Asma

Juan José Sienra-Monge

Secretaria de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Pediatría Ambulatoria. Ciudad de México, México.

 

Elsy Navarrete-Rodríguez

Secretaria de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Pediatría Ambulatoria. Ciudad de México, México.

 

El asma es un proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias, con participación de diversos grupos celulares, asociado a hiperreactividad bronquial, cuadros recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Suele ser más intenso durante las noches y madrugadas, hay obstrucción variable del flujo de aire, reversible espontánea o con tratamiento.1 2 Su prevalencia varía entre 1 y 18 % y la mortalidad es de aproximadamente 250,000 personas por año.3 El Estudio Internacional de Asma y Alergia en Niños (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC)4 en nuestro país, reportó que hay una prevalencia promedio de 8 %. Siendo mayor en las ciudades del golfo de México. 5,6

Puede dividirse en dos grandes grupos:

  1. Asma inmunológica o alérgica.

Mediada por mecanismos inmunológicos principalmente por inmunoglobulina E (IgE). Se presenta a cualquier edad, con su pico máximo en escolares y adolescentes. Los agentes desencadenantes más frecuentes son los aeroalérgenos, los intradomiciliarios (ácaros, cucaracha, polvo casero, epitelios y excretas de animales domésticos, perro, gato, pájaros, roedores, esporas hongos y alimentos) y los extradomiciliarios, (pólenes de pastos, árboles y malezas y esporas de hongos).8

2.Asma no inmunológica.

No mediada por mecanismos inmunológicos. Entre ellas destacan las infecciones virales, desencadenante principal, sobre todo en el niño pequeño ya que ocasionan el primer cuadro, la mayoría de las veces las sibilancias desaparecen alrededor de los 3 años. 10

Otros menos frecuentes son cambios climatológicos, ejercicio, problemas psicológicos, irritantes químicos, humo de tabaco, contaminantes atmosféricos, analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos y el uso de beta bloqueadores; también pueden ser desencadenantes los cambios hormonales, alteraciones del estado de ánimo o factores físicos.

Factores de su desarrollo y expresión

Genéticos

Han sido implicados diversos genes en la predisposición familiar del asma. La búsqueda se ha enfocado a cuatro áreas principales: atopia, hiperreactividad de la vía aérea, mediadores inflamatorios, como citocinas quimiocinas y factores de crecimiento, y los implicados en el balance entre las respuestas Th1 y Th2.

Obesidad

Las personas con obesidad son más propensas a cursar asma, tienen más alteraciones de las pruebas de funcionamiento pulmonar y comorbilidades comparadas con personas de peso normal.7

Género

Antes de los 14 años, es más frecuente en niños, su prevalencia es dos veces más alta que en niñas. En los adultos se invierte.

Alérgenos

El rol de la alergia es mucho mayor en la infancia, múltiples alérgenos tanto extradomiciliarios como intradomiciliarios han sido implicados. La sensibilización es dependiente del tipo de alérgeno, cantidad, tiempo de exposición, edad y predisposición genética. En la niñez, la presencia de sensibilización a alérgenos comunes es el principal factor de riesgo para el desarrollo de asma.1

En México, los alérgenos que más frecuentemente sensibilizan son los ácaros, (principalmente dermatophagoides pteronysinus y dermatophagoides farinae), el polen de pastos (cynodon dactylon), las cucarachas (periplaneta americana) y los gatos.8,9

Infecciones

Durante la edad preescolar algunas infecciones como la del virus sincitial respiratorio (VSR) o parainfluenza provocan algunos síntomas y pueden desencadenar asma. 10

Tabaquismo

El tabaquismo, tanto pasivo como activo, acelera la disminución de la función pulmonar en asmáticos, incrementa su gravedad, altera la respuesta al tratamiento inhalado o sistémico y disminuye la probabilidad de control.

Los hijos de madres fumadoras tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar sibilancias en el primer año de vida.11

Fisiopatogenia

En el asma alérgica, hay una respuesta de hipersensibilidad tipo I de acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs12, donde, de manera muy simplista, sucede primero la sensibilización y culmina con la unión de dos inmunoglobulinas E (IgE), a la superficie de mastocitos y basófilos; y después la reexposición donde se acopla el alérgeno entre las dos IgE y se produce la degranulación de estas células.

Sensibilización

  1. El antígeno entra al organismo, expresando en su membrana patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y es reconocido por una célula presentadora de antígeno (CPA), por medio de sus receptores de reconocimiento de PAMP (PRR).
  2. El antígeno es internalizado y procesado para ser exteriorizado junto al complejo principal de histocompatibilidad tipo II (CPH II)
  3. El complejo CPHII-péptido es exteriorizado a través de la membrana celular para su presentación al linfocito T CD4.
  4. Mediante la producción de interleucina 12 (IL12) y por la traducción de señales citoplasmáticas, a través de STAT 6 y GATA3, los linfocitos T (LT) vírgenes se diferencian a linfocitos ayudadores 2 (LTH2), éstos, en un ambiente rico en IL4 e IL13, estimulan la diferenciación de linfocitos B con la producción de IgE.
  5. Esta inmunoglobulina es liberada y se adhiere a las membranas de basófilos, mastocitos y linfocitos, entre otras células.

Reexposición

  1. El antígeno entra de nuevo al organismo, estableciendo contacto con las moléculas de IgE que revisten la membrana del mastocito (un antígeno tiene que entrar en contacto con dos moléculas entrecruzadas).
  2. Hay liberación de mediadores preformados (conocida como respuesta temprana), principalmente histamina, triptasa, quimasa, carboxipeptidasa, TNFa (factor de necrosis tumoral alfa), eotaxina, B hexaminidasa, B glucorinidasa, entre otras.
  3. Se inicia la síntesis de nuevos mediadores inflamatorios como prostaglandinas, cys leucotrienos, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), Interleucinas 3, 5, 6, 10 y 13; factor estimulante de colonias granulocito macrófago (GMCSF), factor activador de plaquetas (PAF) que permiten la atracción de eosinófilos.

El diagnóstico es clínico y los datos que nos orientan a pensar en esta patología son:

 

  • Tos que empeora por la noche, dificultad respiratoria y opresión torácica recurrente
  • Sibilancias
  • Los síntomas se exacerban con ejercicio, infecciones virales, aeroalérgenos, cambios de clima, expresiones emocionales fuertes (llorar o reírse), estrés, ciclos menstruales
  • Los síntomas son peor por la noche, despiertan al paciente y son episódicos

 

En niños mayores de 6 años, se puede realizar una espirometría que, si presenta datos de obstrucción demuestra reversibilidad después de la administración de broncodilatador de acción rápida (SABA) con un aumento del VEF 1 de 12 % y 200 mL, apoya el diagnóstico. En pacientes con asma persistente deben realizarse pruebas cutáneas o IgE específicas para evaluar la sensibilización principalmente a aeroalérgenos y alimentos que pueden actuar como desencadenantes de las crisis.2

Para iniciar el tratamiento hay que valorar los siguientes aspectos:

 

Intensidad

En la siguiente tabla se esquematiza esta clasificación. (Tabla 1)

Tabla 1

Clasificación de asma por gravedad13

 

Síntomas por las mañanas

Síntomas por las noches

Exacerbaciones

PEF o VEF1

Variabilidad PEF o VEF1

Uso B2 agonistas

Leve intermitente Menos de una por semana Menos de dos por mes > 80 % < 20 %
Leve persistente Más de una por semana, pero no diario Más de dos por mes Pueden afectar la actividad y el sueño > 80 % < 20‑30 %
Moderada persistente Diario Más de una por semana Pueden afectar la actividad y el sueño 60‑80 % > 30 % Uso diario
Grave persistente Diario Frecuentes Limitación de actividades < 60 % > 30 %

Control

En la siguiente tabla se esquematiza la clasificación por control utilizada actualmente. (Tabla 2)

Tabla 2

Clasificación de asma por control1

 

Síntomas diurnos

Uso B2 agonista

Síntomas nocturnos

PEF o VEF1

Limitación de actividades

Exacerbaciones

Controlada (todos) Menos de dos por semana Menos de dos por semana No Normal No No
Parcialmente controlada (uno) Más de dos por semana Más de dos por semana Alguno > 80 % Alguna Una o más al año
No controlada Tres o más de la parcialmente controlada en cualquier semana Una o más a la semana

 

Respuesta

Facilidad con que se alcanza el control por el tratamiento.

Discapacidad

Frecuencia e intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales.

Tratamiento farmacológico

Debe establecerse un plan de tratamiento que incluya educación del paciente y su familia, evitar las condiciones exacerbartes, adiestramiento para ejercitarse, control ambiental y uso de medicamentos. Estos pueden dividirse en tres grupos:

1) Rescatadores

2) Controladores

3) Inmunoterapia

 

También hay rescatadores de uso agudo como los anticolinérgicos inhalados, esteroides sistémicos y broncodilatadores beta 2 agonistas. Entre estos último se encuentran los siguientes:

1) Acción corta (SABA), salbutamol, fenoterol y terbutalina

2) Acción prolongada (LABA), salmeterol, formoterol, indacaterol, bitolterol

 

Su efecto es sobre los receptores beta 2 agonistas del músculo liso bronquial, disminuyen el broncoespasmo con lo que aumenta el calibre del bronquio, actúan sobre la liberación de mediadores inflamatorios y la depuración de moco14. Hay presentaciones en aerosol, solución para nebulizar, inhalar (gas o polvo seco), intravenosa y oral. Los efectos colaterales más frecuentes son taquicardia, temblores e irritabilidad; en casos graves o con sobredosificación, hay arritmias y paro cardiaco. La vía inhalada es más rápida y segura 15

En niños pequeños o cuando no se logra un flujo inspiratorio adecuado, es necesario administrarlos por vía nebulizada.16,17,18

La vía intravenosa se reserva para casos graves o estado de mal asmático, su aplicación es solo en terapia intensiva con personal entrenado, se usan en bolos o en goteo continuo.

Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)

Su uso es controversial. Actúan en sinergia con los β2 agonistas sobre los receptores muscarínicos, produciendo broncodilatación sin inhibir el movimiento y lavado mucociliar. Antagoniza los efectos de la acetilcolina, bloqueando sus interacciones con los receptores muscarínicos en las células del músculo liso bronquial. Los efectos adversos más comunes son resequedad de boca, taquicardia.19,20,21

Esteroides sistémicos (orales o parenterales)

Son los mejores antiinflamatorios para los cuadros agudos, en dosis equivalentes a 1 mg de predisona por día, por su rápido efecto; se utilizan por un periodo de 5 a 10 días. En cuadros graves, donde no se ha logrado el control, pueden utilizarse de manera crónica con esquemas descendentes hasta llegar a la dosis mínima requerida.3,4

Medicamentos controladores

Esteroides inhalados

Son seguros, con pocos efectos adversos locales y tiene una adecuada potencia antiinflamatoria local. Impiden la degranulación celular, interfieren con los mediadores de nueva formación (leucotrienos y prostaglandinas), modifican la respuesta quimiotáctica de neutrófilos y eosinófilos, evitan la remodelación y, a largo plazo, ayudan a modificar la HRB, teniendo pocos efectos adversos.

De acuerdo con las guías de tratamiento1,2 deben iniciarse en uno de los cinco escalones propuestos, conforme a la intensidad de los síntomas y acordes con el grado de control. (Tabla 3)

Tabla 3
Dosis de glucocorticoides inhalados2
Medicamento

Dosis mínima diaria (μg)

Dosis media diaria (μg)

Dosis alta diaria (μg)

Dipropionato de beclometasona

100–200

> 200–400

> 400

Budesonida

100–200

> 200–400

> 400

Ciclesonida

80–160

> 160–320

> 320

Fluticasona

100–200

> 200–500

> 500

Furoato de Mometasona

100–200

> 200–400

> 400

 

En la tabla anterior se muestran las dosis recomendadas en niños y su equivalencia por vía inhalada.

Antileucotrienos

Los inhibidores de receptores de leucotrienos (LTC4, D4 y E4) son antinflamatorios sistémicos con una potencia menor que la de los esteroides, siendo de utilidad principalmente en niños pequeños y en los que los cuadros virales de vías aéreas sean un disparador.

Beta 2 agonistas de acción prolongada

No se recomiendan como monoterapia, se asocian a un glucocorticoide inhalado. Se desconoce su verdadero valor y seguridad en niños pequeños por lo que no se recomiendan en menores de 5 años 28,29,30 (Tabla 4)

Tabla 4
Vía de administración de medicamentos inhalados por niños1

Grupo de edad

Menores de 4 años

De 4 a 6 años

Mayores de 6 años

Recursos preferentes Inhalador de dosis medida presurizado y espaciador con mascarilla Inhalador de dosis medida presurizado y espaciador con boquilla. Inhalador de dosis medida activado por la respiración o inhalador de dosis medida presurizado con espaciador
Recursos alternativos Nebulizador con mascarilla Nebulizador con mascarilla Nebulizador con boquilla

Inmunoterapia

Cuando se trata de pacientes alérgicos, se utiliza la hiposensibilización o inmunoterapia alérgeno específica, solo debe ser utilizada por alergólogos certificados, su manejo inadecuado puede desencadenar cuadros alérgicos graves.

No es un tratamiento para el asma, sino para el proceso alérgico y se dirige a alérgenos que no pueden evitarse. Regulan la producción de inmunoglobulinas, con incremento de IgG bloqueadora y de IgA secretora y decremento concomitante de la IgE, además establece equilibrio entre los linfocitos Th2 y Th1.31,32

Anticuerpos monoclonales

En casos de asma grave con presencia de alergia e IgE elevada se ha utilizado con buenos resultados el manejo con anticuerpos monoclonales (omalizumab), pues reducen de manera significativa los síntomas y las exacerbaciones. Es seguro y bien tolerado, es gran ayuda en la reducción del uso de corticoesteroides.34,35,36,37

Referencias

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