Estreñimiento funcional

María Fernanda González Medina

Grupo Uroped, Gastroenterología, Nutrición Pediátrica y Motilidad Gastrointestinal.

 

Introducción

La constipación o estreñimiento es un trastorno gastrointestinal de tipo funcional distinto a otras enfermedades gastrointestinales funcionales debido a su cronicidad, a su presencia al momento de diagnosticarlo y a la ausencia de algún tipo de alteración anatómica o fisiológica. Frecuentemente puede encontrarse asociada a otros trastornos funcionales gastrointestinales.1

Definición

La constipación esta denominada por la OMS como un síntoma y no una enfermedad, se caracteriza por presentar heces poco frecuentes, duras y dolorosas que se asocian a estrés en el niño al momento de evacuar.

Existen distintas causas secundarias multifactoriales de estreñimiento (medicamentos, mecánicas, endocrinológicas, metabólicas, neurológicas, miogénicas, entre otras) que deben descartarse para poder definirlo como estreñimiento funcional de acuerdo con los criterios de Roma IV, descritos a continuación:

  • Debe incluir dos o más de los siguientes síntomas
    • Pujo excesivo durante al menos 25 % de las evacuaciones
    • Sensación de evacuación incompleta en al menos 25 % de las veces
    • Heces duras (Bristol 1-2) en al menos 25 %
    • Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en al menos 25 % de las evacuaciones
    • Maniobras digitales para facilitar la evacuación en al menos 25 % de las veces
    • Menos de tres evacuaciones por semana
  • Heces líquidas rara vez presentes sin uso de laxantes
  • Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable2

 

Epidemiología

La constipación es una de las principales causas de consulta por dolor abdominal en pediatría. Entre 28 y 50 % de los pacientes tienen historia familiar positiva para constipación o algún otro trastorno funcional gastrointestinal. 3 Afecta hasta a 3 % de la población mundial. Aunque puede manifestarse en cualquier etapa de la edad pediátrica, entre 17 y 40 % inicia en el primer año de vida.4 Antes de los cinco años afecta por igual a los niños que a las niñas, pero es más frecuente en niñas durante la pubertad y adolescencia. Presenta un pico máximo de incidencia alrededor de los 2 y 3 años de edad, asociado al proceso de control de esfínteres.5

En 90 a 95 % de los casos corresponde a una constipación funcional mientras que en 5 a 10 % obedece a una causa secundaria.6 En aproximadamente un tercio de los niños que presentan constipación, los síntomas persisten hasta la vida adulta, afectando su calidad de vida hasta a 20 % de estos adultos.7 Los costos derivados de la atención médica en pacientes con constipación pueden triplicarse respecto a otras causas, siendo los servicios de urgencias y hospitalización los más utilizados respecto a la consulta habitual. 8

En México, la prevalencia es de 22.3 %, afectando a dos hombres por cada mujer; en la ciudad de México la prevalencia es de entre 1.5 y 17 % y es mayor en el género femenino, encontrándose una asociación positiva con el aumento de índice de masa corporal. Su incidencia es de 5/1000 000 personas por año. 9

Etiología

El 63% de los niños con constipación tiene como antecedente haber presentado evacuaciones dolorosas antes de los tres años de edad, con consecuente actitud retencionista, provocando un círculo vicioso de retención – heces voluminosas – defecación dolorosa – retención. 6, 11

La pared rectal tiene la capacidad de acomodarse al contenido fecal retenido, provocando su distensión progresiva, aumentando el diámetro y disminuyendo la elasticidad de sus fibras musculares; y pierde la sensibilidad para desencadenar una evacuación ante estímulos habituales evidenciado en algunas ocasiones por ausencia del guiño anal, provocando que cada vez se requieran volúmenes más grandes para desencadenar el reflejo de vaciamiento, condicionando el desarrollo de un megarrecto.12 En promedio, el diámetro del recto en niños con constipación y problemas para orinar es el doble comparado con el diámetro del recto en niños sanos.13

Entre los principales factores desencadenantes se encuentra la falta de percepción en la necesidad de evacuar por prestar atención a cosas de mayor interés como el juego o actividades de recreación; también influyen factores como la falta de tiempo suficiente para usar el baño, por ejemplo, en las mañanas antes de ir a la escuela o durante los horarios escolares. Problemas durante el aprendizaje del control de esfínteres y la pérdida de la confianza en ir al baño por asociarlo a un evento traumático y doloroso.

Otras causas de constipación secundaria son hipotiroidismo, enfermedad de Hirschprung, trastornos hidroelectrolíticos, como hipercalcemia, hipokalemia o hipomagnesemia; fibrosis quística, enfermedad celiaca, médula anclada, defectos en el cierre del tubo neural, como mielomeningocele; fisuras anales, medicamentos como anticonvulsivantes,  psicoestimulantes o antihipertensivos entre otros; y la alergia a las proteínas de la leche de vaca,  específicamente la no mediada por IgE, ya que se asocia a alternaciones en la motilidad colónica.14  Ante la sospecha clínica de alguna de las anteriores, el paciente debe ser referido a la brevedad a un especialista en gastroenterología pediátrica.

Manifestaciones clínicas

Características de las evacuaciones:

La ausencia de evacuaciones diarias o menores a tres veces por semana, consistencia dura, gruesa y larga (Bristol 2 – 3) e incluso en algunas ocasiones en forma de escíbalos (Bristol 1) son las características principales en pacientes pediátricos con constipación.

También es frecuente la presencia de evacuaciones largas y abundantes, descritas como “si fueran de adulto” que en ocasiones pueden llegar a tapar la taza.

En respuesta a la cronicidad del cuadro clínico, los pacientes pueden presentar salida involuntaria de materia fecal y manchado de la ropa interior; generalmente son evacuaciones líquidas o semilíquidas que corresponden a materia fecal que salió por rebosamiento ante la obstrucción de la luz intestinal por materia fecal dura, conocida como encopresis.

Dolor abdominal:

El 68% de los pacientes lo presenta en respuesta a un estímulo de evacuación, la localización es difusa pero más evidente por debajo del ombligo. Algo muy característico es que, a diferencia del dolor abdominal asociado a síndrome de intestino irritable, el dolor desaparece una vez que el paciente logró evacuar y vaciar el ámpula rectal. 14

Comportamientos retencionistas:

Algunas de las actitudes retencionistas que pueden reconocerse al momento de que un niño recibe el estímulo de evacuar son arqueo de la espalda hacia atrás, levantarse sobre los talones, cruzar o extender las piernas, balancear el tronco hacia el frente y hacía atrás con la finalidad de evitar la relajación del esfínter anal; algunos niños incluso buscan espacios escondidos como las esquinas y se pueden poner rígidos o en posición de defecación.

Presencia de sangre en las evacuaciones:

El paso de evacuaciones duras lesiona la mucosa colónica, provocando incluso fisuras anales a la salida de las mismas y presentando dolor durante el paso de las heces, a diferencia de la presencia de sangre en materia fecal por pólipos, pues esta es indolora. Se caracteriza por ser sangre fresca, presente al final de la evacuación, manchando el papel con el que se asea o cayendo gotas a la taza del baño o manchando el pañal.

Enuresis y otros síntomas:

El incremento en la capacidad del ámpula rectal y su contigüidad con la vejiga provocan un efecto mecánico sobre esta, que ocasiona la salida involuntaria de orina e incrementa el riesgo de desencadenar infecciones de vías urinarias recurrentes tanto en niños como niñas, y vulvovaginitis en las niñas.14,16 Frecuentemente el apetito en los niños con constipación se ve afectado, ya que al no lograr un vaciamiento completo tanto del ámpula rectal como del colon descendente, presentan un retraso en el vaciamiento gástrico, lo que hace que sean niños con poco apetito o con sensación de plenitud temprana.

Diagnóstico

El diagnóstico de la constipación funcional en niños es clínico y no requiere estudios de extensión. Debe cumplir los criterios Roma IV previamente descritos.

La base de una adecuada sospecha diagnóstica es el interrogatorio dirigido donde obligatoriamente se indagan antecedentes heredofamiliares con trastornos funcionales gastrointestinales, tiempo transcurrido en presentar la primera evacuación a partir del nacimiento en antecedentes perinatales, consumo de fármacos en las últimas semanas en antecedentes personales patológicos, un recordatorio nutricional de 24 horas y un interrogatorio dirigido de hábitos nutricionales semanales para indagar consumo de agua simple y fibra; y tiempo de evolución y características del padecimiento actual, apoyados en la escala visual análoga de Bristol para describir las características de las evacuaciones, entre otros. El interrogatorio debe ser complementado con una exploración física minuciosa; donde se evalúe estado nutricional, características abdominales, búsqueda intencionada de reflejo de guiño anal, tacto rectal en los casos que así lo ameriten, exploración lumbosacra con búsqueda intencionada de fosita sacra (la cual obliga a descartar un defecto en el cierre del tubo neural) y una evaluación neurológica específicamente de tono y fuerza muscular, así como presencia de reflejos osteotendinosos.

 

Tratamiento:

La primera línea de tratamiento, y la más importante durante la etapa de mantenimiento para lograr una verdadera reducción del apoyo farmacológico, corresponde a las medidas nutricionales. Asegurar una adecuada ingesta de agua que corresponda a sus requerimientos por la fórmula de Holliday-Segar y una adecuada ingesta de fibra; en promedio 15 gr por cada 1000 kcal de ingesta diaria. Es necesario recordar que la fibra se encuentra principalmente en frutas y verduras crudas o cuya cocción (al vapor o al dente) la mantenga crujiente; y también en leguminosas y cereales integrales. Cuando la ingesta de fibra se asegura de manera adecuada, pero no se cubren los requerimientos de agua, esta podría exacerbar el cuadro de constipación, por ello, es muy importante cuidar este equilibrio entre ingesta de fibra y agua.

Tratamiento farmacológico:

En niños menores de un año, es preferible utilizar laxantes osmóticos como lactulosa o leche de magnesia. La lactulosa tiene un margen de seguridad ya que se trata de un disacárido artificial similar a la lactosa que generalmente se encuentra presente en la dieta de los niños desde el nacimiento y tiene un efecto prebiótico en la microbiota colónica. Entre los efectos adversos relacionados con su uso se encuentran flatulencias e incluso hiperactividad asociada a niveles elevados de glucosa en sangre. La dosis de limpieza es de 2 mL/kg cada 8 horas hasta lograr evacuaciones blandas y semilíquidas y posteriormente una dosis de mantenimiento de 1 mL/kg de dosis respuesta, lo suficiente para mantener evacuaciones pastosas durante 4 a 6 meses. Respecto a la leche de magnesia, se absorbe un 20 %, la dosis oscila entre 1 y 3 mL/kg por día. Entre sus efectos adversos se asocia con mucho mayor frecuencia a cólico abdominal. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal.

La primera línea de tratamiento farmacológica que ha mostrado efectos superiores a otros laxantes es polietilenglicol.17,18 Es un poliéster que funciona como laxante osmótico, no se absorbe y mantiene su efecto en la luz intestinal, mezclándose con las heces para así lograr hidratarlas y facilitar su salida; depende de la ingesta oral de agua, es decir, a mayor ingesta, mayor efecto de la dosis administrada. La dosis de desimpactación es de 1.5 a 1.8 gr/kg, con una dosis de mantenimiento que oscila entre 0.3 y 1.5 gr/kg.19,20 Durante el tratamiento inicial, podría recomendarse una dosis de limpieza a dosis de desimpactación durante 3 días, seguida de una dosis de mantenimiento que podrá modificarse de acuerdo con la dosis respuesta. El objetivo durante el tratamiento, además de mantener vacía el ámpula rectal, es lograr evacuaciones Bristol 5 – 6, sin llevar a la deshidratación. En esta consistencia será mucho más fácil reentrenar al paciente a evacuar en cuanto sienta la necesidad, permitiendo retener las heces el tiempo suficiente para llegar al baño, pero sin favorecer la retención crónica de las mismas.

Si bien los supositorios logran provocar un efecto mecánico sobre el esfínter anal, provocando la evacuación, deberían estar contraindicados para el manejo de una constipación crónica, ya que podrían condicionar un comportamiento aprendido requiriendo de esta estimulación para lograr evacuar. Respecto al uso de enemas evacuantes, estos suelen ser eventos traumáticos en la vida de un niño con un problema crónico como la constipación, esto dificulta aún más la adherencia al tratamiento de mantenimiento y puede empeorar todavía más el cuadro, exacerbando actitudes retencionistas con la finalidad de evitar ese momento. Deben reservarse para algunos pacientes con constipación por causas secundarias como la displasia neuronal, enfermedad de Hirschprung, impactación fecal en ausencia de Polietilenglicol disponible o en pacientes con impactación fecal con restricción hídrica.

Microbiota

Múltiples estudios han revelado que en pacientes con constipación hay alteraciones en la composición y estabilidad de la microbiota intestinal que no se presentan en pacientes sanos. Estas alteraciones de la microbiota intestinal puede caracterizarse por una disminución de bacterias benéficas (lactobacillus, bifidobacterium y bacteroides spp) y un aumento párlelo de microorganismos potencialmente patógenos (pseudomonas aeruginosa y campylobacter jejuní). 21 Dichas alteraciones pueden influir en la motilidad intestinal y las funciones secretoras que favorecen la formación de moco dentro de la luz intestinal, por el cambio en la cantidad de sustancias fisiológicamente activas disponibles y el ambiente metabólico del intestino. 22

Estudios en pacientes pediátricos indican aumentos significativos de clostridia y bifidocateria y, en pacientes con estreñimiento, géneros productores de butirato como firmicutes, roseburia, indicando que el estreñimiento puede ser una consecuencia de la disbiosis intestinal. 23

El uso de probióticos, como lactobacillus plantarum, Bifidobacterium breve, bifidobacterium lactis, lactobacillus casei shirota, lactobacillus reuteri, bifidobacterium longum, ha demostrado efectos beneficiosos en pacientes con estreñimiento, por ellos se utilizan cada vez más como opciones de tratamiento.24 Revisiones sistemáticas de estos probióticos como tratamiento del estreñimiento, conducían a una mejora significativa en el número medio de heces por semana.

Se han propuesto varios mecanismos por los que los probióticos pueden beneficiar el estreñimiento:25

  1. Modifican la microbiota intestinal alterada en pacientes con estreñimiento
  2. Los metabolitos probióticos pueden alterar la sensación intestinal y la función de motilidad
  3. Algunos probióticos pueden regular el ambiente intraluminal y reducir su pH, aumentando los productos finales de la fermentación bacteriana.

Pronóstico

El pronóstico a mediano y largo plazo es bueno con una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico y sobre todo teniendo como hábito para toda la vida una adecuada ingesta de agua y de fibra, que no solo ayude la formación de heces más suaves e hidratadas, sino que favorezca la colonización por microbiota más saludable que construya una motilidad gastrointestinal apropiada y una formación de moco en la luz intestinal efectiva, que funcione como lubricante durante el paso de las heces.

Complicaciones

Cuando el paciente no tiene una respuesta clínica adecuada a la primera línea de tratamiento a pesar de haber sido indicada correctamente y habiendo verificado una buena adherencia al tratamiento, debe ser referido a un especialista en gastroenterología y nutrición pediátrica. La constipación crónica puede desencadenar impactación fecal, manifestándose como abdomen agudo y frecuentemente confundirse con causas quirúrgicas como apendicitis.

La calidad de vida de un niño con constipación no tratada se ve afectada en su capacidad de relacionarse con otros niños de su edad, de aprendizaje y concentración, ya que frecuentemente experimentan molestias gastrointestinales que no les permite prestar atención y además se asocian a un alto índice de ausentismo escolar. 26

Referencias

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