Alergia a proteína de leche de vaca

Dra. Yunuén Rivera Suazo

Hospital Farallón. Acapulco, Guerrero, México.

 

Introducción

La alergia a proteína de leche de vaca (APLV) es una reacción de hipersensibilidad mediada por un mecanismo inmunitario específico contra la proteína de leche de vaca (PLV). La leche de vaca contiene más de 40 proteínas. Los principales alérgenos pertenecen a las proteínas de la fracción de caseína αs1-, αs2- y κ-caseína (79.5 %) y las proteínas del suero β-lactoglobulina (9.8 %) y α-lactoalbúmina (3.7 %). Este tipo de alergia alimentaria se presenta con una amplia variedad de reacciones debido a la respuesta inmunológica a las proteínas de leche de vaca, las cuales pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE), no dependientes de IgE (más frecuente), mecanismos mixtos o mediados por células. Es la alergia alimentaria más frecuente en el primer año de edad, cuya prevalencia es 2 a 3 % en países desarrollados y la incidencia en México se estima entre 5 y 7 % y de 2.5 % durante el primer año de vida.1,2,3

 

Presentación clínica

Los síntomas inician en los primeros seis meses de edad, usualmente antes del primer mes de vida y dentro de la primera semana después de la introducción de PLV en la dieta; es raro que un niño mayor de un año de edad tenga síntomas de APLV. La mayoría cursa con manifestaciones clínicas de uno o más sistemas, aproximadamente de 50 a 70 % cursan con manifestaciones dermatológicas, 50 a 60 % a nivel gastrointestinal y 20 a 30 % tiene síntomas respiratorios (Tabla 1).

 

Tabla 1

Síntomas y signos relacionados a alergia a proteína de leche de vaca

Generales ·Anafilaxia

·Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias

Gastrointestinales ·Disfagia, dispepsia

·Cólico, dolor abdominal

·Vómito, regurgitación, náusea

·Anorexia, rechazo a la alimentación, saciedad temprana

·Diarrea + pérdida de proteínas o sangrado

·Constipación + dermatitis del pañal

·Falla de medro

·Sangre oculta en heces

·Anemia por deficiencia de hierro

Respiratorios ·Rinorrea

·Sibilancias/estridor

·Tos crónica

·Dificultad respiratoria

Dermatológicos ·Urticaria

·Eczema

·Angioedema

Modificado de: Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T. Treatment of Cow’s Milk Protein Allergy. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. 2014;17: 1-5.

 

De tratarse de un mecanismo mediado por IgE, los síntomas pueden presentarse en minutos o hasta las primeras dos horas de la ingesta de leche; y después de dos horas en el caso de no ser mediado por IgE. 3,4

Diagnóstico

Aunque el estándar de oro para el diagnóstico de APLV es el reto doble ciego placebo controlado, la mayoría de las publicaciones aceptan el reto abierto como prueba confirmatoria. De acuerdo con la guía de la ESPGHAN, en el primer año de vida el reto abierto debe realizarse con fórmula de proteína intacta de leche de vaca y en mayores de 12 meses de edad puede usarse leche entera pasteurizada. Para descartar falsos positivos debido a una intolerancia primaria a la lactosa, en niños mayores de tres años el reto debe realizarse con fórmula sin lactosa. La dosis inicial tiene que ser menor a la cantidad que indujo la reacción hasta alcanzar 100 mL. En el caso de pacientes con reacción tardía, la cantidad a administrar en intervalos de 30 minutos es 1.0, 3.0, 10.0, 30.0 y 100 mL. De esperar una reacción grave, el reto se inicia con un volumen menor, es decir, 0.1, 0.3, 1.0, 3.0, 10.0, 30.0 y 100 mL con ingesta a intervalos de 30 minutos. Si no ocurrió ninguna reacción, entonces se continúa en casa con tomas de 200 mL/día por lo menos dos semanas. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y signos se valora si el reto abierto se realiza en medio hospitalario o en domicilio. De no presentar ningún síntoma en las dos semanas siguientes, el diagnóstico de APLV puede descartarse. 3

La escala CoMiSS® (The Cow Milk Symptom Score), desarrollada como una herramienta enfocada a reconocer síntomas comunes relacionados a la ingesta de leche de vaca, aunque no está validada como prueba diagnóstica, puede ser útil en la evaluación y el seguimiento de estos pacientes. Fuente especificada no válida.

En una revisión sistemática se analizó la especificidad y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas para alergia alimentaria. En el caso de APLV mediada por IgE, la IgE específica tiene una sensibilidad de 87 % (75 a 94 %) y especificidad de 48% (36 a 59 %). Las pruebas prick to prick tienen una sensibilidad de 88 % (76 a 94 %) y especificidad de 68 % (56 a 77 %). De tratarse de APLV no mediada por IgE el valor de estas pruebas es aún más limitado, recayendo el diagnóstico en la historia clínica, el examen físico y la evolución con la dieta de restricción. La determinación de anticuerpos IgG y sus subclases contra PLV no está recomendada.4

 

Tratamiento

La base del tratamiento es dieta de eliminación estricta a la PLV, con la meta de prevenir las reacciones evitando el alérgeno y asegurando una nutrición y crecimiento óptimos. (Tabla 2)

 

Tabla 2

Alimentos a evitar en alergia a la proteína de la leche de vaca

Alimentos que contienen proteína de leche de vaca Alimentos que pueden contener proteína de leche de vaca
v  Leche en todas sus formas:

·Descremada

·Deshidratada

·evaporada

·deslactosada

·condensada

·baja en grasa

·sin grasa

·en polvo

v  Productos lácteos:

·Queso

·Requesón

·Yogurt

·crema agria

·mantequilla

·margarina

 

v  Productos fermentados de suero de leche

 

v  Saborizantes o esencias artificiales y naturales

 

v  Dulces elaborados con leche

 

v  Alimentos adicionados con

·caseína

·caseinatos

·lactoglobulina

·lactoalbúmina

v  Carnes comercialmente preparadas

v  Pan (excepto bolillo), pasteles, galletas y postres elaborados con leche

v  Alimentos freídos con mantequilla o margarina

v  Aderezos

v  Salsas

v  Embutidos

 

 

Modificado de: Brill H. Approach to milk protein allergy in infants. Can Fam Physician 2008;54(9): 1258-1264

 

Las guías actuales recomiendan como primera opción en lactantes una fórmula extensamente hidrolizada (FEH) a base de suero o caseína que contiene oligopéptidos con peso molecular < 3,000 kDa y con la que al menos 90 % de los niños con APLV no manifiestan síntoma, valorando una mejoría clínica en un periodo de dos a cuatro semanas. En caso de fracaso a FEH, APLV grave (falla de medro y sangrado de tubo digestivo), alergia alimentaria múltiple, anafilaxia o presentaciones graves de APLV no mediada por IgE como esofagitis eosinofílica, enteropatía perdedora de proteínas o síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias, se recomienda usar una fórmula aminoacídica (FAA), que es tolerada por > 95 % de los niños con APLV (Tabla 3)1,3.

 

Tabla 3

Opciones terapéuticas recomendadas de acuerdo con síntomas y signos de alergia a proteína de leche de vaca.

ESPGHAN 3 Dracma 8
1º opción 2º opción 1º opción 2º opción
Síndromes GIa FEHd FAAe FEH FAA
Proctocolitis FEH FAA
Eso Eosb FAA FAA
Reacción inmediata FEH FAA FEH FAA/Soya
SEIPAc FEH FAA FEH FAA
Eczema FEH FAA FEH FAA/Soya
Urticaria FEH FAA FEH FAA/Soya
Constipación FEH FAA
Síndrome de Heiner FAA FEH
a GI: Gastrointestinales.

b Eso Eos: Esofagitis eosinofílica.

c SEIPA: Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias.

d FEH: Fórmula extensamente hidrolizada.

e FAA: Fórmula aminoacídica.

 

Si bien, la dieta de eliminación podría conducir a deficiencias nutricionales, un estudio reciente demostró que las FAA son seguras y permiten un crecimiento adecuado similar a las FEH6.

En niños que reciben lactancia materna exclusiva, la madre debe seguir la dieta de restricción estricta a PLV. Se considera que puede tomar hasta 72 horas para eliminar antígenos de la leche materna y debe valorarse el inicio de suplemento de calcio en la dieta materna. 4

No debe usarse fórmula parcialmente hidrolizada por su alta antigenicidad y alergenicidad secundaria al contenido de proteína intacta que se asocia a reacciones adversas; tampoco las alternativas de leche no modificada de otros mamíferos como oveja, búfala, yegua, camello, cabra o burra, por el alto riesgo de reacción cruzada con la PLV y por aporte nutricional insuficiente. Tampoco se recomienda utilizar como primera opción la fórmula de soya, dado que esta proteína es tan alérgica como la PLV y existe riesgo de desarrollar alergia entre 10 y 15 % de los casos, con una proporción mayor en pacientes menores de seis meses. 1,3

Se considera que un paciente con APLV adquiere tolerancia cuando es capaz de consumirla sin presentar sintomatología. La duración de la dieta de eliminación y el uso de sustitutos de fórmulas se mantiene por lo menos seis meses o hasta los 9 a 12 meses de edad. Es necesario evaluar el desarrollo de tolerancia cada seis meses si el niño es menor de 12 meses de edad y entre casa seis y 12 meses después del año de edad. En aquellos pacientes con reacciones inmediatas mediadas por IgE pueden permanecer bajo dieta de eliminación por 12 o hasta 18 meses. 3,4

Si bien existen factores de riesgo que pueden predecir la persistencia de la APLV, como asma, rinitis alérgica, polisensibilización a otros alérgenos alimentarios o aeroalérgenos, urticaria y anafilaxia, el pronóstico es bueno, con una tasa de remisión de aproximadamente 45 a 50 % al año de edad, 60 a 75 % a los 2 años de edad y 85 a 90 % a los 3 años de edad. 7

Referencias

  1. Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow’s Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 2017;9(7):731.
  2. Robles-Vargas MT, Sienra-Monge JJL, Del Río-Navarro BE, Reyes-López A, Del Río-Chivardi J. Frecuencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca y su asociación con otras enfermedades alérgicas en pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Rev Alerg Mex. 2014 Oct-Dec;61(4):288-97.3. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9
  3. Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015;174:141-150.
  4. Vandenplas, Y., Dupont, C., Eigenmann, P., Host, A., Kuitunen, M., Ribes-Koninckx, C., Shah, N., Shamir, R., Staiano, A., Szajewska, H. and Von Berg, A. A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children. Acta Paediatr. 2015 Apr;104(4):334-9.
  5. Canani RB, Nocerino R, Frediani T, et al. Amino acid-based formula in cow’s milk allergy: long-term effects on body growth and protein metabolism. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:632–8.
  6. Sánchez-García S, Cipriani F, Ricci G. Food Allergy in childhood: phenotypes, prevention and treatment. Pediatr Allergy Immunol 2015: 26: 711–719.
  7. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3:157–161.

Cómo referenciar este artículo

Cómo referenciar este artículo