Colestasis

Juan José Bolaños

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

 

La bilis está compuesta de ácidos biliares, bilirrubina y lípidos que luego son secretados por los canalículos biliares; de los canalículos, la bilis fluye hacia los conductos biliares donde por último es secretada hacia el intestino. La interrupción de este proceso en cualquier nivel resulta en colestasis, esta puede definirse como una disminución en la formación o flujo de bilis, con la consecuente acumulación de sustancias biliares en el hígado. El número de diferentes enfermedades que se presentan con colestasis puede ser mayor el prenatal que en cualquier otra época de la vida.

La incidencia global de patología neonatal manifestada clínica o bioquímicamente con colestasis es de 1 en 2,500 recién nacidos vivos. La identificación de la colestasis e instauración de un tratamiento de manera temprana es esencial para que sea efectivo en varias patologías tanto anatómicas, como metabólicas o infecciosas.

Evaluación del paciente con colestasis

La ictericia en el neonato es común y se hace clínicamente evidente cuando el nivel de bilirrubina total excede los 2.5‑3 mg/dL (42‑51mmol/L) aunque en la mayoría de los casos esta es secundaria para elevación de la bilirrubina indirecta o no conjugada y típicamente no es peligrosa para el paciente, sin embargo, la hiperbilirrubinemia directa o conjugada es siempre patológica, por lo que todo ictericia debe ser abordada, particularmente en los casos de inicio muy temprano (primeras 24 horas de vida)  y en todo paciente que cursa con ictericia después de los 14 días de vida. Dicho abordaje debe de iniciar con una correcta historia clínica y una exploración física, poniendo especial atención en estigmas de enfermedad hepatobiliar como coluria, acolia, hepato o esplenomegalia, ascitis y datos de sangrado por deficiencia de vitamina K. También deben evaluarse dismorfias faciales y otros defectos congénitos.

Pacientes, cuya causa de colestasis es sepsis, hipopituitarismo o enfermedades metabólicas como la galactosemia, suelen tener un aspecto clínico muy enfermo, mientras que en los que la colestasis es secundaria a enfermedad metabólica hepática pueden presentar pobre alimentación, hipoglicemia e hipotonía, sin embargo, no existe ningún dato en la historia clínica o exploración física que sea capaz de diferenciar a los pacientes con una colestasis intrahepática de una colestasis obstructiva, por lo que deben realizarse diferentes estudios de laboratorio.

La hiperbilirrubinemia directa identificada en un nivel mayor a 1.0 mg/dL o 17 mmol/L o más de 15 % de las bilirrubinas totales, nunca es normal y traduce patología hepatobiliar. En caso de detectar hiperbilirrubinemia conjugada, la pronta identificación de causas tratables de colestasis puede mejorar el pronóstico de los pacientes, haciendo su referencia a un centro especializado. Es de vital importancia la determinación no únicamente de los niveles totales de bilirrubina, sino también de los niveles de bilirrubina conjugada.

La evaluación secundaria de laboratorio, después de que se ha identificado la colestasis, incluye un abordaje sistemático para no obviar las múltiples causas de colestasis en el paciente pediátrico, las cuales pueden dividirse en dos grandes grupos, las de origen obstructivo y las de origen intrahepático (Tabla1).

Tabla 1

Causas más frecuentes de colestasis

Colestasis obstructiva
·Atresia de vías biliares

·Quiste de colédoco

·Escases de ductos biliares

·Colangitis esclerosante

·Litos/lodo biliar

·Fibrosis quística

·Enfermedad de caroli

Colestasis intrahepática
·Infecciones virales

-Virus herpes simple

-Citomegalovirus

-Virus inmunodeficiencia Humana

-Parvovirus B19

-Otros

·Infecciones bacterianas

-Sepsis

-Infección de vías urinarias

-Sífilis

·Enfermedades metabólicas/genéticas

-Deficiencia alfa 1 Antitripsina

-Tirosinemia

-Galactosemia

-Colestasis intrahepática Familiar

-Síndrome de alagille

-Otras

·Enfermedades endocrinológicas

-Hipotiroidismo

-Hipopituitarismo

·Tóxicos

-Medicamentos

-Nutrición parenteral

·Enfermedades sistémicas

-Choque

-Falla cardiaca

-Lupus neonatal

 

Dicho abordaje diagnóstico inicia con el establecimiento del grado de severidad de disfunción hepática, por lo que deberán solicitarse determinación de aminotransferasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), esta se encuentra paradójicamente en niveles bajos o normales en algunos pacientes con colestasis intrahepática familiar y con defectos del metabolismo de las bilirrubinas. Se deberá valorar también la función de síntesis hepática con determinación de albumina, tiempo de protrombina e INR y glucosa.

Por otra parte, deben descartarse causas infecciosas como sepsis o en vías urinarias, por ello, está indicada la realización de una citometría hemática y toma de hemocultivos y urocultivo; también es necesario solicitar serologías virales en caso de sospechar una infección congénita y un tamiz neonatal que incluya hipotiroidismo y galactosemia, ya que estas dos condiciones requieren manejo urgente. Además, existe una serie de estudios especiales para establecer un diagnóstico específico los cuales deberán realizarse de manera organizada dependiendo de la historia clínica y exploración física del paciente. (Tabla2)

Tabla 2

Estudios especiales para diagnóstico específico

·Ultrasonido hepático y de vías biliares

·Determinación de alfa 1 antitripsina y fenotipo

·Serologías o cultivos virales (TORCH, parvovirus B19, Virus herpes 6, VIH, otros)

·Electrolitos en sudor

·Tamiz metabólico ampliado (incluyendo aminoácidos y ácidos orgánicos en suero y orina)

·Amonio, lactato, piruvato y perfil lipídico

·Estudios endocrinológicos (tiroxina, TSH, cortisol)

·Ácidos biliares séricos y en orina

·Determinaciones enzimáticas
·Gammagrafía hepatobiliar
·Biopsia hepática (histología, inmunoquímica, cultivo viral, reacción cadena de polimerasa, microscopía electrónica)
·Estudios genéticos

-Fibrosis quística

-Síndrome de alagille

-Colestasis familiar intrahepática

·Laparotomía exploradora y colangiografia transoperatoria

 

El ultrasonido abdominal suele ser el primer método de imagen del que puede obtenerse información acerca del tamaño y la ecogenicidad del hígado, definirse la presencia de vesícula biliar, detectarse litos que obstruyan el flujo biliar o presencia de lodo biliar y definirse la presencia de dilataciones quísticas de la vía biliar. Es importante mencionar que, aunque existen múltiples signos radiológicos sugerentes de atresia de vías biliares, hasta el momento no es posible confirmar o su presencia o su ausencia por este método de imagen y serán requeridos mayores estudios. En el caso de la gammagrafía hepatobiliar con tecnecio99m para el diagnóstico de atresia de vías biliares se ha demostrado que tiene una sensibilidad de 98.7 % y especificidad de 70.4 % en presencia de paso de medio de contraste hacia el intestino, haciendo que los falsos negativos (excreción de medio de contraste a intestino en presencia de atresia de vías biliares) sean muy raros. Sin embargo, la ausencia de excreción no es diagnóstica de atresia de vías biliares, ya que esta puede presentarse en algunas otras patologías. La biopsia hepática percutánea representa el estudio diagnóstico de mayor importancia en la evaluación de un paciente con colestasis; en múltiples estudios se ha demostrado el diagnóstico de atresia de vías biliares entre 90 y 95 % de los casos, siendo la proliferación ductal, tapones de bilis en pequeños conductos biliares, fibrosis portal y edema los hallazgos más característicos, no obstante, la biopsia puede demostrar también inclusiones virales en casos de infecciones congénitas y cambios sugerentes de enfermedad metabólica o por depósito.

 

Atresia de vías biliares

La atresia de vías biliares es la causa más común de colestasis durante las primeras semanas de vida, representa aproximadamente una tercera parte de todos los pacientes con colestasis neonatal. Tiene una incidencia que varía según la región geográfica, 1 entre cada 8,000 y 21,000 nacidos vivos. Se caracteriza por la construcción al flujo de la bilis de destrucción o ausencia de la viabilidad extrahepática.; es la primera causa de muerte por enfermedad hepática en la infancia y de indicación de trasplante hepático.

La ictericia generalmente se desarrolla entre la tercera y sexta semana de edad en un paciente por lo demás sano, con un adecuado aspecto clínico, pero con la presencia de evacuaciones desde hipocólicas hasta acólicas.

Aproximadamente de 10 a 15 % de los casos tiene otras malformaciones congénitas, incluyendo poliesplenia, malrotación intestinal y defectos cardiacos. En la mayoría de los casos de atresia de vías biliares existe un proceso inflamatorio progresivo con obliteración fibrosa de la vía biliar extrahepática; la etiología de la atresia de vías biliares es desconocida, sin embargo, existen diversas teorías genéticas, infecciosas, tóxicas e inflamatorias crónicas.

En el diagnóstico deben excluirse otras causas conocidas de colestasis neonatal, siendo el ultrasonido la primera herramienta diagnóstica usualmente utilizada. En los casos en los que no se ha podido descartar la atresia de vías biliares, está indicada la exploración quirúrgica y realización de la colangiografia transoperatoria.

En caso de confirmarse el diagnóstico deberá realizarse una hepatoportoenteroanastomosis, con la finalidad de restablecer el flujo biliar; el porcentaje de éxito para restablecer el flujo biliar es directamente proporcional a la edad del paciente al momento de la cirugía, En pacientes menores de 60 días disminuye 80 % y en pacientes mayores a 90 días hasta 20 %. El pronóstico para la atresia de vías biliares sin tratamiento es pobre, pues la mayoría de los pacientes fallecen antes de los dos años por insuficiencia hepática y sus complicaciones, mientras que en los pacientes en quienes se realizó la corrección quirúrgica; el pronóstico dependerá del momento en el que esta se llevó a cabo, sin embargo, se reportan sobrevidas a 10 años entre 30 y 72 % y algunos pacientes eventualmente requerirán trasplante hepático.

 

 

 

Deficiencia alfa 1 antitripsina

Representa el defecto metabólico más frecuente, reportado hasta 10 % de los casos de colestasis neonatal y puede asociarse con enfermedad hepática progresiva. Los pacientes con la deficiencia homocigota de este inhibidor de proteasa (fenotipo ZZ) tienen una disminución considerable de los niveles de alfa 1 antitripsina (aproximadamente de 10 a 15 % del valor normal). Tiene una incidencia de 1 por cada 2,000 recién nacidos vivos y clínicamente puede acompañarse de hepatomegalia y acolia. No existe un tratamiento específico y el pronóstico es variable, pues si bien algunos pacientes desarrollan cirrosis en los primeros meses de vida, en la mayoría de los pacientes la ictericia se resuelve alrededor de los cuatro meses, sin embargo, las alteraciones en las pruebas de función hepática pueden persistir por años. En los casos que progresan a cirrosis, el trasplante hepático es curativo.

Síndrome de alagille

Es una enfermedad autosómica dominante multisistémica causada por mutaciones en el gen JAG1 y NOTCH2. Tiene una incidencia de 1 por cada 30,000 nacidos vivos y representa la causa más frecuente de colestasis intrahepática familiar. Dentro del espectro clínico del Síndrome de alagille se encuentra la enfermedad hepática colestásica, malformaciones cardiacas, la más común es la estenosis periférica de las ramas pulmonares; fascies característica (usualmente se desarrolla a partir de los seis meses de vida), anomalías vertebrales, oculares y renales.

La enfermedad hepática está caracterizada por una disminución en los ductos biliares interlobulillares que, aunque se forman de manera normal, disminuyen conforme a la edad por un mecanismo aún no definido. Los pacientes suelen desarrollar prurito intenso a partir de los seis meses de edad y, debido a una marcada hiperlipidemia, en muchos casos se desarrollan xantomas cutáneos. El pronóstico de estos pacientes depende de las complicaciones asociadas a la colestasis, como detención del crecimiento, enfermedad ósea metabólica y prurito intratable.

Se ha reportado una sobrevida a 10 años de 51 %, que incrementa hasta 68 % con trasplante hepático.

Colestasis asociada a nutrición parenteral

Los neonatos, particularmente los nacidos pretérmino, pueden desarrollar colestasis con una complicación metabólica del uso de nutrición parenteral total.  La incidencia se relaciona inversamente con el peso de nacimiento, ocurriendo en aproximadamente 50 % de los neonatos con peso menor a 1,000 gr.

También existe relación con el tiempo de uso de nutrición parenteral, presentándose en pacientes que reciben esta por un periodo mayor a dos semanas. La patogénesis de la colestasis asociada a nutrición parenteral es multifactorial y tiene el potencial de causar enfermedad hepática progresiva y cirrosis, por ello, es muy importante iniciar un estímulo enteral lo más pronto posible para promover el flujo biliar.

Manejo médico de la colestasis

Dentro del manejo médico del paciente con colestasis, el objetivo debe encaminarse a promover un adecuado crecimiento y desarrollo.  La desnutrición y después la detención del crecimiento son las principales complicaciones, representa 60 % de los pacientes con colestasis.

El Requerimiento calórico debe ser aproximadamente de entre 125 y 50 % de la recomendación para la edad, siendo preferida la vía oral. Los triglicéridos de cadena media (TCM) no requieren solubilización por las sales biliares para su absorción a nivel intestinal, por lo que deben representar de 40 a 70 % del aporte de lípidos para proveer un adecuado aporte calórico. La ingesta de proteína recomendada debe ser de 2 a 3 gr/kg por día y usualmente es bien tolerada sin hiperamonemia a menos que se presente con insuficiencia hepática avanzada.

Los pacientes con colestasis se encuentran en riesgo también de desarrollar deficiencia de vitaminas liposolubles, por ello, es ideal que estas se midan y posteriormente de acuerdo con valores, se suplementen. (Tabla 3)

Tabla 3

Suplementación vitaminas liposolubles

Vitamina Objetivo nivel sérico Recomendaciones
Vitamina A (Retinol) 19-77 mg/dL Iniciar con 5,000 UI/día e incrementar 5,000 UI hasta 50,000 UI/día

Determinar niveles cada 1-2 meses

Vitamina D (25-hidroxi-vitamina D) >30 ng/mL Nivel 5-30 ng/mL:

1,000- 5,000 UI /24 hrs

Nivel < 5 ng/mL 1,000 – 8,000 UI/24 horas

Vitamina E  (alfa-tocoferol) 3.8‑20.3 mg/mL 75-100 mg/día o

50 U/kg /día

 

Vitamina K INR < 1.2 Oral 2-5 mg/día

IM o IV 1-10 mg

 

Conclusión.

La colestasis es una manifestación de enfermedad hepatobiliar y en algunas ocasiones puede ser confundida con una hiperbilirrubinemia no conjugada. Es menester del médico de primer contacto detectarla en todo paciente con ictericia después de los primeros 14 días de vida mediante la determinación de bilirrubina conjugada o directa.

Una vez detectada la colestasis debe realizarse un amplio abordaje diagnóstico, sistemático en búsqueda de causas potencialmente tratables, por lo que la referencia a un centro especializado de manera pronta es de vital importancia.

Juan José Bolaños

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

 

La bilis está compuesta de ácidos biliares, bilirrubina y lípidos que luego son secretados por los canalículos biliares; de los canalículos, la bilis fluye hacia los conductos biliares donde por último es secretada hacia el intestino. La interrupción de este proceso en cualquier nivel resulta en colestasis, esta puede definirse como una disminución en la formación o flujo de bilis, con la consecuente acumulación de sustancias biliares en el hígado. El número de diferentes enfermedades que se presentan con colestasis puede ser mayor el prenatal que en cualquier otra época de la vida.

La incidencia global de patología neonatal manifestada clínica o bioquímicamente con colestasis es de 1 en 2,500 recién nacidos vivos. La identificación de la colestasis e instauración de un tratamiento de manera temprana es esencial para que sea efectivo en varias patologías tanto anatómicas, como metabólicas o infecciosas.

Evaluación del paciente con colestasis

La ictericia en el neonato es común y se hace clínicamente evidente cuando el nivel de bilirrubina total excede los 2.5‑3 mg/dL (42‑51mmol/L) aunque en la mayoría de los casos esta es secundaria para elevación de la bilirrubina indirecta o no conjugada y típicamente no es peligrosa para el paciente, sin embargo, la hiperbilirrubinemia directa o conjugada es siempre patológica, por lo que todo ictericia debe ser abordada, particularmente en los casos de inicio muy temprano (primeras 24 horas de vida)  y en todo paciente que cursa con ictericia después de los 14 días de vida. Dicho abordaje debe de iniciar con una correcta historia clínica y una exploración física, poniendo especial atención en estigmas de enfermedad hepatobiliar como coluria, acolia, hepato o esplenomegalia, ascitis y datos de sangrado por deficiencia de vitamina K. También deben evaluarse dismorfias faciales y otros defectos congénitos.

Pacientes, cuya causa de colestasis es sepsis, hipopituitarismo o enfermedades metabólicas como la galactosemia, suelen tener un aspecto clínico muy enfermo, mientras que en los que la colestasis es secundaria a enfermedad metabólica hepática pueden presentar pobre alimentación, hipoglicemia e hipotonía, sin embargo, no existe ningún dato en la historia clínica o exploración física que sea capaz de diferenciar a los pacientes con una colestasis intrahepática de una colestasis obstructiva, por lo que deben realizarse diferentes estudios de laboratorio.

La hiperbilirrubinemia directa identificada en un nivel mayor a 1.0 mg/dL o 17 mmol/L o más de 15 % de las bilirrubinas totales, nunca es normal y traduce patología hepatobiliar. En caso de detectar hiperbilirrubinemia conjugada, la pronta identificación de causas tratables de colestasis puede mejorar el pronóstico de los pacientes, haciendo su referencia a un centro especializado. Es de vital importancia la determinación no únicamente de los niveles totales de bilirrubina, sino también de los niveles de bilirrubina conjugada.

La evaluación secundaria de laboratorio, después de que se ha identificado la colestasis, incluye un abordaje sistemático para no obviar las múltiples causas de colestasis en el paciente pediátrico, las cuales pueden dividirse en dos grandes grupos, las de origen obstructivo y las de origen intrahepático (Tabla1).

Tabla 1

Causas más frecuentes de colestasis

Colestasis obstructiva
·Atresia de vías biliares

·Quiste de colédoco

·Escases de ductos biliares

·Colangitis esclerosante

·Litos/lodo biliar

·Fibrosis quística

·Enfermedad de caroli

Colestasis intrahepática
·Infecciones virales

-Virus herpes simple

-Citomegalovirus

-Virus inmunodeficiencia Humana

-Parvovirus B19

-Otros

·Infecciones bacterianas

-Sepsis

-Infección de vías urinarias

-Sífilis

·Enfermedades metabólicas/genéticas

-Deficiencia alfa 1 Antitripsina

-Tirosinemia

-Galactosemia

-Colestasis intrahepática Familiar

-Síndrome de alagille

-Otras

·Enfermedades endocrinológicas

-Hipotiroidismo

-Hipopituitarismo

·Tóxicos

-Medicamentos

-Nutrición parenteral

·Enfermedades sistémicas

-Choque

-Falla cardiaca

-Lupus neonatal

 

Dicho abordaje diagnóstico inicia con el establecimiento del grado de severidad de disfunción hepática, por lo que deberán solicitarse determinación de aminotransferasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), esta se encuentra paradójicamente en niveles bajos o normales en algunos pacientes con colestasis intrahepática familiar y con defectos del metabolismo de las bilirrubinas. Se deberá valorar también la función de síntesis hepática con determinación de albumina, tiempo de protrombina e INR y glucosa.

Por otra parte, deben descartarse causas infecciosas como sepsis o en vías urinarias, por ello, está indicada la realización de una citometría hemática y toma de hemocultivos y urocultivo; también es necesario solicitar serologías virales en caso de sospechar una infección congénita y un tamiz neonatal que incluya hipotiroidismo y galactosemia, ya que estas dos condiciones requieren manejo urgente. Además, existe una serie de estudios especiales para establecer un diagnóstico específico los cuales deberán realizarse de manera organizada dependiendo de la historia clínica y exploración física del paciente. (Tabla2)

Tabla 2

Estudios especiales para diagnóstico específico

·Ultrasonido hepático y de vías biliares

·Determinación de alfa 1 antitripsina y fenotipo

·Serologías o cultivos virales (TORCH, parvovirus B19, Virus herpes 6, VIH, otros)

·Electrolitos en sudor

·Tamiz metabólico ampliado (incluyendo aminoácidos y ácidos orgánicos en suero y orina)

·Amonio, lactato, piruvato y perfil lipídico

·Estudios endocrinológicos (tiroxina, TSH, cortisol)

·Ácidos biliares séricos y en orina

·Determinaciones enzimáticas
·Gammagrafía hepatobiliar
·Biopsia hepática (histología, inmunoquímica, cultivo viral, reacción cadena de polimerasa, microscopía electrónica)
·Estudios genéticos

-Fibrosis quística

-Síndrome de alagille

-Colestasis familiar intrahepática

·Laparotomía exploradora y colangiografia transoperatoria

 

El ultrasonido abdominal suele ser el primer método de imagen del que puede obtenerse información acerca del tamaño y la ecogenicidad del hígado, definirse la presencia de vesícula biliar, detectarse litos que obstruyan el flujo biliar o presencia de lodo biliar y definirse la presencia de dilataciones quísticas de la vía biliar. Es importante mencionar que, aunque existen múltiples signos radiológicos sugerentes de atresia de vías biliares, hasta el momento no es posible confirmar o su presencia o su ausencia por este método de imagen y serán requeridos mayores estudios. En el caso de la gammagrafía hepatobiliar con tecnecio99m para el diagnóstico de atresia de vías biliares se ha demostrado que tiene una sensibilidad de 98.7 % y especificidad de 70.4 % en presencia de paso de medio de contraste hacia el intestino, haciendo que los falsos negativos (excreción de medio de contraste a intestino en presencia de atresia de vías biliares) sean muy raros. Sin embargo, la ausencia de excreción no es diagnóstica de atresia de vías biliares, ya que esta puede presentarse en algunas otras patologías. La biopsia hepática percutánea representa el estudio diagnóstico de mayor importancia en la evaluación de un paciente con colestasis; en múltiples estudios se ha demostrado el diagnóstico de atresia de vías biliares entre 90 y 95 % de los casos, siendo la proliferación ductal, tapones de bilis en pequeños conductos biliares, fibrosis portal y edema los hallazgos más característicos, no obstante, la biopsia puede demostrar también inclusiones virales en casos de infecciones congénitas y cambios sugerentes de enfermedad metabólica o por depósito.

 

Atresia de vías biliares

La atresia de vías biliares es la causa más común de colestasis durante las primeras semanas de vida, representa aproximadamente una tercera parte de todos los pacientes con colestasis neonatal. Tiene una incidencia que varía según la región geográfica, 1 entre cada 8,000 y 21,000 nacidos vivos. Se caracteriza por la construcción al flujo de la bilis de destrucción o ausencia de la viabilidad extrahepática.; es la primera causa de muerte por enfermedad hepática en la infancia y de indicación de trasplante hepático.

La ictericia generalmente se desarrolla entre la tercera y sexta semana de edad en un paciente por lo demás sano, con un adecuado aspecto clínico, pero con la presencia de evacuaciones desde hipocólicas hasta acólicas.

Aproximadamente de 10 a 15 % de los casos tiene otras malformaciones congénitas, incluyendo poliesplenia, malrotación intestinal y defectos cardiacos. En la mayoría de los casos de atresia de vías biliares existe un proceso inflamatorio progresivo con obliteración fibrosa de la vía biliar extrahepática; la etiología de la atresia de vías biliares es desconocida, sin embargo, existen diversas teorías genéticas, infecciosas, tóxicas e inflamatorias crónicas.

En el diagnóstico deben excluirse otras causas conocidas de colestasis neonatal, siendo el ultrasonido la primera herramienta diagnóstica usualmente utilizada. En los casos en los que no se ha podido descartar la atresia de vías biliares, está indicada la exploración quirúrgica y realización de la colangiografia transoperatoria.

En caso de confirmarse el diagnóstico deberá realizarse una hepatoportoenteroanastomosis, con la finalidad de restablecer el flujo biliar; el porcentaje de éxito para restablecer el flujo biliar es directamente proporcional a la edad del paciente al momento de la cirugía, En pacientes menores de 60 días disminuye 80 % y en pacientes mayores a 90 días hasta 20 %. El pronóstico para la atresia de vías biliares sin tratamiento es pobre, pues la mayoría de los pacientes fallecen antes de los dos años por insuficiencia hepática y sus complicaciones, mientras que en los pacientes en quienes se realizó la corrección quirúrgica; el pronóstico dependerá del momento en el que esta se llevó a cabo, sin embargo, se reportan sobrevidas a 10 años entre 30 y 72 % y algunos pacientes eventualmente requerirán trasplante hepático.

 

 

 

Deficiencia alfa 1 antitripsina

Representa el defecto metabólico más frecuente, reportado hasta 10 % de los casos de colestasis neonatal y puede asociarse con enfermedad hepática progresiva. Los pacientes con la deficiencia homocigota de este inhibidor de proteasa (fenotipo ZZ) tienen una disminución considerable de los niveles de alfa 1 antitripsina (aproximadamente de 10 a 15 % del valor normal). Tiene una incidencia de 1 por cada 2,000 recién nacidos vivos y clínicamente puede acompañarse de hepatomegalia y acolia. No existe un tratamiento específico y el pronóstico es variable, pues si bien algunos pacientes desarrollan cirrosis en los primeros meses de vida, en la mayoría de los pacientes la ictericia se resuelve alrededor de los cuatro meses, sin embargo, las alteraciones en las pruebas de función hepática pueden persistir por años. En los casos que progresan a cirrosis, el trasplante hepático es curativo.

Síndrome de alagille

Es una enfermedad autosómica dominante multisistémica causada por mutaciones en el gen JAG1 y NOTCH2. Tiene una incidencia de 1 por cada 30,000 nacidos vivos y representa la causa más frecuente de colestasis intrahepática familiar. Dentro del espectro clínico del Síndrome de alagille se encuentra la enfermedad hepática colestásica, malformaciones cardiacas, la más común es la estenosis periférica de las ramas pulmonares; fascies característica (usualmente se desarrolla a partir de los seis meses de vida), anomalías vertebrales, oculares y renales.

La enfermedad hepática está caracterizada por una disminución en los ductos biliares interlobulillares que, aunque se forman de manera normal, disminuyen conforme a la edad por un mecanismo aún no definido. Los pacientes suelen desarrollar prurito intenso a partir de los seis meses de edad y, debido a una marcada hiperlipidemia, en muchos casos se desarrollan xantomas cutáneos. El pronóstico de estos pacientes depende de las complicaciones asociadas a la colestasis, como detención del crecimiento, enfermedad ósea metabólica y prurito intratable.

Se ha reportado una sobrevida a 10 años de 51 %, que incrementa hasta 68 % con trasplante hepático.

Colestasis asociada a nutrición parenteral

Los neonatos, particularmente los nacidos pretérmino, pueden desarrollar colestasis con una complicación metabólica del uso de nutrición parenteral total.  La incidencia se relaciona inversamente con el peso de nacimiento, ocurriendo en aproximadamente 50 % de los neonatos con peso menor a 1,000 gr.

También existe relación con el tiempo de uso de nutrición parenteral, presentándose en pacientes que reciben esta por un periodo mayor a dos semanas. La patogénesis de la colestasis asociada a nutrición parenteral es multifactorial y tiene el potencial de causar enfermedad hepática progresiva y cirrosis, por ello, es muy importante iniciar un estímulo enteral lo más pronto posible para promover el flujo biliar.

Manejo médico de la colestasis

Dentro del manejo médico del paciente con colestasis, el objetivo debe encaminarse a promover un adecuado crecimiento y desarrollo.  La desnutrición y después la detención del crecimiento son las principales complicaciones, representa 60 % de los pacientes con colestasis.

El Requerimiento calórico debe ser aproximadamente de entre 125 y 50 % de la recomendación para la edad, siendo preferida la vía oral. Los triglicéridos de cadena media (TCM) no requieren solubilización por las sales biliares para su absorción a nivel intestinal, por lo que deben representar de 40 a 70 % del aporte de lípidos para proveer un adecuado aporte calórico. La ingesta de proteína recomendada debe ser de 2 a 3 gr/kg por día y usualmente es bien tolerada sin hiperamonemia a menos que se presente con insuficiencia hepática avanzada.

Los pacientes con colestasis se encuentran en riesgo también de desarrollar deficiencia de vitaminas liposolubles, por ello, es ideal que estas se midan y posteriormente de acuerdo con valores, se suplementen. (Tabla 3)

Tabla 3

Suplementación vitaminas liposolubles

Vitamina Objetivo nivel sérico Recomendaciones
Vitamina A (Retinol) 19-77 mg/dL Iniciar con 5,000 UI/día e incrementar 5,000 UI hasta 50,000 UI/día

Determinar niveles cada 1-2 meses

Vitamina D (25-hidroxi-vitamina D) >30 ng/mL Nivel 5-30 ng/mL:

1,000- 5,000 UI /24 hrs

Nivel < 5 ng/mL 1,000 – 8,000 UI/24 horas

Vitamina E  (alfa-tocoferol) 3.8‑20.3 mg/mL 75-100 mg/día o

50 U/kg /día

 

Vitamina K INR < 1.2 Oral 2-5 mg/día

IM o IV 1-10 mg

 

Conclusión.

La colestasis es una manifestación de enfermedad hepatobiliar y en algunas ocasiones puede ser confundida con una hiperbilirrubinemia no conjugada. Es menester del médico de primer contacto detectarla en todo paciente con ictericia después de los primeros 14 días de vida mediante la determinación de bilirrubina conjugada o directa.

Una vez detectada la colestasis debe realizarse un amplio abordaje diagnóstico, sistemático en búsqueda de causas potencialmente tratables, por lo que la referencia a un centro especializado de manera pronta es de vital importancia.

Referencias

1.    Fawaz R, Baumann U, Ekong U, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;64(1): 154–68.

2.    Suchy. Aproach to the infant with cholestasis. In Liver Dissease in Children . 3rd edition. Cambridge (United Kingdom): Cambridge Uni- versity Press. 2007: 179–189.

 

3.    Santos,Choquette, Bezerra. Cholestasic Liver Disease in Children, Curr Gastroenterol Rep. 2010;12(1): 30–39.

 

4.    Fischler B, Lamireau T. Cholestasis in the newborn and infant. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014.

 

5.    Murray KF, Horslen S, editors. Diseases of the liver in children. New York: Springer; 2014.

 

6.    Hsu HY, Chang MH. Biliary atresia. In: Murray KF, Horslen S, editors. Diseases of the liver in children. (1st ed.). New York: Springer; 2014: 257–67.

 

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