Dolor abdominal crónico en pediatría

Iván Mauricio Llanos Arango.

Secretaría de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Ciudad de México, México.

 

Introducción

Es uno de los síntomas más comunes en pediatría y una de las causas más comunes de consulta. En general es posible realizar un diagnóstico etiológico o establecer un diagnóstico diferencial a través de una adecuada historia clínica y un acucioso examen físico. En la mayoría de los pacientes, la causa tiene su origen en un trastorno gastrointestinal, sin embargo, el dolor abdominal de cualquier localización puede tener su origen en alteraciones situadas a otro nivel fuera de la cavidad abdominal. Se define como dolor abdominal crónico (DAC) a aquel que está presente y persiste por un periodo de tres o más meses.1 El grupo más afectado generalmente son los adolescentes (7 a 25 %), por lo tanto, constituye un gran reto para el pediatra y gastroenterólogo pediatra debido a la gran variedad de los síntomas que definitivamente afectan la calidad de vida de los pacientes y de su familia. Hasta en un 90 % de los casos el dolor abdominal es funcional en la población pediátrica, excluyendo causas orgánicas.2

En 2005, la tanto la Academia Americana de Pediatría (AAP) como la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (NASPGHN), recomiendan retirar los términos dolor persistente y dolor recurrente. Recientemente en 2016 se publicaron los criterios de Roma IV para lograr excluir enfermedades graves y mejorar la objetividad del clínico en la evaluación del dolor abdominal en la población pediátrica.3

Inervación

Los nervios esplácnicos torácicos y lumbares se encargan de la inervación simpática, mientras que la inervación parasimpática está a cargo del nervio vago. La inervación simpática tiene su origen en los núcleos espinales T5 a L2, estos pasan a través de ramos comunicantes blancos hasta alcanzar la cadena simpática, continúan con los nervios esplácnicos y realizan su primera sinapsis en los tres ganglios prevertebrales (celiaco, mesentérico inferior y aortorrenal), posteriormente con las neuronas posganglionares realizan su segunda sinapsis. Los axones de las neuronas posganglionares, en unión con las fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios vagos y algunas fibras sensitivas de los nervios frénicos, forman el denominado plexo celiaco que inerva las vísceras abdominales. La inervación parasimpática, por otro lado, se localiza en el núcleo moto dorsal del vago en la medula espinal donde descansan los cuerpos neuronales de las fibras preganglionares, mientras que los cuerpos neuronales de las fibras preganglionares sensitivas están en al ganglio inferior. El tronco vagal posterior corresponde a la continuación del nervio vago derecho dentro del abdomen, sin embargo, contiene fibras de ambos vagos, tiene ramas que inervan la superficie posteroinferior del estómago y otra que va a terminar en el plexo celiaco. Otras ramas del tronco vagal inervan hígado, suprarrenales, plexo mesentérico superior, riñones y bazo. Por otro lado, el nervio vago izquierdo al ingresar al abdomen se convierte en el tronco vagal anterior, que se encarga del resto de la inversión motora, inervando sistema porta, píloro, duodeno, cabeza del páncreas y la cara anterosuperior del estómago.4

Diagnóstico de exclusión

Dentro de la literatura mundial no hay evidencia que demuestre de manera contundente que la intensidad del dolor, la ubicación referida por el paciente, la frecuencia del dolor y los efectos directos en el estilo de vida puedan ayudar a distinguir entre trastornos de etiología orgánica y padecimientos de carácter funcional, incluso existen datos insuficientes para determinar si la presencia de un síntoma asociado especifico puede ayudar al médico a diferenciar entre dolor funcional y orgánico (evidencia nivel c). Sin embargo, sí están identificados una serie de signos y síntomas de alarma que podrían orientar la realización de pruebas diagnósticas complementarias. (Tabla 1)3

Tabla 1

Características de alarma potenciales en niños con paina abdominal crónica

Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad celiaca o úlcera péptica
Dolor persistente en el cuadrante inferior derecho o superior disfagia
Odinofagia
Vómitos persistentes
Pérdida de sangre gastrointestinal
Artritis
Enfermedad perirrectal
Pérdida de peso involuntaria
Desaceleración del crecimiento
Lineal pubertad retardada
Fiebre inexplicable
Diarrea nocturna

 

Clasificación del dolor abdominal crónico

Existen varias clasificaciones para DAC en función de la etiología, localización e incluso, naturaleza del dolor; sin embargo, didácticamente, puede dividirse en:

  • DAC orgánico: debe considerarse generalmente en los menores de siete años, pero en especial en el grupo de edad preescolar, es decir, de dos a cinco años. Hay padecimientos más frecuentes en ciertos grupos de edad que incluyen enfermedades gastrointestinales no quirúrgicas y diagnósticos extraabdominales que afectan el abdomen y la cavidad pélvica. (Tabla 2)5
Tabla 2

Diagnóstico pediátrico de dolor abdominal por grupo de edad

Lactante

<2años

Preescolar 2 a 5 años Escolar

>5 años

Adolescente
·Alergia a la proteína de leche de vaca

·ERGE

·Trauma

·Cólico

·Gastroenteritis aguda

·Gastroenteritis aguda

·Infección tracto urinario

·Trauma

·Constipación

·Prupura de Henoch‑Schonlein

·Gastroenteritis aguda

·Infección del tracto urinario

·Dolor abdominal funcional

·Constipación

·Enfermedad inflamatoria intestinal

·Gastroenteritis aguda

·ERGE

·Enfermedad inflamatoria intestinal

·Trauma

·Constipación

·Pancreatitis

·Hepatitis

·Infección tracto urinario

·Neumonia

·Asma

·Neumonia

·Asma

·Diabetes mellitus

·Faringitis por estreptococo del grupo a

·Neumonia

·Asma

·Nefrolitiasis

·Embarazo

·Enfermedad pélvica inflamatoria

·Dismenorrea

·Epidedimitis

 

  • DAC funcional: se establece una vez que se han descartado las causas orgánicas, es decir, la ausencia de signos de alarma. Los criterios actuales se basan en la los criterios Roma IV, estos clasifican los padecimientos en:3
  1. Síndrome de intestino irritable
  2. Dispepsia funcional
  3. Migraña abdominal
  4. Dolor abdominal funcional no especificado

 

Examen físico

La exploración física debe iniciar con la evaluación de los signos vitales. La exploración general del abdomen debe ser completa y orientarse no solo al abdomen sino también a otras regiones ante la posibilidad de un origen del dolor referido desde otro lugar anatómico. La inspección inicial nos permite, mediante el triángulo de evaluación pediátrica, una idea del estado general, además ayuda a identificar posturas de dolor, respiración anormal, entre otras. Es importante reconocer la presencia de cicatrices posquirúrgicas, distensión abdominal, circulación colateral, tumoraciones, eventraciones, lesiones a nivel cutáneo o peristaltismo visible. La palpación debe realizarse de manera cuidadosa en un ambiente tranquilo que facilite la relación médico/paciente; tiene como objetivo la búsqueda intencionada de hernias, visceromegalias, signos clínicos de defensa abdominal, zonas cutáneas de hiperestesias y puntos específicos de dolor que puedan orientar la localización y origen del dolor.6,7

Evaluación del dolor

Debe realizarse un completo historial del dolor, evaluar cómo inicio del dolor, la localización y las características como la intensidad y el patrón de radiación. Es importante identificar algún factor de alivio o de exacerbación del dolor. Debe considerarse que la descripción del dolor y sus características es más difícil en la población pediátrica. Se han desarrollado estrategias para evaluar de la manera más objetiva el dolor, por ejemplo, el uso de la escala análoga visual de 0 hasta 10 para niños escolares y para los más pequeños a través de rostros de dolor. Otra herramienta interesante, útil y que involucra a los cuidadores corresponde a los diarios del dolor que validan su intensidad en el ambiento del hogar. Otros aspectos de la investigación deben incluir funcionamiento físico, emocional, asistencia escolar y  patrón del sueño. 8

Estudios complementarios

La necesidad de realizar estudios complementarios de laboratorios o incluso de imágenes diagnósticas depende de la presencia de signos y síntomas de alarma o se usa para confirmar la existencia de una enfermedad orgánica específica. (Tabla 3)2

Tabla 3

Estudio complementario básico

Laboratorio Hemograma, pruebas de función hepática, EGO y urocultivo
Estudio de heces Parasitoscópico seriado, antígeno fecal para giardia, coprocultivo, coccidias, sangre oculta en heces, leucos en moco fecal
Ecografía abdominal Presencia de síntomas y signos de alarma sugestivos de enfermedad orgánica.

Para la seguridad de paciente‑padre-médico de la ausencia de organicidad

Estudio complementario específico
Serología de enfermedad celiaca. Endoscopia, biopsia intestinal, estudio helicobacter pylori, test hidrogeno espirado. Tránsito intestinal, enema baritado, manometría anorrectal, colonoscopia, TAC, cápsula endoscópica.

 

Derivación a gastroenterología

Se debe realizar en presencia de síntomas y signos de alarma:

– Sospecha de causa orgánica gastrointestinal

– Fracaso de terapia empírica (1-2 meses)

– Síntomas inexplicados por más de tres meses

– Si requiere endoscopia alta: fracaso de terapia supresora de ácido, evidencias en el laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de hierro, velocidad de sedimentación elevada, serología celiaca positiva).

– Si requiere endoscopia baja o colonoscopia: sangrado rectal, evidencias de laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de hierro, velocidad de sedimentación elevada, serología para enfermedad inflamatoria intestinal), fracaso de terapia antiespasmódica.

Principios del manejo

El objetivo inicial del tratamiento de DAC consiste en reducir o eliminar el dolor, mejorar la función y ayudar al niño a desarrollar estrategias de afrontamiento exitosas. Es importante mencionar que muchos niños pueden ser manejados en centros de atención primaria, si se ha descartado un origen orgánico de la enfermedad.9

Recientemente se realiza un modelo biopsicosocial que utiliza un enfoque de equipo interdisciplinario donde se incluye médico, trabajadora social, psicóloga y enfermera especialista. Este modelo trata de explicar el DAC funcional bajo la teoría de que los niños en el mundo actual suelen ser muy competitivos, con un horario escolar intenso en ocasiones y son forzados a cumplir expectativas maternas excesivas. Estos niños suelen ser introvertidos, con poca autoestima, aislados y depresivos; y tiene dificultad para reaccionar adecuadamente al enfrentarse a problemas rutinarios que no pueden superar.10 (Figura 1)

Tratamiento

Algunas revisiones sistemáticas informan una posible eficacia con las estrategias como famotidina, pizotifeno, terapia conductual cognitiva, biorretroalimentacion y cápsulas entéricas con recubrimiento de menta. Existe evidencia a favor del manejo psicológico que incluye a los padres incluso en combinación con técnicas de relajación muscular, técnicas de autocontrol y manejo del comportamiento del dolor.11,12

Existe evidencia de que el tratamiento durante dos semanas con aceite de menta puede proporcionar beneficios en niños con síndrome del intestino irritable (evidencia de nivel B). No hay pruebas concluyentes de que los antagonistas del receptor H2 traten a niños con dispepsia (nivel B). También hay pruebas no concluyentes de que el consumo de suplementos dietéticos disminuye la frecuencia de los ataques de pánico en niños con dolor abdominal recurrente (nivel B), y que una dieta libre de lactosa disminuye los síntomas de dolor abdominal recurrente (nivel B). Hay datos limitados para sugerir que el pizotifeno es eficaz en la migraña abdominal (nivel B). La terapia conductual cognitiva es útil para mejorar el resultado del dolor y la discapacidad a corto plazo (nivel B).13

Manejo no farmacológico

Una opción de tratamiento de primera línea es el uso de máquinas de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS por sus siglas en ingles) y electroanalgesia espinal transcutánea (TSE). Ninguna de estas técnicas es invasiva, y le permiten al niño controlar su propio alivio del dolor y le evitan tomar medicamentos orales. Pueden ser muy útiles para romper el ciclo del dolor. La acupuntura también se usa con frecuencia y ha demostrado ser efectiva, evitando la necesidad de progresar a la medicación oral.9

Manejo farmacológico

En el dolor de carácter receptivo los analgésicos convencionales como paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos tiene un papel importante y bien demostrado a dosis adecuadas, sin embargo, en el dolor de tipo neuropático, los fármacos de primera línea son gabapentina y lamotrigina sobre todo en el dolor visceral crónico. Otras opciones consisten en técnicas anestésicas locales como los bloqueos nerviosos periféricos, las epidurales y los bloqueos nerviosos simpáticos. Debe tenerse en cuenta que estas técnicas son invasivas y por lo general ameritan anestesia local en la población pediátrica por lo que se reservan solo para aquellos casos en los que las demás opciones de tratamiento se hayan agotado.9

Referencias

  1. McGarrity RJ, et al. Outcome of patients with chronic abdominal pain referred to chronic pain clinic. Am J Gastroenterol. 2000;95(7): 1812-6.
  2. Rodríguez L, Faúndez R, Maure D, Dolor Abdominal Crónico en pediatría, Rev Chil Pediatr. 2012;83(3): 279-289.
  3. Hyams et al, FGIDs in Children and Adolescents, Gastroenterology. 150(6).
  4. Millan MJ. The induction of pain:an integrative review. Prog Neurobiol. 1999;57: 1-164.
  5. Jennifer R. Marin, Elizabeth R. Alpern, Abdominal Pain in Children, Emerg Med Clin N Am. 2011;29: 401–428.
  6. Srinivasan R, et al. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2002;97(4): 824-30.
  7. Cid J, De Andrés J, Díaz L, Parra M, Leal F, Dolor abdominal crónico (1ª parte), Rev. Soc. del Dolor. 2005;12(8).
  8. McGrath PJ. Core outcome domains and measures for pediatric acute and chronic/recurrent pain clinical trials: PedIMMPACT recommenda- tions. J Pain. 2008;9: 771e83.
  9. Cupples PA, Chronic pain in children, Anaesthesia and intensive care medicine. 14:12 2013.
  10. Brazier A, Powell C, Chronic abdominal pain: a psychological approach for the clinician, paeDiatriCS anD CHilD HealtH. 2008;18: 10.
  11. Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics. 2003;111: e1–11.
  12. Wolpert M, Fuggle P, Cottrell D, et al. Drawing on the evidence: advice for mental health professionals working with children
and adolescents. (2ª ed) london: CamHS publications. 2006; Disponible en: http://www.annafreudcentre.org/dote_booklet_2006.pdf [Acceso: 3 Jul 2008).
  13. AAP American Academy of Oediatrics, Chronic abdominal pain. Subcommittee on chronic abdominal pain. 2005;115: e370–e381.

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