Artroscopia y Cirugía Mini Invasiva

Ana Cristina King Martínez

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González. División de Ortopedia. Ciudad de México, México.

Correspondencia: anackingm@gmail.com

Alberto Cuellar Avaroma

Hospital Médica Sur. Ciudad de México, México.

Correspondencia: albert.cuellar@kingortopedia.com

Teléfono: 5424-7200 ext. 4810

 

La innovación en las técnicas, la investigación, la búsqueda denuevos materiales y renovados tratamientos, así como el uso de la tecnología para desarrollar opciones menos invasivas, son el eje de los últimos avances de la medicina y, en particular, en la traumatología y la ortopedia. Estos avances disminuyen el riesgo de complicaciones postquirúrgicas y consiguen tiempos de recuperación más cortos, pues inclusive se pueden evitar algunos eventos quirúrgicos. Además, mejoran la calidad de vida del paciente, se obtienen beneficios directos para la labor del médico e incrementan la eficiencia del sistema sanitario.

En efecto, la cirugía artroscópica ha conducido a una revolución en la cirugía llamada ahora “cirugía mini invasiva” o “mínimamente invasiva”, que es básicamente una manera de evitar las grandes incisiones anteriormente requeridas para identificar y tratar patologías. Repasemos un poco de esta historia. La artroscopia fue inventada por el médico japonés K. Takayi en 1918, en la Universidad de Tokio, quien utilizó un cistoscopio con el que observó el interior en la rodilla de un cadáver. En 1938 se realizó la primera exploración artroscópica en Japón,  mientras que en Europa y en Norteamérica el interés por la artroscopia se había extinguido.1,2

El médico Watanabe, sucesor del Dr. Takayi, persistió en su labor de desarrollar el instrumental y la técnica. En 1960, en colaboración con el Dr. Takeda, presentaron el primer artoscopio moderno, conocido como el “artroscopio 21”, diseñado para la artroscopia de la articulación de la rodilla, y fue hasta 1962 que el Dr. Watanabe realizó la primera menisectomia del cuerno posterior del menisco medial a través de un artroscopio.

El Dr. Jakson de Toronto, Canadá, viajó a Japón  a ver reimplantes de miembros y se sorprendió y cautivó por la visión de la articulación de la rodilla a través del artoscopio de Watanabe. Tras aprender la técnica, en diciembre de 1964, desarrolló una nueva técnica y la difundió en el mundo occidental. Sin duda, fue uno de los artífices de este proceder.  Jackson relató que llegó a un acuerdo con Watanabe: “…él me enseñaría la artroscopia a cambio de enseñarle yo inglés”. En 1966, Jackson extirpó dos cuerpos libres de la rodilla, y posteriormente, en 1970, una lesión en asa de balde del menisco, convirtiéndose en el padre de la artroscopia en los países occidentales.2

En 1973 se llevó a cabo el primer curso formal de artroscopia en la ciudad de Philadelphia, Estados Unidos, organizado por el Dr. John Joyce III, y se editó el primer libro dedicado a la artroscopia (1974) volumen en el que Robert Jackson y David Dandy fungieron como autores.

Paulatinamente se venció la resistencia al cambio de este procedimiento hasta imponerse la artroscopia como método quirúrgico en la década de los 70. En España se introdujo en 1976 con el artroscopio “Watanabe 21”. La artroscopia, que se inició en la rodilla, posteriormente fue aplicada en otras articulaciones (hombro, tobillo, codo) por diferentes expertos en el mundo (Eikelara, Dandy, Carson, Ikeuchi, O’Connor, Caspari, Wolf, Guillen, Ferkel) a finales de los 70 y principios de los 80, y a partir de eso surgieron sociedades nacionales e internacionales en todo el mundo.1,2

Actualmente, mediante la artroscopia, es posible realizar cirugías precisas de las principales articulaciones del cuerpo: cadera, rodilla, tobillo, pie, hombro, codo, muñeca, incluso en la columna vertebral y la articulación témporo-mandibular. El progresivo desarrollo del instrumental y de las técnicas quirúrgicas permite realizar cada vez más cirugías a través de la artroscopia. La introducción de los lentes no se ha limitado a las articulaciones, y por ello en los últimos 10 años se han desarrollado múltiples técnicas para el tratamiento de lesiones tendinosas con estas herramientas, como en el caso del tendón de Aquiles, tendones peronéos, entre otros.

Aunque la cirugía artroscópica es menos agresiva que la cirugía tradicional, es menester el uso de anestesia (generalmente loco-regional) y ha de realizarse en un quirófano. El artroscopio se inserta en la articulación mediante pequeñas incisiones. Tras el procedimiento se cierran las incisiones con uno o dos puntos y se cubren con un vendaje, generalmente suave. Puede precisar de algún tipo de inmovilización en función de la cirugía realizada. Según la complejidad de la intervención, el paciente podría ser dado de alta el mismo día o al día siguiente, acortando así los tiempos de hospitalización en relación con los que se requieren al realizar el mismo procedimiento por vía tradicional. Los procedimientos artroscopicos producen, en general, poco dolor posoperatorio, y pueden controlarse con medicación oral a las pocas horas de la cirugía. La rehabilitación y el tiempo de recuperación dependen de la articulación operada y de la complejidad del procedimiento realizado.

Los avances en la precisión de las lentes y la fibra óptica que permitió introducir una gran iluminación a los endoscopios, junto con el desarrollo de las micro-cámaras con video de alta resolución que facilita convertir las imágenes en señales eléctricas para su proyección en una pantalla de televisión, permite que varios médicos y otro personal vean lo que se examina observando la pantalla simultáneamente. A la vez, mejoraron los implantes de fijación y los compuestos de estos implantes, mejorando las técnicas de inmovilización y rehabilitación que cada vez están más estandarizadas por patología y complejidad de reparación.2 (Fotografía 4)

La rodilla, que fue la primera articulación en experimentar un procedimiento artroscópico, es la piedra angular que permitió lograr un sinnúmero de avances en innovación de implantes, instrumental y tecnología para alcanzar un perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, sus indicaciones, y nuevas perspectivas. Uno de los ejemplos que podemos tomar es el implante de menisco o ligamentos (procedente de injertos homólogos congelados), en donde se realiza esta operación a través de la artroscopia. (Fotografía 5)

Precisión en la colocación de los ligamentos

Durante los últimos 15 años, gracias a la investigación de diversos médicos (Taverna, Castagna, Boileau, Laffosse, Snyder, Burkhurt, y otros) ha evolucionado el diagnóstico, la forma de ver y el tratamiento de las patologías del hombro, particularmente las reparaciones complejas del mango rotador, de la inestabilidades anteriores, posteriores y multidireccionales, la colocación de topes óseos por vía artroscópica, así como liberación del plexo braquial.3,4,5

La artroscopia de cadera ha progresado en los últimos años tanto en los aspectos técnicos como en los niveles de evidencia científica. La historia clínica y la exploración física son, sin duda, los mecanismos más frecuentes y más fiables para el diagnóstico de patologías de cadera que pueden ser, en numerosos casos, resueltas por técnicas mínimamente invasivas como la artroscopia y la endoscopia. La utilidad de la artroscopia de cadera debemos buscarla en las patologías intracapsulares de la cadera, tanto aféctenlas que afectan el espacio articular con las lesiones del cartílago y del labrum que condiciona un pinzamiento, como en las extraarticulares con los pinzamientos femoro – acetabulares, que causan dolor, rigidez y alteraciones funcionales.7,8,9

La tecnología de la navegación también se inició en la artroscopia de rodilla para poder analizar, estandarizar y obtener un mejor resultado, como es el caso del ligamento cruzado anterior para lograr la isometría del injerto en relación con la flexo–extensión.

El pie y tobillo se ubican en otra región anatómica en la que la artroscopia ha logrado buenos resultados a partir del siglo XXI, al precisar los sitios de abordaje que evitan daño a tendones (descritos por Van Dyck), permitiendo así abordar y tratar las patologías del tobillo. Durante los últimos 10 años se han descrito nuevas indicaciones, por ejemplo: lesiones tendinosas como el tendón de Aquiles, tendones peronéos, entre otros.13,14,15,16 (Fotografía 6)

Con respecto a la cirugía mini invasiva, se ha buscado que en cirugías como los reemplazos articulares de cadera y rodilla se disminuya el tamaño de las incisiones, mediante la implementación de instrumental más preciso y el uso del navegador.

Del mismo modo, en el pie se ha buscado realizar procedimientos menos invasivos, inicialmente conocidos como la cirugía percutánea o cirugía de incisión mínima, procedimiento que provee de otra opción para realizar cirugías correctivas en el pie con un daño limitado en los tejidos blandos. Esta cirugía se inició alrededor de los años noventa, ampliando así el arsenal terapéutico. Aunque esta cirugía aún no se encuentra plenamente aceptada por todos los cirujanos del pie y tobillo, es claro que ha modificado las prácticas quirúrgicas del pie.

Las técnicas de mínima invasión en la cirugía del pie han ayudado a desarrollar nuevos instrumentales, así como modificar sistemas de fijación de las osteotomías más sencillos y menos invasivos, también adoptados por las técnicas de cirugía abierta. Estas técnicas han cambiado la cirugía del pie hacia un procedimiento ambulatorio con dolor leve a moderado en el postoperatorio y permite un apoyo inmediato a los pacientes. Esto, sin duda, es un importante cambio en relación con las prácticas tradicionales, donde utilizábamos sistemas de fijación poco estables, con grandes heridas y dolor posquirúrgico muy significativo que llevaba a nuestros pacientes a evitar estos procedimientos quirúrgicos. 17,18,19 (Fotografías 7, 8, 9 y 10).

Los otros avances en traumatología también se fundamentan en el uso de células madre.  Su uso aumenta las posibilidades en medicina regenerativa, ya que estas células son las responsables de la regeneración y reparación de tejidos. La médula ósea, la piel, la grasa subcutánea, el músculo cardiaco y esquelético, el cerebro, la retina y el páncreas son órganos del cuerpo de dónde se pueden obtener las células madre para infiltrarlas en la articulación lesionada.

Las lesiones o patologías más comunes que pueden tratarse con este avance son la reconstrucción de ligamentos, roturas de menisco, pérdidas óseas, pseudo artrosis (no unión), manejo de fracturas, artrosis o pérdida de cartílago, entre otras. Un ejemplo de las ventajas de su aplicación son las evidencias de regeneración de cartílago en pacientes con lesiones articulares o artrosis. El procesamiento de las células madre se lleva a cabo a partir de la médula ósea del paciente en el quirófano, y se implantan en el tejido lesionado mediante artroscopia. Los pacientes han respondido con una rápida disminución del dolor y una mejora de la funcionalidad.

Sin duda, la cirugía de invasión mínima en ortopedia se ha visto beneficiada de la interacción con los anatomistas más reconocidos (como es el caso de Pau Golano), pues la realización de un trabajo en conjunto con los cirujanos ha permitido desarrollar mejores y más seguras técnicas. (Fotografía 11)

Evidentemente, el mayor reto que enfrentaremos en el futuro radica en prevenir o tratar estas lesiones en sus fases iniciales y, de este modo, lograr una terapia regenerativa de las diferentes estructuras, por lo que es importante fomentar la educación para la salud, y así logar un enfoque más preventivo.

Referencias

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