultado de la caída de la StO2 con la isquemia. La ReO2 o pendiente de reoxigenación de la saturación tisular de oxígeno, expresada también en porcentaje, y que resulta del aumento de la StO2 después de terminar la maniobra. Es probable que uno de los parámetros mas específicos de la función microcirculatoria y endotelial, sea el derivado de la ReO2, ya que cuando es mayor la StO2 comparada con el basal, después de la maniobra de oclusión, este valor refleja el reclutamiento capilar (hiperemia reactiva).20,59 (Figura 4).

Variabilidad de presión de pulso y de volumen sistólico

Los cambios dinámicos en las variables derivadas del análisis de la forma de onda de presión arterial, tales como la variabilidad sistólica de la presión (VSP), la variabilidad de la presión de pulso (VPP) y la variabilidad del volumen sistólico (VVS), han demostrado ser superiores a la presión venosa central y la oclusión de la arteria pulmonar, para predecir la respuesta a líquidos. El índice de VPP es un parámetro dinámico que se puede monitorizar fácilmente desde un monitor de cabecera, predice con fiabilidad la capacidad de respuesta de precarga.

Una de las principales limitaciones es el uso en los pacientes que requieren de ventilación mecánica, ya que uso de presión positiva y volumen corriente bajo modifica hasta en 60 % la precarga ventricular derecha y el gasto cardiaco de ambos ventrículos. Este parámetro es útil cuando se monitorean los cambios secundarios a una prueba de reto hídrico, lo que predice de manera efectiva la falta de volumen intravascular.

La varibilidad sistólica de la presión (VSP) se cuantifica como el porcentaje de los cambios en la presión sistólica máxima a mínima, durante una respiración mecánica se divide entre la presión sistólica media. Esta variación en la presión sistólica puede tener dos componentes, si la presión sistólica aumenta en relación con los valores con la pausa espiratoria se refieren como deltaarriba, mientras que la caída de los valores de presión sistólica con la pausa espiratoria de denominan deltaabajo.

La diferencia o delta de presion sistolica ∆ PAS: este índice es calculado en valor absoluto (mmHg) como la diferencia entre el valor máximo y mínimo de la presión sistólica en mmHg.  El delta a ∆ down permite establecer la diferencia entre el aumento inspiratorio de volumen de eyección del ventrículo izquierdo y la disminución espiratoria precarga dependiente, su medida necesita de una pausa al final de la espiración. En pacientes sépticos con hipotensión, el ∆ down tiende a ser elevado, con umbrales de diferencia que van desde 5mmHg entre los que responden a la ministración de cargas hídricas a diferencia de los que no responden.

La diferencia o delta de presion de pulso ∆PP: la variabilidad respiratoria de la presión de pulso es un índice confiable que permite predecir una respuesta positiva a la expansión de volumen. El cálculo se expresa en forma de porcentaje en el curso de un mismo ciclo respiratorio. En los pacientes ventilados con PEEP y shock ha sido observada una relación muy estrecha entre la ∆PP antes del llenado vascular y el porcentaje de aumento del gasto cardiaco en respuesta a un reto hídrico. Esta ∆PP elevada sobre un umbral mayor de 13 %, identifica los respondedores con un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo por arriba de 90 %.  El valor de ∆PP previo a la expansión de la volemia tiene una relación estrecha con el porcentaje de aumento del gasto cardiaco, de modo que cuanto más importante es la ∆PP previa al llenado, más marcada es la respuesta hemodinámica a la expansión de la volemia.  (Figura 5)

 

Vasopresores e inotrópicos

Cuando una apropiada reanimación con cristaloides y coloides ha sido establecida y no se logra obtener una adecuada perfusión sanguínea, se deberá considerar iniciar tratamiento con vasopresores e inotrópicos.

Vasopresores

Dopamina. La dosis en promedio para mejorar la presión arterial es de 15 mcg/kg/min. La mejoría en la presión arterial se debe en gran medida a un incremento en el gasto cardiaco como consecuencia del aumento de la frecuencia cardiaca, no obstante, esta aumenta el consumo de oxigeno miocárdico y comparado con noerepinefrina aumenta el riesgo de arritmias, de ahí que en la actualidad no se recomienda como vasopresor de primera línea. El efecto vasopresor e inotrópico es variable, dependiente de la hipovolemia y el tiempo de estado de choque, ya que depende del estímulo de receptores alfa y beta, los cuales son regulados a la baja.  Dosis de 5 a 15 mcg/kg/min, incrementan el índice cardiaco hasta en 30 %.

Noradrenalina (norepinefrina). Es un agente con potente efecto alfa adrenérgico y con menos efectos betaadrenérgico, comparado con otros vasopresores como la dopamina tiene menos efectos sobre el músculo miocárdico, razón por la cual en la actualidad se considera como el vasopresor de primera línea.  En la mayoría de los estudios la noradrenalina fue utilizada en una dosis media de 0.2 a 1.3 mcg/kg/min. Dosis más altas generalmente se usan en aquellos pacientes con más tiempo en estado de choque en los que la regulación de los receptores alfa tiende estar a la baja y en combinación con otros vasopresores como la vasopresina han disminuido la progresión de la falla orgánica.60,61

Vasopresina: La vasopresina es una hormona endógena, el efecto antidiurético y la conservación de agua, es la función principal en condiciones fisiológicas. La regulación de la homeostasis cardiovascular se convierte en una parte importante ante la existencia moderada a grave de hipovolemia, ya que ante este fenómeno potencia la vasoconstricción. Su efecto vasoconstrictor requiere de niveles suprafisiológicos. En el estado de choque la vasopresina tiene una respuesta bifásica, en la primera fase, se presenta un pico de liberación para continuar con una segunda fase en la que los niveles séricos disminuyen progresivamente, hay vasodilatación refractaria e hipoperfusión coronaria, lo que se ha demostrado en múltiples estudios que se asocia con aumento de la mortalidad y progresión de la falla orgánica. Los consensos recomiendan una dosis de 0.03-0.04U/min, en combinación con norepinefrina cuando es mayor de 0.15mcg/kg/min y nunca como vasopresor de primera línea, la combinación en estas dosis ha demostrado disminuir de manera significativa las dosis de norepinefrina. Deberá considerar que estas dosis aumentan el riesgo de hipoperfusión esplácnica y hepatitis isquémica.62,63,64

Inotrópicos

Dobutamina: La dobutamina es un inotrópico del tipo agonista beta adrenérgico, con acción principalmente sobre los receptores beta, mecanismo que le confiere la capacidad inotrópica, cronotrópica y de vasodilatación periférica. Estos efectos ocasionan una respuesta secundaria con aumento de la frecuencia cardiaca, del consumo de oxígeno, vasodilatación periférica e hipotensión, estos efectos son más pronunciados en pacientes con hipovolemia. En pacientes con choque séptico el rango de dosis va de 2 a 20mcg/kg/min. En dosis terapéuticas, sin hipovolemia y en combinación con vasopresor, la dobutamina incrementa el índice cardiaco hasta 60 %, pero con el riesgo de generar arritmias, ya que aumenta la frecuencia cardiaca hasta 20 %.

Levosimendan: se le conoce como inodilatador por su capacidad de inotropismo y vasodilatación. Está considerado como un calcio sensibilizador, se fija al dominio N‑terminal de la troponina C, lugar en donde se une al calcio facilitando el cambio en la conformación de esta proteína. Se recomienda, dosis de infusión continua desde 0.02 μg/kg/min, cuidando que el volumen intravascular y los niveles de potasio sean adecuados. Esta dosis deberá de individualizarse de acuerdo con la situación clínica, así como a la respuesta del paciente, con dosis máximas de 0.2μg/Kg/min, la duración mínima recomendada de la infusión es de 24 horas y no más de 72 horas, ya que después de esta dosis y tiempo de uso los efectos no son mejores y los riesgos de efectos adversos aumentan. Se recomienda iniciar la infusión durante la primera hora a la dosis mínima y si no se presentan efectos adversos (taquicardia e hipotensión), la velocidad se aumentará progresivamente en un transcurso de 6 horas hasta llegar 0.2 μg/kg/min. A diferencia de otros antiarrítmicos se observan menos efectos adversos, hay mejoría en la función diastólica, no obstante, no hay cambios en la mortalidad comparados con dobutamina.

Corticoesteroides

Annane y colaboradores, publicaron en año 2002 los hallazgos de un estudio en el cual indican que los pacientes sépticos con estado de choque persistente pueden verse beneficiados con la administración de dosis fisiológicas de corticoesteroides. Las investigaciones siguientes se enfocaron el estudio de determinar la incidencia y el grado de insuficiencia suprarrenal secundaria al estado de choque, derivada de la grave hipoperfusión generalizada.  Hasta el momento se ha demostrado que el patrón fisiopatológico más característico es una grave desensibilización para la expresión de los receptores adrenérgicos ante la respuesta al pico normal de secreción de corticoesteroides, así como un estado de supresión de la síntesis esteroidea; ambos derivados del agotamiento de los sistemas de contra regulación. En la actualidad los expertos, consensos y guías de tratamiento del choque séptico concuerdan que el uso de esteroides está restringido solo a los pacientes con estado de choque persistente, a pesar de una reanimación hídrica adecuada y del uso de vasopresores, así como solo deben usarse hidrocortisona en dosis de 200 a 300mg al día en dosis separadas o preferentemente en infusión continua vía endovenosa. Otro punto crítico en el uso de corticoesteroides es que deben suspenderse cuando se logra el retiro de los vasopresores.65,66,67

Conclusiones

  1. El choque séptico es una complicación con alta
  2. El choque séptico y la disfunción orgánica múltiple tienen mecanismos complejos, dinámicos que están determinantes genéticamente y que modulan la respuesta de cada individuo.
  3. La disfunción orgánica múltiple, representa un continuo de alteraciones en la función orgánica, es una entidad dinámica que requiere de criterios bien definidos, prácticos y fácilmente aplicables.
  4. Hasta el momento la forma más práctica de evaluar el diagnóstico y medir la evolución, es la escala de SOFA, ya que permite una evaluación dinámica del paciente. Las variantes actuales como el que SOFA nos permiten ser más oportunos en el diagnóstico temprano de sepsis y el involucro de alguna falla orgánica.
  5. La apoptosis generalizada, secundaria a la falla energética a nivel mitocondrial, juega un papel primordial en la aceleración del daño multiorgánico e inmunológico.
  6. La desregulación de la síntesis de óxido nítrico, radicales de óxido reducción, bloqueo metabólico de sustratos energéticos, bloqueo de la síntesis proteica, activación de la cascada de apoptosis, etcétera, juegan  un papel  predominante en la disfunción endotelial y de la microcirculación, que unido a  la depleción de catecolaminas, esteroides y hormonas como  vasopresina, potencian la  aparición del choque  vasodilatado, persistencia de la hipoxia tisular,  depresión de la función miocárdica y la progresión de las fallas orgánicas sistémicas.
  7. El tratamiento del choque séptico de manera oportuna es la mejor alternativa para prevenir la evolución rápida de disfunción orgánica múltiple. (Figuras 6 y 7)

8. Las fallas orgánicas que se presentan por el choque séptico deben tratarse con soporte o sustitución de la función orgánica.

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