Artritis Reumatoide

Claudia Mendoza Pinto

Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional No. 36, Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Puebla, Puebla, México.

José Luis Gálvez Romero

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Facultad de Medicina, Departamento de Reumatología e Inmunología. Puebla, Puebla, México.

Mario García Carrasco

Secretaría del Trabajo, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Coordinación de Investigación. Ciudad de México, México.

Correspondencia: mgc30591@yahoo.com

 

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica y de etiología desconocida que afecta primariamente articulaciones sinoviales.

Epidemiología

La incidencia anual de AR se ha encontrado alrededor de 40 por 100, 000 habitantes. La prevalencia de la enfermedad es alrededor de 1 % en caucásicos, pero varía entre 0.1 % (en África rural) y 5 % (en indígenas pima, blackfeet y chippewa). En México. la prevalencia estimada de AR es del 1.6 %, con múltiples variaciones geográficas que van del 0.77 % al 2.8 %. Las mujeres están dos o tres veces más afectadas que los hombres. LA AR puede ocurrir en pacientes de cualquier edad. El pico de inicio está entre las edades de 50 a 75 años. Se ha demostrado que la AR está asociada en forma significativa con reducciones de empleo, productividad y función con un impacto negativo económico. El riesgo total de AR en adultos es 3.6 % para mujeres y 1.6 % para hombres.1,2.

Diversos factores de riesgo se han encontrado asociados a la AR

Factores específicos de género. Las mujeres tienen 2 o 3 veces más posibilidades de desarrollar AR que los hombres, quizás debido en parte a efecto estimulador de los estrógenos en el sistema inmune. Además, varios factores reproductivos pueden contribuir al riesgo de AR, como son un riesgo incrementado de AR por la nuliparidad, el embarazo se asocia en ocasiones con remisión de la enfermedad en el último trimestre, pero las recaídas son frecuentes en el postparto y el riesgo de AR puede estar reducido debido a la lactancia.

Susceptibilidad genética. En estudios de gemelos monocigóticos (12 al 15 %), estos tienen una mayor concordancia que los gemelos dicigóticos (3.5 %) para el desarrollo de AR. La contribución del antígeno leucocitario humano (HLA) y otros genes para susceptibilidad, gravedad y respuesta al tratamiento en AR ha sido ampliamente estudiado.  Dos alelos, el HLA-DRB1*0401 y el HLA-DRB1*0404, se asocian a AR fuertemente en caucásicos. Diversas poblaciones étnicas pueden indicar un antecedente genético diferente de los caucásicos, pero la mayoría de los estudios confirma el papel del HLA-DRB1 en el riesgo de AR en diferentes grupos étnicos. Existen otros genes que también incrementan el riesgo de otras enfermedades autoinmunes, incluyendo el lupus eritematoso sistémico (LES), espondilitis anquilosante, entre otras.

Se ha confirmado un riesgo incrementado de AR con el polimorfismo de un solo nucleótido de la proteína tirosina fosfatasa N22 (PTPN22) que codifica una fosfatasa involucrada en la señalización intracelular del linfocito T.3 El mismo polimorfismo PTPN22 también puede incrementar la tasa de progresión de AR. Otro polimorfismo asociado es STAT4.

Tabaquismo. El tabaquismo es una factor de riesgo importante para el desarrollo de AR, particularmente en individuos con el epítope compartido.4 Además, el tabaquismo puede ser un factor riesgo para mayor gravedad de la enfermedad. La interrupción del hábito tabáquico puede prevenir el desarrollo de la AR.

Infecciones. Los factores previamente mencionados, aunque son importantes en determinar la susceptibilidad para AR, no son ni necesarios ni suficientes para causar la enfermedad. Por lo tanto, factores adicionales deber estar presentes para desencadenar el inicio de la enfermedad. Las infecciones, tanto bacterianas como virales, pueden ser factores desencadenantes de la enfermedad. Entre las bacterias que han sido estudiadas como factores incitadores están: Proteus mirabilis, Mycoplasma species, y Porphyromonas gingivalis. Entre los virus evaluados se encuentran el virus Epstein-Barr y retrovirus. La enfermedad periodontal ha sido asociada con AR en numerosos estudios y también se relacionado con la gravedad de la enfermedad. La Porphyromonas gingivalis contiene la enzima peptidil arginina deaminasa (PADI), la cual permite a la bacteria generar péptidos citrulinados in vivo, conduciendo a la hipótesis que en un individuo genéticamente susceptible (portador el epítope compartido), la presencia de estos péptidos pueden contribuir a ruptura de la tolerancia a antígenos citrulinados endógenos, que potencialmente llevan a la producción de anticuerpos antipéptidos citrulinados (anti-CCP) y contribuyendo al desarrollo de la AR.5  En años recientes, se ha estudiado el papel del microbioma intestinal en enfermedades autoinmunes como la AR.6

Entre otros factores de riesgo asociados con AR, se encuentran la presencia de superantígenos, proteínas de choque séptico, autoanticuerpos (factor reumatoide, anti-CCP) y las exposiciones laborales (p.e. Silica).

Patogénesis

La iniciación de la AR resulta de una combinación de eventos predeterminados (genéticos) y estocásticos (ambientales). El mecanismo más probable para el componente ambiental es la activación repetida de la inmunidad innata. Hay una predisposición en la AR para la reactividad inmune para desarrollar neoepítopes creados por una modificación de proteínas, como la citrulinación, que resulta de estresores ambientales como el tabaquismo. Esto conduce a la producción de anticuerpos anti-CCP que pueden iniciar la inflamación por medio de la fijación del complemento en los tejidos. Asimismo, los niveles de múltiples citocinas incrementan gradualmente con los años antes de que los síntomas de AR se presenten (Figura 1).7

El tabaquismo y los procesos infecciosos generan inflamación crónica, por lo cual, en mujeres genéticamente susceptibles (HLA-DR4), se presenta apoptosis y daño celular. Este daño celular se relaciona con la liberación de antígenos intracitoplasmáticos (neo antígenos) y la liberación de las enzimas PAD (Peptidil Arginina Deiminasa) 2 y 4. Estas enzimas citrulinizan los residuos de arginina de fibrinógeno, vimentina, colágeno tipo II y enolasa-a. Estas proteínas, al perder su carga positiva, son más susceptibles de ser procesadas por la célula presentadora del antígeno (CPA) a través del HLA-DR4. La CPA traduce la información y activa al linfocito T ayudador o helper (Th), el cual genera citocinas de activación para linfocito Th17, linfocito T citotóxico (Tc) y para el linfocito B (LB). El linfocito B activo se transforma en célula plasmática (CP) generadora de diversos auto anticuerpos, dentro de los cuales destacan el Factor Reumatoide (FR), anticuerpos anti péptido cítrico citrulinado (anti-CCP), Anticuerpos Anti Nucleares (ANA) y otra variedad de autoanticuerpos de menor importancia.

Una vez que el proceso autoinmune se ha iniciado, el sinovio en AR se organiza en un tejido invasivo que puede degradar el cartílago y hueso.

La activación de la inmunidad innata es probablemente el proceso más temprano en la AR, seguida por la citrulinación, carga de células presentadoras de antígenos con proteínas nativas o modificadas en la articulación, y después su migración hacia órganos linfoides. Una vez ahí, las células presentadoras de antígenos presentan un arreglo de antígenos al linfocito T, el cual puede después activar al linfocito B y / o puede migrar hacia el sinovio.8 Existe un amplio espectro de antígenos específicos de sinovio, como la colágeno tipo II o antígenos citrulinados no específicos  sean responsables.

Uno de las respuestas histopatológicamente más tempranas en AR es la generación de nuevos vasos sanguíneos,9 lo cual acompañado por la trasudación de fluido y la transmigración de linfocitos dentro del sinovia y de linfocitos polimorfonucleares en el fluido sinovial.

La comunicación autocrina y paracrina a través de la red de citocinas proinflamatorias juegan un papel en la iniciación y perpetuación de la AR. En la tabla 1 se muestran las principales moléculas y mediadores que participan en la patogénesis de la AR. El sinovio reumatoide activado finalmente destruye el cartílago.

Tabla 1.

Moléculas y mediadores de señalización implicados en la patogénesis de artritis reumatoide.

Molécula o mediador Funciones relevantes para la enfermedad
Citocinas
FNT-a Activa leucocitos, células endoteliales y fibroblastos sinoviales, induciendo la producción de citocinas, quimio cinas, moléculas de adhesión y metaloproteinasas de la matriz; suprime la función de linfocitos T reguladores; activa osteoclastos; y participa en la resorción de cartílago y hueso; medía disfunción cognitiva y metabólica
IL-1a e IL-1b Activa leucocitos, células endoteliales y fibroblastos sinoviales; induce producción de metaloproteinasas de la matriz por los condrocitos; active osteoclastos; media fiebre; incrementa metabolismo de glucosa; y reduce función cognitiva
IL-6 Activa leucocitos y osteoclastos; involucrada en la diferenciación de linfocitos B; regula metabolismo de lípidos, respuesta de fase aguda y anemia de enfermedades crónicas;   y está implicada en la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y fatiga
IL-7 e IL-15 Promueve y mantiene la activación de linfocitos T y linfocitos T de memoria, bloquea apoptosis, y mantiene interacciones entre linfocitos T y macrófagos
IL-17A e IL-17F Actúa sinérgicamente para aumentar la activación del fibroblasto sinovial, condrocitos y osteoclastos
IL-18 Promueva la activación de Th1, neutrófilos, y células natural killer
IL-21 Activa Th17 y subtipos de linfocitos B
IL-23 Expande Th17
IL-32 Activa la producción de citocina por arios leucocitos y promueve la diferenciación de osteoclastos
IL-33 Activa mastocitos y neutrófilos
Factores de crecimiento y diferenciación
BLyS y APRIL Activa linfocitos B y tienen un papel en la maduración de los linfocitos B y en el incremento de la producción de autoanticuerpos
GM-CSF y MCSF Mejora la diferenciación de granulocitos y células del linaje mieloide en la medula ósea
RANKL Promueve la maduración y activación  de osteoclastos
Moléculas de señalización intracelular y factores de transcripción
JAK Tirosina quinasa que regula la maduración y activación de leucocitos mediada por citocinas, producción de citocinas, y producción de inmunoglobulinas
Syk Tirosina cinasa que regula la activación de linfocitos T y C y mediada por inmunocomplejos y antígenos
PI3K Medían señales que conducen a proliferación y supervivencia
BTK Juega un papel importante en la activación de linfocitos B, macrófagos, mastocitos y neutrófilos
NF-kB Ayuda a integrar señales inflamatorias y es importante para la supervivencia celular
Abreviaturas: GM-CFS: Factor de crecimiento de granulocitos macrófagos; FNT-a: factor de necrosis tumoral alfa; IL: interleucina; MCSF: Factor de crecimiento de monocitos-macrófagos; NK-kB: Factor nuclear kappa beta.

 

El cartílago puede ser dañado por invasión directa de las células sinoviales. La destrucción de cartílago, hueso y tendones en AR es iniciada principalmente por metaloproteinasas como la metaloproteinasa 3 (MMP-3). El curso de la patología en AR es de una destrucción ósea y articular progresiva con ausencia de cualquier signo de reparación en respuesta a la inflamación. En los sitios de AR activa, existe un desbalance dramático de la remodelación ósea en la cual la resorción ósea local sopesa a la formación ósea (Figura 2).

Una vez que se da el proceso de sensibilización a autoantígenos, los autoanticuerpos y las células linfocitarias autorreactivas (Th17 y Tc) se relacionan con la activación de e infiltración en el tejido sinovial de linfocitos, macrófagos y fibroblastos; estas células activas liberan gran cantidad de citocinas inflamatorias, principalmente FNT-a (Factor de Necrosis Tumoral alfa), IL-1 e IL-6. Estas citocinas activan dentro de la articulación a osteoblastos, condrocitos, sinoviocitos y principalmente osteoclastos. Estas células intra articulares liberan prostaglandinas, colagenasas y metaloproteasas, las cuales generan digestión, erosión y ulceración de la matriz ósea.

El resultado final en la articulación es una importante infiltración celular, formación de nuevos vasos sanguíneos y fibrosis (descrito como panus desde el punto de vista histológico). En consecuencia, se genera destrucción del cartílago articular y deformación de articular.

Cuadro clínico

La AR es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, en la cual se afecta primariamente las articulaciones sinoviales. La artritis es típicamente simétrica, usualmente puede conducir, si no es controlada, a la destrucción de las articulaciones debido a la erosión del cartílago y hueso, provocando deformidad de las articulaciones.

La AR más típicamente se presenta como enfermedad poliarticular con un inicio gradual, pero algunos pacientes pueden presentar un inicio agudo con afección articular intermitente o migratoria o con enfermedad monoarticular. Los síntomas de artritis pueden afectar la capacidad de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria y su capacidad para realizar su trabajo. Los síntomas sistémicos también pueden estar presentes en estos pacientes. En más de un tercio de los pacientes, el inicio poliarticular está asociado con mialgias, fatiga, fiebre de bajo grado, pérdida de peso y depresión.

Las características claves de la inflamación reumatoide temprana son dolor e inflamación de las articulaciones afectadas. El dolor inflamatorio se demuestra por hipersensibilidad local a la presión aplicada sobre la articulación o dolor al movimiento de la articulación. La inflamación puede ser consecuencia de la hipertrofia sinovial o a derrame. Las deformidades articulares son característica de manifestaciones tardías de la enfermedad.

La AR afecta las articulaciones periféricas en casi todos los pacientes. La afección axial o en articulaciones centrales es menos frecuente, ocurriendo en 20 a 50 % de los pacientes. La afección simétrica de las articulaciones es una característica típica de la enfermedad, aunque es menos evidente al inicio de esta.

Manifestaciones extra-articulares: La afección extra-articular o sistémica puede estar presente en alrededor del 40 % de los pacientes con AR. Los factores de riesgo para enfermedad sistémica incluyen la edad, presencia de FR o anticuerpos antinucleares, alelos del epítope compartido HLA-DRB1, discapacidad temprana y tabaquismo.  Pacientes con AR sistémica grave con frecuencia tienen niveles elevados de FR al inicio de la enfermedad. La afección extra-articular en AR es un marcador de gravedad de la enfermedad y está asociado con incremento de la morbilidad y mortalidad prematura. Destacan los nódulos reumatoides, hasta en 30 % de los pacientes. Se observan sobre las superficies extensoras del codo, las tibias, los tobillos, el occipucio y los tendones, también pueden aparecer en otras regiones y vísceras. En la tabla 2 se presentan las principales manifestaciones extra-articulares en la AR.

 

Tabla 2.

Manifestaciones extra-articulares de la artritis reumatoide

Manifestaciones osteomusculares Osteopenia
Debilidad muscular
Composición corporal anormal
Manifestaciones cutáneas Nódulos reumatoides
Úlceras cutáneas
Dermatosis neutrofílicas
Vasculítis
Manifestaciones oculares Enfermedad corneal:

Síndrome de Sjögren,

Queratitis ulcerativa periférica

Epiescleritis
Escleritis
Uveítis anterior
Manifestaciones pulmonares Pleuritis
Derrame pleural
Fibrosis intersticial
Nódulos pulmonares
Manifestaciones cardiovasculares Pericarditis
Miocarditis
Enfermedad coronaria
Manifestaciones renales Glomerulonefrítis focal
Amiloidosis
Manifestaciones en sistema nerviosa Síndrome del túnel del carpo
Mononeuritis múltiple
Polineuropatía simétrica
Subluxación cervical
Manifestaciones hematológicas Anemia
Síndrome de Felty
Enfermedad linfoproliferativa

 

Hallazgos de laboratorio: Diversas alteraciones están presentes en la sangre y líquido sinovial en pacientes con AR.

La evaluación del líquido sinovial revela efusión inflamatoria con recuento leucocitario entre 1500 y 25000 / mm3 con células polimorfonucleares predominantemente, niveles por arriba de 25000 puede ocurrir en presencia de enfermedad muy activa, pero también en presencia de infección (Tabla 3).

Tabla 3.

Alteraciones de laboratorio en artritis reumatoide.

Alteración Característica
Anemia Anemia de enfermedades crónicas en su mayoría
Leucocitosis Se asocia con actividad de la enfermedad. Puede haber neutropenia y asociarse con síndrome de Felty
Trombocitosis Asociada con actividad de la enfermedad y con otros reactantes de fase aguda
Autoanticuerpos 75 a 80% tienen FR o anti-CCP o ambos positivo, tienen valor diagnóstico y pronóstico
Reactantes de fase aguda Elevación de VSG y/o PCR, se correlacionan con actividad
Abreviaturas: anti-CCP: anticuerpos antipéptido citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.

 

Estudios de imagen

Radiología convencional. Las radiografías de manos se considera el patrón de referencia para el estudio de imagen. Es útil en la evaluación inicial y vigilancia de la evolución de la enfermedad.  Se presentan cambios radiográficos progresivos en las articulaciones afectadas de pacientes con enfermedad activa, que incluyen aumento de volumen de tejidos blandos, osteopenia periarticular, disminución de espacio articular y erosiones óseas. En pacientes con AR establecida, puede haber deformidades, que incluyen, subluxación, y secundariamente cambios degenerativos pueden presentarse con una enfermedad activa. Debe considerarse las proyecciones de otras regiones (rodillas, tobillos, cuello), según la evolución clínica y agresividad de la AR.

Resonancia magnética (RM). Es una técnica que no utiliza radiación ionizante y permite repetir los estudios en periodos cortos. Es más sensible que la radiografía convencional para identificar erosiones. La RM también puede detectar erosiones óseas en forma más temprana en el curso de la enfermedad comparado con la radiografía convencional. Puede detectar edema óseo y tejido sinovial hipertrófico.10 Entre sus desventajas están su alto costo, poca accesibilidad, requiere de periodos largo de inmovilidad y puede resultar incómodo para los pacientes.

Ultrasonografía. Es una técnica de imagen no invasivo, sin efecto radioactivo, de menor costo que  estima el grado de inflamación y volumen del tejido inflamado.11 Se requiere de equipo y personal capacitado.

La interpretación y evaluación de los estudios de imagen en AR deben correlacionarse con la clínica.

Diagnóstico

Un reconocimiento temprano y tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad son importantes para alcanzar un control de la enfermedad y prevenir el daño articular y la discapacidad. Sin embargo, en pacientes con enfermedad temprana, las manifestaciones articulares son con frecuencia difíciles de distinguir de otras formas de poliartritis inflamatorias.

Se debe sospechar de AR en los pacientes con poliartritis inflamatoria. LA evaluación inicial para estos pacientes requiere de una historia clínica cuidadosa y una evaluación física, así como pruebas en laboratorio seleccionadas para rasgos que identifique características de AR o que sugieran un diagnóstico alternativo.

Criterios de clasificación. Desde 1978 diferentes criterios para la clasificación de la AR se han propuesto, y han sido revisados a lo largo del tiempo.  Los criterios propuestos por Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) de 1987 son los más utilizados (Tabla 4).12

Tabla 4.

Criterios del ACR de 1987 para la clasificación de la Artritis Reumatoide

1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora
2.- Artritis de 3 o más grupos articulares Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos articulares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas
3.- Artritis de articulaciones de las manos Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada
(carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales)
4.- Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo
5.- Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta- articulares observados por un médico
6.- Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%
7.- Alteraciones radiológicas Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas

 

Empero, estos criterios no representan adecuadamente en la AR temprana. Por esto, el grupo colaborativo del ACR y la EULAR (European League Against Rheumatism) han establecido unos nuevos criterios de clasificación para AR (Tabla 5).13

Tabla 5.

Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 de 1987 para la Artritis Reumatoide Temprana

A.   Afección articular
1 articulación grande

2-10 articulaciones grandes

1-3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)

> 10 articulaciones (al menos 1 pequeña)

0

1

2

3

4

5

B. Serología (al menos 1 resultado positivo)  
Factor reumatoide (FR) negativo y anti-CCP  negativo

FR débil positivo o anti-CCP débil positivo

FR fuerte positivo o anti-CCP fuerte positivo

0

 

2

3

C. Reactantes de fase aguda  
PCR normal y VSG normal

PCR anormal o VSG anormal

0

1

D. Duración de los síntomas  
< 6 semanas

>/=  6 semanas

0

1

Una puntuación de >/= 6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la AR incluye múltiples condiciones que pueden, generalmente, ser distinguidas clínicamente o por medio de pruebas de laboratorio limitadas, basados en la combinación de características: artropatía viral, artritis psoriásica o artritis de enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartropatías, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, gota o enfermedad por pirofosfato de calcio, entre otras.

Tratamiento

El tratamiento de la AR está dirigido hacia el control de la sinovitis y la prevención del daño articular. La elección de las terapias depende de varios factores que incluyen la gravedad de la actividad de la enfermedad cuando se inicia la terapia y la respuesta del paciente a intervenciones terapéuticas previas. Las estrategias de manejo incluyen enfoques dirigidos a alcanzar remisión o actividad baja de la enfermedad para tener un control de la inflamación rápido y sostenido por medio de la terapia temprana en el curso de la enfermedad con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs).

Un experto en el tratamiento de enfermedades reumáticas, como es un reumatólogo, debería participar en el cuidado de pacientes con artritis inflamatoria en quienes se sospecha que tengan AR, así como en el cuidado de pacientes ya diagnosticados con esta condición.

Terapias preventivas y no farmacológicas. La educación del paciente para dirigir aspectos relacionados a la enfermedad y su manejo son indicados para todos los pacientes con AR. Brevemente, estas medidas preventivas incluyen: educación al paciente, intervenciones psicosociales, actividad física, terapia ocupacional, consejos nutricionales, intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular, detección y manejo de osteoporosis, vacunación para disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas.

Terapias farmacológicas.

Antes del inicio, reinicio o incremento significante de terapia con FARMEs o terapia biológica, se debería realizar los siguientes estudios en el estado basal: biometría hemática completa, creatinina sérica, aminotransfersas, VSG, PCR en todos los pacientes. En todos los pacientes se realiza detección de Hepatitis B y C, tamizaje para descartar tuberculosis latente antes del inicio de terapia con FARMEs convencionales como metotrexate y leflunomide, terapia biológica y tofacitinib. También se recomienda una evaluación completa oftalmológica para el uso de antimaláricos como la hidroxicloroquina o cloroquina. Es recomendable pruebas de detección para tuberculosos latente para el uso de terapia biológica o los inhibidores de la Janus cinasa.

Se recomienda que todos los pacientes diagnósticados con AR inicien tratamiento con terapia FARMEs, más que el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y glucocorticoides.  Estos últimos se recomiendan como terapia puente para alcanzar un control de la inflamación hasta que la terapia FARME sea suficientemente efectiva.

La AR tiene exacerbaciones (también conocidas como recaídas). La gravedad de las recaídas y la respuesta previa a tratamiento influencia en la elección de los tratamientos.

En pacientes con AR activa se sugiere metotrexate (MTX) como FARME inicial. Las dosis se incrementan como sea toleradas o necesitadas hasta 25 mg semanales, vigilando los efectos adversos como hepatotoxicidad. La administración subcutánea puede ser de beneficio en pacientes con inadecuada respuesta la administrada oralmente. El MTX está contraindicado en mujeres planeando embarazo, embarazadas, en pacientes con enfermedad hepática o ingesta excesiva de alcohol y en pacientes con daño renal grave.

Las combinaciones de MTX con sulfasalazina o hidroxicloroquina, con ambos, o con FARME biológico también han probado eficacia para el tratamiento inicial en pacientes con AR altamente activa con características de mal pronóstico.

En pacientes que no son candidatos a tomar MTX, se utiliza una terapia FARME no biológica alternativa (leflunomide, sulfasalazina, hidroxicloroquina) o biológica como los inhibidores del FNT-a (etarnecept, adalimumab o infliximab). Tofacitinib (inhibidor de la Janus cinasa); también es efectiva en pacientes con AR.

Existen diversas guías o recomendaciones para el tratamiento de la AR. En nuestro país, recientemente se actualizó la Guía Mexicana para el tratamiento farmacológico de la AR, propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología.14

Embarazo, comorbilidades. El embarazo y la presencia de comorbilidades como la enfermedad hepática o renal, puede afectar la elección de la medicación.

Pronóstico

El curso de la AR es variable. Aproximadamente un 15 a 20 % de los pacientes tienen una enfermedad intermitente con períodos de exacerbaciones y un buen pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad progresiva, ya sea con un curso lento o rápido. El pronóstico de la AR depende del grado del daño articular, el estado de función física del paciente, el estado psicológico y la presencia de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, infección y linfoma de células B. Una esperanza de vida reducida es vista en algunos pacientes con AR grave.

Los pacientes con AR tienen una prevalencia aumentada de infecciones como la tuberculosis, particularmente pulmonar, cutánea, etc. Ocurren con una frecuencia incrementada en pacientes con AR, debido principalmente a la inmunosupresión de la enfermedad o por los tratamientos recibidos. Las alteraciones linfoproliferativas se presentan con una frecuencia mayor en pacientes con AR, la incidencia y la tasa de mortalidad debido a leucemia o linfoma es dos veces mayor a lo esperado. La incidencia de linfoma se incrementa en AR persistentemente activa y correlaciona con la gravedad de la actividad. Algunos fármacos (metotrexate, azatioprina, fármacos anti-FNT-a) utilizados para control de la AR pueden incrementar el riesgo de esta complicación.

Diversos estudios observacionales sugieren que la AR se asocia a un riesgo cardiovascular incrementado que parece correlacionar con la actividad y duración de la AR.

Respecto a la mortalidad es considerada una enfermedad potencialmente fatal. Se ha mostrado que pacientes con AR tienen un 50 % mayor riesgo de mortalidad prematura y la expectativa de vida está disminuida de 3 a 10 años.15 Entre las causas más frecuentes de muerte relacionadas con comorbilidades se encuentran enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, infecciones, linfomas, y hemorragia gastrointestinal.

Referencias

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