Juan Sebastián Pereira Angulo
Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.
Introducción
Las enfermedades hepáticas crónicas en niños representan un problema creciente con efectos significativos en la salud pública. De hecho, varias enfermedades hepáticas pediátricas son precursoras de hepatopatías crónicas de adultos, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Se desconoce la prevalencia de enfermedades hepáticas en niños. En Estados Unidos, cada año 15,000 niños son hospitalizados por enfermedades del hígado, sin embargo, estos trastornos continúan siendo poco reconocidos o diagnosticados tarde.1
Los datos pediátricos epidemiológicos europeos no están disponibles, para la edad adulta, se informa que 29 millones de personas se ven afectadas por enfermedades hepáticas y que las que se encuentran en etapa terminal y la cirrosis son responsables de alrededor de 170,000 muertes cada año; es la duodécima causa común de muerte.2
La razón principal es la ausencia de síntomas en la mayoría de las enfermedades del hígado, especialmente en las primeras etapas. En las últimas décadas se han realizado varios avances en la comprensión de la patogénesis de las enfermedades del hígado, lo que permite el descubrimiento de nuevos objetivos terapéuticos para tratar las enfermedades hepáticas, mejorando así la historia natural de estos trastornos.3
En este capítulo, se aborda la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades hepáticas pediátricas más frecuentes.
Las diferentes enfermedades hepáticas a menudo muestran un patrón de presentación. De hecho, en general, las células hepáticas reaccionan a diferentes lesiones con respuestas similares, frecuentemente con clínica monomórfica y signos de laboratorio similares.1
Los tipos de lesión hepática generalmente se dividen en dos patrones: colestática y daño hepatocelular, con patrón a veces superpuesto.3
Etiología
Es importante recordar que, en el momento de realizar el abordaje diagnóstico ante la sospecha de una hepatopatía en niños, muchas enfermedades hepáticas están asociadas con grupos de edad específicos, por ejemplo, la atresia biliar en los primeros meses de vida o enfermedad de Wilson después de 3 y 5 años de edad.4 (Tabla 1)
| Tabla 1
Enfermedades hepáticas asociadas a grupos de edad |
|
| Lactantes | Niños y adolescentes |
| Enfermedades colestásicas:
·Atresia de vías biliares ·Quiste de colédoco ·Síndrome de alagille ·Colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC)/Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC) ·Enfermedad de caroli ·Colelitiasis |
Esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD)/Esteato hepatitis no alcohólica (NASH) |
| Hepatitis neonatal idiopática | Enfermedad de Wilson |
| Fibrosis quística | Hepatitis autoinmune (HAI)/Colangitis esclerosante (CS) |
| Déficit de alfa 1 antitripsina | Hepatitis Virales |
| Hipotiroidismo | Tóxicas (alcohol y drogas) |
| Enfermedad de almacenamiento de hierro neonatal | Enfermedades Metabólicas |
| Infecciones | Fibrosis quística |
| Enfermedades Metabólicas:
·Trastornos en el metabolismo de los carbohidratos ·Enfermedades peroximales ·Trastornos en el metabolismo de los aminoácidos ·Trastornos en el metabolismo de los lípidos
|
Déficit de alfa 1 antitripsina
|
| Tóxicos | Síndrome de alagille |
| Tumores | Colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC)/ Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC) |
También es importante conocer la clasificación de acuerdo a la etiología independientemente del grupo etario.5 (Tabla 2)
| Tabla 2
Clasificación según la etiología |
||
| Colestásica | Metabólica | Hepatitis crónica |
| Atresia de vías biliares | Deficiencia de alfa 1 antitripsina | Hepatitis autoinmune con o sin colangitis esclerosante |
| Síndrome de alagille | Tirosinemia tipo 1 | Postviral (VHB, VHC, VEB, CMV) |
| PFIC 1, 2, 3 | Enfermedad de Wilson | Esteatohepatitis no alcohólica |
| Hepatitis neonatal | Fibrosis quística | Enfermedad hepática fibropoliquistica con o sin Sx caroli |
| Enfermedad por depósito de glicógeno tipo IV | Inmunodeficiencia primaria | |
Metabólicas
Deficiencia de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, fructosemia, galactosemia, enfermedad de Gaucher, enfermedad por depósito de glucógeno tipo III, tipo IV, hemocromatosis, histiocitosis, enfermedad de Niemann-pick tipo D, tirosinemia, enfermedad de Wilson.6,7
Infecciosas
Hepatitis virales, CMV, VHB, VHC, herpes simple, rubeola; colangitis ascendente, sepsis neonatal.6,8-9
Inflamatorias
Hepatitis autoinmune crónica activa, colangitis esclerosante primaria.10-12
Malformación biliar
Atresia biliar, síndrome de alagille, hipoplasia biliar intrahepática, quiste de colédoco, fibrosis hepática congénita, enfermedad de caroli.6,13-14
Lesiones vasculares
Síndrome de Budd-Chiari, falla cardiaca congestiva, pericarditis congestiva, enfermedad hepática venooclusiva.15,16
Tóxicos:
Intoxicación por hongos, solventes orgánicos, drogas hepatotoxicas.17-19
Diagnóstico
En el difícil diagnóstico de enfermedad hepática, es importante considerar la frecuente ausencia de síntomas, a veces solamente se encuentran presentes signos no específicos, como fatiga, pérdida de apetito, dolor abdominal vago, hepatomegalia o prurito. Por lo que realizar una correcta anamnesis como la historia clínica también es fundamental dentro del abordaje diagnóstico.1,5,6 (Tabla 3)
| Tabla 3
Hallazgos clínicos en hepatopatías crónicas |
|||
| General | Piel y extremidades | Abdomen | SNC |
| ·Denutrición
·Fiebre ·Pérdida muscular |
·Ictericia
·Enrojecimiento o palidez ·Eritema palmar ·Telangiectasias ·Hipocratismo digital |
·Distensión
·Red venosa colateral ·Ascitis ·Hepatomegalia ·Esplenomegalia |
·Asterixis
·Babinsky + ·Fase de relajación prolongada ·Hiperreflexiva ·Alteración del estado mental |
Aunque se han hecho muchos avances en las herramientas de diagnóstico para las enfermedades hepáticas en niños (como estudios de laboratorio, técnicas de imagen específicas), la biopsia hepática percutánea sigue siendo el procedimiento estándar para obtener tejido hepático en la evaluación histopatológica y una herramienta valiosa en el diagnóstico, pronóstico y manejo de muchas enfermedades hepáticas.20 (Tabla 4)
| Tabla 4
Alteraciones laboratoriales |
| Hipertransaminemia |
| Hiperbilirrubinemia |
| Hiper GGT |
| Hipoglicemia |
| Hipergammaglobulinemia |
| Hipoalbuminemia |
| Índices de coagulación anormal |
Métodos complementarios:
7,9,20-27
USG doppler:
Tamaño–consistencia del hígado, bazo, vasos hepáticos y portales. Homogeneidad – heterogeneidad. El doppler permite la valoración vascular sin uso de medio de contraste. Como complicación más frecuente dentro de las hepatopatías crónicas, como la hipertensión portal, vale la pena mencionar que los hallazgos podrían ser disminución del flujo anterógrado de la vena porta, ausencia de variación del flujo venoso portal con la respiración e incremento de los índices de resistencia de la arteria hepática, arteria esplénica y de la vena porta.
Elastografia hepatica en tiempo real:
Es la adquisición de señales pulsátiles, por ultrasonido para medir la rigidez hepática. Los valores normales van de 4 – 6 kPa.
Resonancia magnetica, tomografia, endoscopia, electroencefalograma:
En casos de pacientes con encefalopatía hepática.
Biopsia hepática:
Con la aguja de Menghini (por aspiración no recomendable ya que provoca lesión hepática). Aguja TRU CUT más útil en hígado fibrótico o cirrótico pues toma mayor material. Biopsia percutánea guiada por USG. Biopsia hepática transyugular debe ser realizado por experto, es recomendada en pacientes < de 6 kilos y es segura si el paciente no tiene alteración en los tiempos de coagulación. (Tabla 5)
| Tabla 5
Métodos complementarios |
|
| Enfermedad | Test diagnóstico |
| VHB | HBsAG, Antígeno E/ DNA VHB. |
| VHC | Anticuerpo VHC, RNA VHC. |
| VHD | Anti-VHD, RNA virus. |
| CMV | Serologías para CMV, PCR CMV. |
| VEB | Serologías VEB, PCR VEB, anticuerpos heterófilos. |
| Colangitis bacteriana | Cultivo de tejido hepático y sangre. |
| Hepatitis autoinmune crónica | ANA, Anti LKM, Anti SMA, anticuerpos antimitocondriales, inmunoglobulinas IgG. |
| Deficiencia de alfa - 1 antitripsina | Niveles séricos de alfa -1 antitripsina. |
| Enfermedad por depósito de Glucógeno | Ácido láctico, glucosa, ácido úrico, enzimas hepáticas y musculares. |
| Galactosemia | Azucares reductores en orina, niveles de galactosa 1- fosfato uridil transferasa. |
| Tirosinemia | Anemia hemolítica, hipoglicemias, Sx Fanconi, Alfa fetoproteina, succinil acetona y succinil acetoacetato en orina. |
| Hemocromatosis | Capacidad de fijación total de hierro, ferritina sérica, biopsia hepática. |
| Fibrosis quística | Electrolitos en sudor, análisis genético. |
| Enfermedad de Wilson | Cobre sérico, ceruloplasmina sérica, cobre en orina, depósitos de cobre en tejido hepático. |
| Mitocondriopatias | Hipoglicemia hipo-cetosica, elevación de aminotransferasas, niveles de carnitina bajos, perfil de acil-carnitinas anormal, elevación de ácidos grasos en sangre, acidemia hiperlactatemica, hiperuricemia, CPK elevada. |
Complicaciones
El niño afecto de hepatopatía crónica puede padecer un espectro de complicaciones derivadas de la afectación hepática con algunas similitudes a adultos, pero con diferencias notables teniendo en cuenta que los niños son más vulnerables a los profundos efectos nutricionales. Los problemas clínicos de la enfermedad hepática crónica pediátrica se centran más en las alteraciones metabólicas, colestasis e infecciones.28
Por otra parte, la historia natural de la mayoría de las hepatopatías crónicas, independientemente de la etiología y del hecho de que el trasplante hepático figura como realidad en el horizonte de determinados pacientes, hace que la hipertensión portal y sus mayores complicaciones (varices esofágicas y ascitis), comunes en el paciente adulto, sean cada vez más frecuentes en los pacientes pediátricos. La encefalopatía secundaria a hepatopatía crónica es menos común en niños que en adultos.5,28
El diagnóstico de infección actual por VHB se basa en la detección de HBsAg en suero. En la infección autolimitada, el HBsAg desaparece en menos de seis meses. La demostración de HBsAg+ en suero por un período superior a seis meses define la infección crónica por VHB. La hepatitis crónica B normalmente no produce síntomas, debe investigarse en todo niño con elevación de transaminasas o con riesgo. Este grupo lo constituyen los que conviven con un portador, niños adoptados o inmigrantes procedentes de áreas geográficas de alta endemia y los nacidos de madres infectadas por el virus de la hepatitis.
Tras la implantación de la vacuna HB, en nuestro país los niños de riesgo son en su mayoría los procedentes de áreas geográficas de alta endemia. Excepcionalmente, la infección crónica por VHB puede detectarse por manifestaciones extra hepáticas como síndrome nefrótico o acrodermatitis papulosa.
En el caso del VHC, realización de inmunoensayo enzimático a base de anticuerpos IgG no en menores de 18 meses, en los cuales se recomienda realizar inmunoensayo por quimioluminiscencia que se vuelven positivos entre 6 y 8 semanas después de la adquisición de la enfermedad; la PCR cualitativa y cuantitativa para la detección del ARN del VHC, el PCR se puede detectar en el suero o plasma tan pronto como 1 o 2 semanas después de la exposición al virus y una semana antes de la positividad de las serologías y movilización de las aminotransferasas. También siempre investigar la presencia tanto del VHD como del VHE y otros virus hepatotropos como el CMV y VEB, Parvovirus B19, Coxsackie Echovirus.9,28,29
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