Artritis Reactiva

Luis Carbajal Rodríguez

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría. Aula B Dr. Ramón Ruíz Maldonado. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El término artritis reactiva se utiliza para definir la relación que existe entre un grupo de agentes patógenos del conducto urogenital, gastrointestinal o ambos y artritis. Todavía existe confusión con la artritis llamada post infecciosa, secundaria a otros mecanismos y agentes infecciosos.

Las bacterias que desencadenan esta artritis reactiva son artritogénicas como Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter para infecciones entéricas y para el caso de infecciones genitourinarias es la Chlamydia Tracomathis.1

El hecho de haber aislado la clamidia dentro de las articulaciones lleva a pensar que se trate de una artritis no séptica o una artritis infecciosa y más específicamente una artritis infecciosa no supurativa.2

Algunos autores se refieren a la artritis reactiva como un grupo de artritis inflamatorias, que incluye a la fiebre reumática, la borreliosis causante de la enfermedad de Lyme o la brucelosis originada por brúcelas.3 Sin embargo, existe una condición importante que distingue la artritis reactiva, su asociación con el antígeno leucocitario humano clase I (HLA) β27 de 60 a 80 % de los casos.4

Este antígeno es compartido por un grupo de enfermedades llamadas espondiloartropatías,3 las cuales son activadas por infecciones bacterianas procedentes del tracto digestivo y urogenital como Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Chlamydia.5 En su conjunto, las artritis reactivas corresponden a artropatías seronegativas que forman el grupo de las espondiloartropatías o pelviespondilopatías (compromiso inflamatorio del eje de la columna o espina dorsal). (Tabla 1)

Tabla 1.

Diferentes espondiloartropatías

a) Espondilitis anquilosante

b) Síndrome de Reiter o artritis reactiva

c) Espondiloartropatías asociadas a:

·Artropatía psoriásica

·Enfermedad de Crohn

·Colitis ulcerosa idiopática

·Enfermedad de Whipple

·Espondiloartropatía indiferenciada

 

Todas ellas comparten espectro genético, clínico y radiológico en el que un individuo o un familiar cercano puede desarrollar alguna de estas enfermedades. Aquí también queda incluido el síndrome de Reiter (artritis, conjuntivitis y uveítis o cervicitis),6 que actualmente ya no se utiliza este epónimo. El nombre se debe a Hans Reiter quien en 1916 lo describió. Posteriormente en Francia se conoció como síndrome de Fiessinger-Leroy, que describía las lesiones cutáneas,7 este nombre tampoco se utiliza ya.

En 1969 Taivanen propuso el término artritis reactiva, como se conoce actualmente. En 1979 se propusieron criterios diagnósticos para describir el síndrome de Reiter incompleto.8

Criterio diagnóstico

Los criterios para establecer el diagnostico fueron creados en el Tercer Simposio Internacional de Artritis Reactiva en Berlín en 1995.9 (Tabla 2)

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de Berlín para artritis reactiva

Artritis periférica típica:

Predominantemente en miembros inferiores, oligoartritis asimétrica

Evidencia de infección anterior:

Si hay clara evidencia de historia de diarrea o uretritis cuatro semanas antes

Confirmación de laboratorio (deseable pero no esencial)

Criterios de exclusión:

Pacientes con causas conocidas de monoartritis u oligoartritis

Modificado de Kingsley G, Sieper J, Third International Workshop on reactive arthritis: an overview. Ann Rheum Dis 1996;55:564-570.

 

Epidemiología

La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes de 20 a 40 años. En niños la frecuencia es entre 8 y 12 años de edad. Se presenta en ambos sexos cuando la infección es enteropática y cuando es urogenital, los varones son más afectados.10

De 1 a 3 % de las personas con infecciones genitales, urinarias o gastrointestinales cursan con esta enfermedad. Solo de 1 a 4 % de pacientes con infección presenta artritis. La frecuencia de artritis seguida de infección de organismos artritogénicos varía.

En Alemania, de 282 niños infectados por Salmonella, seis desarrollaron artritis;11 en Australia 20 % de niños infectados por Salmonella presentaron otros síntomas del cuadro patológico sin artritis.12 En estudios realizados en Estados Unidos, Inglaterra y Canadá el rango de presentación de la enfermedad fue de 4.1 a 8.6 %.13,14,15,16

En otros estudios, Yersinia puede desencadenar el cuadro más frecuente en niños entre los 3 y los 7 años.17 Infecciones genitales por Chlamydia son más frecuentes en adolescentes.

Etiopatogenia

Existe una relación importante entre esta enfermedad y la presencia del antígeno de histocompatibilidad β27. Hay diversas teorías al respecto, una de ellas es que este antígeno puede modificar la actividad fagocitaria. Otra es la antigenicidad cruzada por mimetismo molecular, ya que algunas secuencias moleculares de HLA-β27 son parecidas a proteínas de Yersinia o Shigella después de infecciones gastrointestinales,18 existiendo un péptido artritogénico que da una reactividad cruzada de células T (TCD8) las cuales responden a péptidos endógenos o exógenos presentes en HLAβ27 con células presentadoras de antígenos. Estos péptidos activan a células T con marcadores positivos CD8, dando esta reacción cruzada con epítopos bacterianos.19-23

También se ha visto que existe oxidación defectuosa en el receptáculo de β27 subtipo beta y la existencia de genes ligados.1 Proteínas de choque por calor y peptidoglicanos de bacterias, también se han asociado a esta enfermedad.

Algunos de estos péptidos bacterianos podrían funcionar como superantígenos, provocando una estimulación generalizada de la respuesta celular,4 también se ha estudiado HLAβ2705 que identifica un número de péptidos derivados de varias fuentes como osteoprotegerina, proteoglicanos, anexina 2; los cuales comparten algunas características de HLAβ27,24,25 que algunos de sus aminoácidos tienen secuencias parecidas a bacterias artritogénicas.24

El mal plegamiento de cadenas pesadas de HLAβ27 puede originar en el retículo endoplásmico, activación de citocinas de tipo inflamatorio.25-33

Las bacterias artritogénicas se diseminan desde el foco primario de la infección con activación de anticuerpos citotóxicos sobre órganos blanco con citocinas antiinflamatorias 2,4,10 y factor de necrosis tumoral beta, que se generan dentro y fuera de la articulación, con depósito de los complejos inmunes lesionantes y mecanismos autoinmunitarios de perpetuación del daño, componentes bacterianos como DNA, RNA y lipopolisacáridos, etc., detectándose en el líquido y membranas sinoviales.

Las bacterias invaden el intestino y el aparato genitourinario con lesiones inflamatorias que permiten la entrada de una importante carga antigénica con bajo fenómeno de tolerancia, como sucede en el lumen intestinal.35-39 Esto lleva a pensar que los anticuerpos en la enfermedad juegan un papel mínimo en su patogénesis.25

Como ya se ha mencionado, los principales agentes patógenos son Salmonella Typhimurium o enteritides, Shigella enteritis, Yersinia enterocolitica, Chlamydia Tracomathis o neumoniae, así como Campylobacter yeyuni.40,41,42,43

Cuadro clínico

Los síntomas de la enfermedad empiezan a aparecer después de la cuarta semana de la infección y pueden iniciar con artritis, entesitis o lesiones extraarticulares. En 10 % de los casos los síntomas pueden pasar inadvertidos.

Después de la actividad del cuadro clínico algunos pacientes entran en remisión que puede durar semanas o meses, y en otros puede haber recaídas durante años con remisiones y exacerbaciones con riesgo de presentar sacroileílitis o espondilitis si hay asociación con HLAβ27.4

La triada sintomática clásica de artritis, conjuntivitis y uretritis (síndrome de Reiter) es seguida de una infección gastrointestinal o genitourinaria. Habitualmente se presentan síntomas constitucionales como pérdida de peso, fatiga, debilidad muscular, fiebre o febrícula.

Posteriormente aparece artritis de tipo asimétrico, oligoarticular en medianas articulaciones, aunque puede presentarse en dedos; cuando esto ocurre se conoce como dactilitis, en 50 % de los casos sobre las articulaciones metatarso falángicas o metacarpo falángicas distales y proximales, con derrame articular. (Figura 1)

La columna también se encuentra afectada en aproximadamente 40 % de los casos a nivel lumbar y cervical, desencadenando espondilitis y sacroileílitis, la cual puede ser de tipo unilateral; las bacterias más frecuentemente aisladas son Yersinia y Salmonella.44,17,45,46 (Figuras 2 y 3)

También hay inflamación del tendón en su inserción con el hueso o entesitis, produciendo talalgia con lesión sobre el tendón de Aquiles, con metatarsalgia por lesión en la fascia plantar pudiendo también haber bursitis y tenosinositis en conjunto.44-46 (Figuras 4 y 5)

La uretritis y la cervicitis suelen presentarse al inicio de la enfermedad con más frecuencia en adolescentes, en ocasiones la única manifestación es la piuria estéril; el germen que habitualmente desencadena el cuadro es Chlamydia Trachomatis, con menos regularidad se presentan prostatitis, cistitis y salpingitis.

En la piel y mucosas puede haber estomatitis aftosa, ulceras en mucosa y paladar, además de balanitis circinada en 30 % de los casos y queratodermia blenorrágica en 25 % de los casos; esta es indistinguible clínica e histopatológicamente de la psoriasis.42,47,48 (Figuras 6 y 7)

También se presenta erupción pápulo‑escamosa de palmas y plantas con depósitos sublinguales de material queratósico en las uñas en 10 % de estos niños. (Figuras 8 y 9)

Dos tercios de los enfermos cursan con conjuntivitis que puede ser purulenta (60 %) provocada Yersinia,49,50,51 así como uveítis anterior en 20 % de los casos en donde se ha recuperado Salmonella Typhinurium.50 Con menor frecuencia se ha encontrado eritema nodoso. A nivel cardiaco se observan bloqueos con artritis y pericarditis. En la región gastrointestinal puede haber íleitis y colitis, y en casos más aislados neuropatía y nefropatía.52

Estudios de laboratorio y gabinete

Pueden presentarse anemia, leucocitosis y plaquetosis, con aumento de la velocidad de eritrosedimentación. La proteína C reactiva también está aumentada. El factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares y el HLAβ27 son negativos en la mayoría de los pacientes, solamente este último es positivo cuando hay lesión de columna.4

El estudio del líquido sinovial muestra un patrón inflamatorio con aumento de leucocitos, siendo estériles los cultivos del mismo.

Por otro lado, en los cultivos del intestino se puede recuperar Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter y en uretra Chlamydia; teniendo en cuenta que de no ser así no excluyen el diagnóstico. Pueden realizarse estudios serológicos para detectar tanto estas bacterias en aglutinación como anticuerpos IgM e IgG,2,5,44,17,40 también sangre periférica y liquido sinovial;(53,9) por microscopia electrónica con inmunofluorescencia o inmunohistoquímica se ha identificado Chlamydia intraarticular. (35,36,54,55)

Estudios de imagen

Son prácticamente iguales a los encontrados en el grupo de las espondiloartropatías. Los datos iniciales pueden ser periostitis, sobre la fascia plantar debido a la entesopatia, además de inflación del espolón del talón y hay osteoporosis con distribución periarticular.

Pueden haber quistes subcondriales, erosiones y destrucción de diversas articulaciones como caderas, interfalángicas distales y proximales de manos y pies y estrechamiento del espacio condral.

La afección en columna se manifiesta por sacroilítis de tipo unilateral y espondilitis con sindesmofitos no marginales denominados “asa de jarra” asimétricos, a diferencia de lo que se ve en espondilitis anquilosante. Asimismo puede observarse dactilitis sobre los ortejos de los pies.56,57,58

Diagnóstico diferencial

Hay que distinguir la enfermedad de padecimientos como artritis séptica, gonocócica, viral, tuberculosa, psoriásica, artritis idiopática juvenil, fiebre reumática, espondiloartropatías, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Lyme.59,60,61

Tratamiento

Para la artritis se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos de 3 a 6 meses mientras se autolimita la enfermedad. La indometacina parece tener mejor respuesta cuando hay entesitis o poliartritis grave. También pueden utilizarse esteroides preferentemente de forma intraarticular.

Cuando existe enfermedad refractaria es posible utilizar sulfasalazina como agente modificador de la enfermedad y en casos más graves inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida y metotrexate con diversos resultados.5,62

El único medicamento que ha dado buen resultado para Chlamydia son las tetraciclinas.

Pronóstico

Es variable, entre 20 y 70 % de los pacientes puede presentar recurrencias en una o más ocasiones, además de lesión ocular, dermatológica o artrítica, y otros más  lesiones en columna y artritis periférica.

Los pacientes con HLAβ27 con infección por Salmonella o Yersinia, tienen peor pronóstico; igual que aquellos con iridociclitis y la triada de Reiter, pues pueden desarrollar psoriasis.63,64,40,18,65

Referencias

  1. Burgos-Vargas R, Vázquez-Mellado J. Reactive Arthritis in the Textbook of Pediatric Rheumatology. 2017:(5)43;563-70e3.
  2. Hannu T, Inman R, Granfors K, Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis or post-infectious arthritis? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:419-33.
  3. Hickman P, Moore T. Juvenile spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2000:12:269-73.
  4. Ikeda M, Yu DT. The patogenesis of HLA-B27 arthritis: role of HLAB27 in bacterial defense. Am  J Med Sci 1998;316:257-63.
  5. Gracey E, Inman RD. Chlamydia-induced ReA: immune imbalances
    and persistent pathogens, Nat Rev Rheumatol 2011:8:55-9.
  6. Kulas D, Schanberg L. Juvenile Idiopatic Arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:392-8.
  7. Careless DJ, Inman RD. Ethiopathogenesis of reactive arthritis and ankylosing spondylitis. Current Op Rheumathol 1995;7:290-8.
  8. Catalan ST, Media RF. Arthritis Reactiva en la Infancia. en Reumatología en Niños. Orozco A, JJ Manson S. Doyma México 1a Ed, 2003;16:143-59.
  9. Kingsley G, Sieper J. Third international workshop on reactive arthritis. An overview. Ann Rheum Dis 1996;55:564-84.
  10.  Schumacher HR Jr. Reactive Arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998;24(2):261‑73.
  11. Rudwaleit M, Richter S, Braun J. Low incidence of reactive arthritis in children following a salmonella outbreak, An Rheum. Dis. 2001;60:1055-7.
  12. Lee AT, Hall RG, Pile KD. Reactive joint symptoms following an
    outbreak of Salmonella typhimurium phage type 135a, J. Rheumatol. 2005;32:524‑7.
  13. Denardo BA, Tucker LB, Miller LC. Demography of a regional
    pediatric rheumatology patient population. Afflicted Children’s Arthritis Centers of New England. J Rheumatol 1994;21:1553-61.
  14. Bowyer S, Roettcher P. Pediatric rheumatology clinic populations in the
    United States: results of 3-year survey. Pediatric Rheumatology Database
    Research Group. J Rheumatol 1996;23:1968-74.
  15. Symmons DP, Jones M, Osborne J. Pediatric rheumatology in the
    United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register, J. Rheumatol 1996;23:1975-80.
  16. Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM. The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 1996;23:1981-7.
  17. Taccetti G, Trapani S, Ermini M, Falcini F. Reactive arthritis triggered by Yersinia enterocolitica: a review of 18 pediatric cases. Clin Exp Rheumatol. 1994;12:681-4.
  18. Schiellerup P, Krogfelt KA, Locht H. A comparison of self-reported
    joint symptoms following infection with different enteric pathogens;
    effect of HLA-B27. J Rheumatol 2008;35:480-7.
  19. Sieper J, Kingsley G, Märker-Hermann E. Aetiological agents and inmune mechanisms in enterogenic reactive arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:105-21.
  20. Serpentine R, Böckmann RA, Fiorillo MT. HLA-B27 and antigen presentation: at the crossroads between immune defense and autoimmunity. Mol Immunol 2014;57:22-7.
  21. Scofield RH, Warren WL, Koelsch G. A hypothesis for the
    HLA-B27 immune dysregulation in spondyloarthropathy: contributions
    from enteric organism, B27 structure peptides bound by B27, and convergent evolution, Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:9330-4.
  22. Fiorillo MT, Maragno M, Butler R. CD8(+) Tcell autoreactivity
    to an HLA-B27-restricted self-epitope correlates with ankylosing spondylitis. J Clin Invest 2000;106:47-53.
  23. Alvarez-Navarro C, Cragnolini JJ, Dos Santos HG. Novel HLA-B27 -restricted epitopes from Chlamydia trachomathis generated upon  endogenous processing of bacterial proteins suggest a role of molecular mimicry in reactive arthritis. J Biol Chem 2013;288:25810-25.
  24. Ben Dror L, Barnea E, Beer I. The HLA-B*2705 peptidome. Arthritis Rheum 2010;62:420-9.
  25. Colbert RA, Tran TM, Layh-Schmitt G. HLA-B27 misfolding and ankylosing spondylitis. Mol Immunol 2014;57;44-51.
  26. Edwards JC, Bowness P, Archer JR. Jekyll and Hyde: the transformation of HLA-B27. lmmunol Today 2000;21:256-60.
  27. McHugh K, Bowness P. The link between HLA-B27 and SpA-new ideas on an old problem. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1529-39.
  28. Saarinen M, Ekman P, Ikeda M. lnvasion of Salmonella into human intestinal epithelial. cells is modulated by HLA-B27. Rheumatology (Oxford) 2002;41:651-67.
  29. Popov I, De la Cruz CS, Barber BH. Breakdown of CTL tolerance to self HLA-B*2705 induced by exposure to Chlamydia trachomatis. J lmmunol 2002;169:4033‑8.
  30. Cragnolilli JJ, Garda-Medel N, de Castro JA. Endogenous processing and presentation of T-cell epitopes from Chlamydia trachomatis with relevance in HLA-B27-associated reactive arthritis. Mol Cell Proteomics 2009;8:1850-9.
  31. Penttinen MA, Heiskanen KM, Mohapatra R. Enhanced intracellular replication of Salmonella enteritidis in HLA-B27-expressing human monocytic cells: dependency on glutamic acid at position 45 in the B pocket of HLA-B27. Arthritis Rheum 2004;50:2255-63.
  32. Vähämiko S, Penttinen MA, Granfors K. Aetiology and pathogenesis
    of reactive arthritis: role of non-antigen-presenting effects of HLA-B27.
    Arthritis Res Ther 2005;7:136-41.
  33. Ortiz-Alvarez O, Yu DT, Petty RE, Finlay BB. HLA-B27 does not affect invasion of arthritogenic bacteria into human cells. J Rheumatol 1998;25:1765-71.
  34. Laitio P, Virtala M, Salmi M. HLA-B27 modules intracellular survival of Salmonella enteritidis in human monocytic cells. Eur Immunol 1997;27:1331-8.
  35. Schumacher HR Jr, Magge S, Cherian PV. Light and electron microscopic studies on synovial membrane in Reiter’s syndrome: immunocytochemical identification of chlamydial antigens in patients with early disease. Arthritis Rheum 1988;31:937‑46.
  36. Pacheco-Tena C, Alvarado De La Barrera C, López-Vidal Y. Bacterial DNA in synovial fluid cells of patients with juvenile onset spondyloarthropathies. Rheumatology 2001;40:920-7.
  37. Cuchacovich R, Japa S, Huang WQ. Detection of bacterial DNA in Latin American patients with reactive arthritis by polymerase chain reaction and sequencing analysis, J. Rheumatol  2002;29:1426-9
  38. Cox CJ, Kempsell KE, Gaston JS. Investigation of infectious agents associated with arthritis by reverse transcription PCR of bacterial rRNA. Arthritis Res Ther 2003;5:R1-R8.
  39. . Wyrick PB. Chlamydia trachomatis persistence in vitro: an overview. J Infect Dis 2010;201(2):588-95.
  40. Kanakoudi-Tsakalidou F, Pardalos P, Prastidou-Getsi P. Persistent or severe course of reactive arthritis following Salmonella enteritidis infection. A prospective study of 9 cases. Scand J Rheumatol 1998;27:431-4.
  41. Jezequel C, Prigent JY, Loiseau-Corvez MN. Reactive arthritis caused by Yersinia in children. Report of 4 cases. Ann Pediatr (Paris) 1991;38:318-22.
  42. Hannu T, Kauppi M, Tuomala M. Reactive arthritis following an outbreak of Campylobacter jejuni infection. J Rheumatol 2004;31:528-30.
  43. Hannu T, Puolakkainen M, Leirisalo-Repo M. Chlamydia pneumoniae
    as a triggering infection in reactive arthritis, Rheumatology (Oxford) 1999;38:411-4.
  44. Leino R, Makela AL, Tiilikainen A. Yersinia arthritis in children,
    Scand, J. Rheumatol 1980;9:245-9.
  45. Carrol WL, Balistreri WE, Brilli R. Spectrum of Salmonella associated arthritis. Pediatrics 1981;68:717-20.
  46. Cuttica RJ, Scheines SM, Garay SM. Juvenile onset Reiter’s syndrome, A retrospective study of 26 patients. Clin Exp Rheumatol 1992;10:285-8.
  47. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J. Diagnosing reactive arthritis: role
    of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays,
    Arthritis Rheum. 2002;46:319-27.
  48. Rosenberg AM, Petty RE. Reiter’s disease in Children, Am J Dis Child
    1979;133:394-8.
  49. Saari KM, Maki M, Päivönsalo T. Acute anterior uveitis and conjunctivitis following Yersinia infection in children. Int Ophthalmol 1986;9:237-41.
  50. Fischel Jd, Lipton J. Acute anterior uveitis in juvenile Reiter´s syndrome. Clin Rheumatol 1996;15:83-5.
  51. Armenteros RG, Hernández IM, Hernández JA. Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Nacional de Reumatología. Rev Cubana de Reumatología 2004;5:1606-5581.
  52. Williams DC. Síndrome de Reiter y Artritis Reactiva. En Secretos de la Reumatología. West S, Ed MacGraw Hill; 1998;40:256-64.
  53. Tuuminen T, Lounamo K, Leirisalo-Repo M. A review of serological
    tests to assist diagnosis of reactive arthritis: critical appraisal on methodologies, Front Immunol 2013;4:418.
  54. Hammer M, Zeidler H, Klimsa S. Yersinia enterocolitica in the synovial membrane of patients with Yersinia induced arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:1795-1800.
  55. Granfors K, Jalkanen S, Lindberg AA. Salmonella Iipopolysaccharide in the synovíal cells from patients with re active arthritis, Lancet 1990;335:685-8.
  56. De Keyser F, Elewaut D, De Vos M. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:785-813.
  57. Bollow M, Biedermann T, Kannenberg J. Use of dynamic magnetic resonance  imaging to detect sacroilitis in  HLA-β27 positive and negative children with juvenile arthritides. J Rheumatol 1998;25:556-64.
  58. Baumann C, Cron RQ, Sherry DD, Francis JS. Reiter syndrome initially misdiagnosed as Kawasaki disease. J Pediatr 1996;128:366-9.
  59. Azouz EM, Duffy CM. Juvenil spondyloarthropathies: clinical manifestations and medical imaging, Skeletal Radiol 1995;24:399-408.
  60.  Esposito S, Bosis S, Sabatini C. Borrelia burgdorferi infection and Lyme disease in children. Int J Infect Dis 2013;17:e153-e158.
  61. Meliants H, Veys EM, Cuvelier C. Gut inflammation in children with late onset pauciarticular juvenile chronic arthritis and evolution to adult spondyloarthropathy a prospective study. J Rheumatol 1993;20:1567-72.
  62. Burgos VR, Vázquez MJ, Pacheco TC. A 26-week randomized, double blind, placebo-controlled exploratory study of sulfasalazine in juvenile onset spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 2002;61:941-2.
  63. Laasila K, Laasonen L, Leirisalo RM. Antibiotic treatment and long-term prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:655-8.
  64. Hannu T, Kauppi M, Tuomala M. Reactive arthritis following and out-break of Campylobacter jejuni infection. J Rheumatol 2004;31:528-30.
  65. Johnsen K, Ontensen M, Melbye AC. HLA-B27-negative arthritis related to Campylobacter jejuni enteritis in three children and two adults. Acta Med Scand 1983;214:165-8.

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