Estudio de gabinete en gastroenterología pediátrica

Sean Trauernicht Mendieta

Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediatrica. Ciudad de México, México.

 

Manometría ano-rectal

La manometría ano-rectal (MAR) es un método diagnóstico que provee información sobre trastornos funcionales del intestino distal.

Los parámetros que pueden ser medidos usando MAR son sensación rectal, complianza y relajación refleja del esfínter anal interno, que es de especial importancia principalmente para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung.1,2

La manometría se basa en el registro de los cambios de presión en el canal anal.

Existen dos tipos de catéteres de manometría. En ambos sistemas es necesaria una sonda con sensores para registrar los cambios de presión y un balón en el extremo distal para distender el recto, que además funciona como el bolo fecal para desencadenar el reflejo recto esfinteriano, registrándose como una relajación de esfínter anal interno. (Figura 1)

1)    Sistema de perfusión con agua: es una sonda con entre 4 y 8 sensores que tiene varios canales a cierta distancia con una abertura circular por donde perfunde agua. Esta agua se perfunde mediante una bomba de baja complianza a un flujo muy bajo, suficiente para transmitir los cambios de presión.

2)    Sistema de estado sólido de alta resolución: es una sonda con generalmente  entre 8 y 12 sensores circunferenciales con un espacio de 1 cm entre cada una.3 Este da una resolución fisiológica mayor y minimiza los artefactos al movimiento respecto a las manometrías convencionales de perfusión.

Preparación

El canal anal debe estar limpio sin materia fecal para poder introducir el catéter de manometría. En la mayoría de los casos la administración de enemas con solución fisiológica un día antes del estudio es suficiente para poder llevar a cabo un estudio adecuado.

 

Indicaciones

a)    Incontinencia fecal: la pérdida de continencia puede resultar de una disfunción del esfínter anal, disminución de la sensibilidad rectal o una combinación. La manometría ano-rectal puede diagnosticar una debilidad funcional del esfínter y puede detectar una sensibilidad rectal anormal.4,5

b)    Constipación: la manometría puede ser de utilidad en pacientes constipados donde no existe ninguna causa mecánica obstructiva sospechada para la defecación.6

c)    Hirschsprung: La manometría sirve para valorar la integridad de los nervios donde se encontraría una falta de relajación del esfínter anal interno.

Manometría esofágica

La manometría esofágica evalúa las presiones esofágicas intraluminales, peristalsis y tránsito del bolo alimentario, fundamental para el estudio de la función contráctil del esófago y el diagnóstico de alteraciones en la motilidad normal esofágica.

Para realizar este tipo de estudios se puede utilizar la manometría convencional o de alta resolución. La diferencia entre ambas es el número de sensores de presión que se encuentran en el catéter esofágico.

Existen 2 tipos de catéteres de manometría (Figura 2)

1)    Sistema de perfusión con agua: básicamente el sistema consta de un catéter formado por pequeños tubos capilares, entre 4 y 8 separados de 3 a 5 cm, un sistema de perfusión de baja presión (bomba neumo-hidráulica) y un transductor externo que traduce el volumen de agua desalojado en señal eléctrica.

2)    Sistema de estado sólido de alta resolución: recientemente se han diseñado equipos de manometría esofágica que permiten una mejor visualización de la actividad contráctil del esófago y no se ve afectada por la posición del cuerpo.

La manometría de alta resolución usa un mayor número de sensores, entre 20 y 36, separados por 1 cm. Este tipo de tecnología tiene una mayor precisión para valorar cambios de presión y es la técnica manométrica preferida para valorar la motilidad esofágica.7,8  Actualmente hay catéteres que, además de medir las presiones, tienen integrada impedancia para valorar en tiempo real cualquier tipo de evento de reflujo o rumiación al momento de realizar el estudio.

 

Preparación

La manometría esofágica requiere en la mayoría de los casos un ayuno de seis horas y la supresión de cualquier tipo de medicamento que pueda alterar o afectar la actividad contráctil del esófago, como calcio antagonistas, nitritos, anticolinérgicos, procinéticos, sedantes y antagonistas D2.

Indicaciones

La manometría esofágica puede ayudar al diagnóstico y manejo de síndromes que incluyen disfagia, dolor torácico, reflujo gastroesofágico y enfermedades sistémicas que muestran dismotilidad esofágica como parte del cuadro clínico.9

Impedancia intraluminal esofágica

La impedancia intraluminal esofágica (IIE) es un catéter que tiene un método para detectar el movimiento del bolo intraluminal dentro del esófago. La IIE se realiza generalmente en combinación para detectar el Ph en el esófago.

El estudio de impedancia está basado en la medición de la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre dos electrodos que ofrecen un bolo líquido o un gas cuando pasa a través de ellos. Los bolos de contenido líquido con un aumento en los iones tienen una conductividad mayor y cuando entran al segmento de medición de la impedancia, disminuyen el valor nadir de la impedancia. La impedancia permanece en su nadir todo el tiempo en que el bolo se encuentre en el segmento, regresando a su línea basal una vez el bolo ha sido aclarado mediante una contracción.

La medición de la impedancia en varios segmentos ayuda a determinar flujos intraesofágicos anterógrados o retrógrados que hablan de deglución o evento de reflujo gastroesofágico respectivamente. (Figura 3)

Cuando se agrega a la IIE la medición del Ph tiene la ventaja de detectar el reflujo gastroesofágico no ácido y ácido. (Figura 4)

Indicaciones

a)    Para cuantificar y caracterizar el reflujo gastroesofágico, especialmente en pacientes con una respuesta incompleta a la terapia de supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en quienes tienen una endoscopia normal.10

b)    Para evaluar pacientes con síntomas atípicos de reflujo gastroesofágico como tos crónica o disfonía.11,12

El estudio puede realizarse con o sin administración de IBP. En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico refractarios a tratamiento, la IIE-Ph está dirigida para detectar reflujos no ácidos como causa de que los síntomas continúen, por lo tanto, la terapia con IBP se sugiere continúe durante la realización del estudio.10-12

En los pacientes donde no está claro si la causa de sus síntomas es por una enfermedad de reflujo gastroesofágico, debe realizarse el estudio sin la administración de IBP para optimizar la probabilidad de detectar los eventos de reflujo ácidos.

Referencias

1.    Diamant NE, Kamm MA, et al.   AGA technical review on anorectal testing techniques.  Gastroenterology. 1999;116: 735.

 

2.    Wald A.  Severe constipation.  Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: 432.

 

3.    Bharucha AE, Fletcher JG.  Recent advances in assessing anorectal structure and functions.  Gastroenterology. 2007;133: 1069.

 

4.    Madoff RD, Williams JG, et al.   Fecal incontinence.  N Engl J Med  1992; 326:1002.

 

5.    Mitrani C, Chun A, et al.  Anorectal manometric characteristics in men and women with idiopathic fecal incontinence.  J Clin Gastroenterol. 1998;26: 175.

6.    Camilleri M, Thompson WG, et al.  Clinical management of intractable constipation.  Ann Intern Med. 1994;121: 520.

 

7.    Ghosh SK, Pandolfino JE, et al.  Quantifying esophageal peristalsis with high resolution manometry:a study of 75 asymptomatic volunteers.  Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290: G988.

 

8.    ASGE Technology Committee, Wong A, et al.  Esophageal function testing.  Gastrointest Endosc. 2012;76: 231.

 

9.    Nurko S.  Gastrointestinal manometry: methodology and indications.  Pediatric Gastrointestinal disease (4a ed.).  2004: 1787-808.

 

10. Hirano I, Richter JE.  Practice parameters committee of the American College of gastroenterology.  ACG practice guidelines: esophageal reflux testing.  Am J Gastroenterol. 2007;102: 668.

 

11. Oelschlagen BH, Quiroga E, et al. Gastroesophageal and pharyngeal reflux detecting using impedance and 24 hour Ph monitoring in asymptomatic subjects. J Gastrointest Surg. 2006;10: 54.

 

12. Tutuian R, Mainie I, et al. Non acid-suppressive therapy. Chest 2006;130: 386

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