Diarrea crónica en pediatría

Carlos Patricio Acosta Rodríguez Bueno

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La diarrea es una de las principales causas de muerte en menores de 5 años a nivel mundial, la principal complicación es la desnutrición secundaria a la disfunción intestinal.

La diarrea, según la OMS, es tanto el incremento en el número de evacuaciones, más de tres en 24 horas, como la disminución de la consistencia; en pediatría, dado que los pacientes pueden presentar evacuaciones frecuentes y de consistencia blanda, se considera cuando existe un cambio respecto a su patrón habitual. Cuando un evento de diarrea aguda se prolonga por más de 14 días, se le llama diarrea persistente. Alrededor de 19 % de los niños menores de 5 años con diarrea aguda, progresan a persistente.

Otro término importante es diarrea congénita, definida como enteropatía crónica de etiología heterogénea, asociada a algún defecto genético. Clínicamente puede presentarse desde las primeras horas posteriores al nacimiento hasta el primer año de vida.

 

Fisiopatología

Existen cuatro principales mecanismos fisiopatológicos involucrados en la diarrea, osmótico, secretor, inflamación y dismotilidad. En el mecanismo osmótico la pérdida de la capacidad digestiva de macro nutrimentos genera un gradiente osmolar a favor de la luz intestinal y, en consecuencia, pérdidas gastrointestinales que disminuyen en los periodos de ayuno; el principal componente involucrado es la pérdida de disacaridasas del borde en cepillo. En el mecanismo secretor existe una agresión directa a los enterocitos que conducen a una disfunción de los transportadores de sodio y cloro, ocasionando pérdidas de agua y electrolitos; esta hipersecreción en la luz intestinal es superada por la reabsorción colónica que genera diarrea sin cambios en periodos de ayuno. El mecanismo inflamatorio se debe principalmente a las toxinas virales y bacterianas, las cuales actúan a nivel de los enterocitos, desencadenando inflamación, disminuyendo las uniones estrechas y destrucción celular; este mecanismo se presenta con disentería. El mecanismo de dismotilidad se presenta cuando existe un aumento en el tránsito intestinal durante el cual puede existir un aumento excesivo de la expresión de neurotransmisores que conlleve a mayor movimiento peristáltico. Estos mecanismos pueden presentarse de manera conjunta, predominando alguno de ellos.

En ocasiones, las diarreas agudas infecciosas causan una lesión directa en el enterocito, ya sea por la disminución de la producción de disacaridasas, por acortamiento de las vellosidades intestinales o por destrucción de la capacitad de absorción de los enterocitos, causando diarrea persistente y desnutrición.

Las diarreas congénitas pueden agruparse en cuatro, según el mecanismo fisiopatológico que presenten, defectos en la absorción y transporte de los nutrimentos y electrolitos, defectos en la diferenciación y polarización del enterocito, defectos en la diferenciación de células enteroendócrinas y defectos en la modulación de la respuesta inmune, dependiendo del grado de afección genética, será la expresión clínica involucrada.

 

Evaluación clínica

Dado que son múltiples las etiologías de la diarrea crónica, debe realizarse una adecuada anamnesis de los síntomas que presenta el paciente. El patrón de evacuaciones puede describirse dependiendo de frecuencia, cantidad, duración, características macroscópicas y relación con el consumo de alimentos. El tiempo de evolución ayudará a definir si se trata de diarrea aguda, persistente o congénita y la relación con la ingesta de alimentos, a sospechar si el mecanismo fisiopatológico predominante es osmótico o secretor.

Conocer el estado nutricional del paciente es fundamental ya que puede provocar la sospecha de un daño directo en el enterocito o bien de que los mecanismos de digestión están afectados, sobre todo cuando el aporte energético es el adecuado. Algunas deficiencias de micro nutrimentos tendrán repercusión en la presentación clínica del paciente, algunos ejemplos de esto son el raquitismo cuando existe deficiencia de vitamina D, las lesiones periorales y perianales en el déficit de Zinc, el prolapso rectal asociado a fibrosis quística, la dermatitis herpetiforme y la distensión abdominal en enfermedad celiaca.

Las características macroscópicas de las evacuaciones también pueden sugerir la etiología. La presencia de esteatorrea se asocia a alteraciones en la digestión de grasas, como la presencia de sangre a un proceso inflamatorio. En las diarreas congénitas a menudo puede observarse afección a distintos órganos, como es el caso del síndrome trico-entero-hepático o la enteropatía autoinmune.

 

Abordaje diagnóstico

Los estudios de gabinete y de laboratorio dependerán de la presentación clínica del paciente.

 

Análisis de las evacuaciones

La realización de un estudio coprológico tiene poca utilidad clínica ya que las alteraciones citoquímicas y citológicas están presentes en la mayoría de las patologías involucradas; la presencia de sangre oculta en heces en la mayoría de las diarreas se traduce como inflamación intestinal sin especificar el sitio del sangrado, existen numerosos falsos positivos a esta prueba, principalmente cuando se suplementa con hierro de manera exógena. La utilidad clínica de los polimorfonucleares es muy limitada debido a que cuenta con baja sensibilidad y especificidad. La presencia de sustancias reductoras positivas ocurre cuando el intestino es incapaz de digerir los hidratos de carbono, por lo que son metabolizados por las enterobacterias y resultan positivos, están presentes en los casos de diarrea persistente con intolerancia a los mismos, particularmente en los menores de seis meses de vida; las sustancias reductoras son positivas de manera fisiológica luego de la ingesta incrementada de lactosa en su dieta y de la intolerancia transitoria a la misma, que ocurre durante esta etapa de la vida.

Los estudios microbiológicos tienen una gran utilidad ya que pueden identificarse agentes causales infecciosos. El cultivo de enterobacterias como shigella, E. coli, salmonella, campylobacter y vibrio cholerae son de gran utilidad para la decisión de tratamiento antibiótico. El análisis parasitario de las evacuaciones es fundamental en la diarrea persistente, deben realizarse coproparasitoscópicos de manera seriada, examen directo de coccidias y antígeno fecal de Giardia.

Bajo la sospecha de infección por clostridium difficile, puede identificarse la presencia de toxinas A y B por inmunoensayo, tiene una sensibilidad baja por lo que es prefiere realizar PCR. Con el advenimiento de la biología molecular pueden realizarse estudios fecales para identificación de bacterias y virus en cuestión de horas. Una vez que se han descartado procesos infecciosos, pueden realizarse pruebas para conocer la integridad del enterocito; la prueba de D-xilosa con valores menores a 20 mg/dL se traduce como un daño intestinal importante. Ante la sospecha de esteatorrea, la prueba inicial es la de Sudán, con una sensibilidad de 76 % y especificidad del 99 %, determina de manera subjetiva la presencia de grasas en las evacuaciones, el diagnóstico confirmatorio se realiza con un balance de grasas de 72 horas, siendo anormal un coeficiente de absorción menor a 95 % en pacientes mayores de un año de vida.

La elastasa fecal es un biomarcador con un alto valor predictivo negativo para insuficiencia pancreática. La determinación de electrolitos y osmolaridad de las evacuaciones son necesarias ante una diarrea crónica de mecanismo secretor, donde se encontrarán niveles de sodio superiores a 70 mEq/L, cloro superior a 40 mEq/L y brecha osmolar reducida (<50 mOsm/kg). Un cloro fecal por encima de 90 se observa en los casos de diarrea clorosa, diarrea secretora por defecto en los trasportadores de cloro/bicarbonato.

Pruebas en sangre periférica

La biometría hemática es de gran utilidad para conocer los niveles de hemoglobina y la presencia de macrocitosis, microcitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. La cuenta leucocitaria y su diferencial nos son de utilidad en trastornos inmunológicos. La cuenta plaquetaria se observa elevada en procesos inflamatorios o ante la presencia de anemia.

Los niveles de albúmina sérica son indicadores indirectos en caso de ser bajos ya sea intestinales o renales. La función renal y hepática debe ser evaluada si existe sospecha de afección multiorgánica. La medición sérica de vitaminas, ácido fólico y elementos traza no se recomiendan de manera rutinaria, sólo ante la sospecha clínica de deficiencia. Niveles de inmunoglobulinas son necesarios para la valoración inicial de inmunodeficiencias principalmente deficiencia de IgA. Los anticuerpos antitrasglutaminasa y antiendomicio deben solicitarse ante la sospecha de enfermedad celiaca.

Otros

La prueba de hidrógeno espirado ante la sospecha de intolerancia a hidratos de carbono es útil si existe duda clínica. Los electrolitos en sudor deben realizarse en dos ocasiones si hay sospecha de fibrosis quística.

Endoscopía

Las pruebas endoscópicas son de utilidad principalmente en el estudio de las diarreas congénitas por infiltración eosinofílica o inflamación por enfermedad celiaca. Además, pueden realizarse pruebas de inmunohistoquímica para diagnosticar defectos en la polarización del enterocito o en la diferenciación de células enteroendócrinas, entre otras.

Biología molecular

Debe considerarse ante cualquier diarrea congénita, ya que tiene alta sensibilidad para identificar mutaciones en el genoma humano, es el estándar de oro para estas patologías.

Tratamiento

Se centra en mantener un adecuado estado de hidratación y homeostasis electrolítica y ácido-base, y también en prevenir y tratar la desnutrición. Las soluciones de electrolitos orales de baja osmolaridad son los recomendadss para restaurar y mantener la hidratación ante pérdidas gastrointestinales.

El tratamiento nutricional a implementar depende del estado nutricional y de los mecanismos de absorción y digestión del paciente. Si el paciente presenta un estado nutricional adecuado, el aporte nutricional debe ser calculado según los requerimientos basales; es importante disminuir el aporte de bebidas con azúcares simples añadidos para evitar el efecto osmótico que causan. En el caso de documentarse intolerancia de hidratos de carbono o deficiencias congénitas de disacaridasas, debe evitarse el consumo excesivo de estos, sin disminuir el aporte energético que el paciente reciba.

En todos los casos de diarrea se recomienda la suplementación de zinc, ya que es un cofactor indispensable para numerosos procesos inmunológicos a nivel entérico. El tratamiento antibiótico sólo debe indicarse en caso específico de infecciones bacterianas o parasitarias, cuando se documente el agente infeccioso o bien ante sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.

En caso de presentar desnutrición, afección digestiva o daño tisular intestinal, se requiere mayor aporte energético y proteico, mismo que debe de administrarse de manera gradual y según la tolerancia; en casos de desnutrición grave deben vigilarse los niveles de electrolitos séricos por el riesgo de electrolitos para evitar el síndrome de realimentación. En ocasiones los pacientes con diarrea crónica presentan insuficiencia intestinal, es decir, pérdida de la capacidad de preservar constantes vitales (hidratación, glucemia y trofismo), en estas situaciones es necesario iniciar un aporte de nutrición parenteral.

 

Conclusión

El grupo de patologías que engloba la diarrea crónica es muy amplio, es fundamental realizar una adecuada anamnesis, una valoración nutricional completa y estudios de laboratorio para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento.

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