Actualidades en la Reanimacion Hidrica Intravenosa en el Paciente Quirúrgico

Ángel Augusto Pérez-Calatayud

Hospital General de México Eduardo Liceaga, Terapia Intensiva de Ginecología. Ciudad de México, México.

Eduardo Anica Malagón

Hospital General de México Eduardo Liceaga, Medicina Crítica. Ciudad de México, México.

Mónica Elizabeth Linarte Basilio

Hospital General de México Eduardo Liceaga, Medicina Crítica. Ciudad de México, México.

Juan Alberto Díaz Ponce Medrano

Escuela Médico Naval. Ciudad de México, México.

Raúl Carrillo-Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.

 

Introducción

La reanimación hídrica intravenosa es esencial en el manejo de pacientes hospitalizados en especial para aquellos con enfermedad aguda o critica. Mientras que el uso correcto de esta terapia es esencial para la supervivencia del enfermo, la literatura actual ha demostrado que su uso no está libre de riesgo. Es un hecho que el uso de ciertas soluciones y los volúmenes infundidos ocasionan un incremento en el riesgo de lesión orgánica y tienen efecto directo en la mortalidad, en algún grupo de pacientes.

Fundamentos fisiológicos de los líquidos endovenosos

Los niveles de líquidos y electrolitos en el cuerpo se mantienen relativamente constantes debido a la activación de varios mecanismos homeostáticos. El líquido se obtiene de la ingesta, se pierde a través de la orina, el sudor y las heces, así como a través de pérdidas insensibles por medio de los pulmones y la piel. Dentro del cuerpo, el agua se distribuye en compartimentos intracelulares y extracelulares. El compartimento extracelular comprende tanto compartimentos intersticiales como de plasma. El agua se mueve libremente a través de las membranas que separan los compartimientos para mantener el equilibrio osmótico.1 La mayoría de las membranas celulares presentan una permeabilidad escasa al agua, sin embargo, algunas como la del endotelio, los epitelios secretores entre otros que requieren una permeabilidad al agua, así como regular el transporte de líquidos a cambios osmóticos. Las bombas de sodio y potasio en las membranas celulares normalmente garantizan que el potasio es bombeado a las células y el sodio es bombeado hacia fuera, por lo que la concentración de sodio intracelular es menor que la concentración extracelular de sodio, 2 sin embargo, en la actualidad se sabe que existen canales proteicos específicos de agua que han sido denominados aquaporinas, las cuales funcionan como canales selectivos de agua. En la Tabla 1 se muestran las diferentes aquaporinas y sus funciones.

Tabla 1.

Principales aquaporinas

Aquaporina Expresión Función
Aquaporina 0 Proteína intrínseca mayor que se expresa en lentes oculares Favorece la incorporación de glicerol a la membrana plasmática
Aquaporina 1 Membrana apical y basolateral de los túbulos proximales renales y hasa de Henle rama descendente, plexo coroideo del cerebro, ciliar no pigmentado, hepatobiliar, vesícula biliar, glándulas sudoríparas, eritrocitos Conservación del agua en segmentos renales proximales.

Supervivencia de los eritrocitos en su paso a través de la médula renal.

Aquaporina 2 Túbulos colectores Canal de agua regulado por vasopresina. Conservación renal de agua. Esencial en la adaptación de los animales a la vida terrestre.
Aquaporina 3 Membrana basolateral de las células de los túbulos colectores, tracto gastrointestinal, pulmón, ojo y sistema nervioso Permeabilidad al agua y a la urea, por lo que ayuda a la salida de la última por las células de los túbulos colectores.

Reabsorción de secreciones bronquiales.

Aquaporina 4 Células gliales y ependimales del cerebro y la retina, epitelio de la via aérea, tracto gastrointestinal y membrana basolateral de las células de los túbulos colectores Regulación del transporte de agua en el cerebro.
Aquaporina 5 Glándulas salivales y lacrimales, tejido pulmonar- Producción de saliva, lágrimas y fluido pulmonar
Aquaporina 6 Membrana intracelular de los podocitos glomerulares de las células del túbulo proximal y túbulo colector. Procesos celulares diferentes del transporte transcelular de fluidos ayudando a la regulación del equilibrio acido base.
Aquaporina 7 Esperma, corazón, membrana apical del túbulo proximal Se desconoce
Aquaporina 8 Hepatocitos, páncreas, testículos y en menor cantidad colon y glándulas salivales Se desconoce
Aquaporina 9 Adipocitos y en menor cantidad corazón, riñón e intestino delgado Se desconoce
Aquaporina 10 Testículo y en menor cantidad timo, riñón e intestino

En individuos sanos la homeostasis del volumen está regulada en gran parte por la hormona antidiurética (ADH). Los osmoreceptores y baroceptores detectan pequeñas disminuciones en la osmolalidad y la presión sanguínea, desencadenando la liberación de ADH. Esto provoca una sensación de sed y reduce la excreción renal del agua.3 Los mecanismos de origen renal también juegan un papel muy importante en la homeostasis de volumen, el mecanismo de la angiotensina renina se activa por la caída de la presión de perfusión renal.

Balance de líquidos corporales normal

En el cuerpo humano promedio el agua representa aproximadamente 60 % del peso corporal total en los hombres y el 55 % en las mujeres. Aunque el agua está distribuida de forma no uniforme en todo el cuerpo, puede ser conceptualizada como ocupando los compartimentos de fluidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular comprende principalmente el plasma y el líquido intersticial que están separados por la membrana capilar.4

Tabla 2.

Principales componentes de líquidos corporales

 

Componente Concentración plasmática

(mmol/l)

Concentración líquido intracelular

(mmol/l)

Concentración líquido intersticial

(mmol/l)

SODIO  

142

 

12

 

145

POTASIO  

4

 

150

 

4.1

CLORO  

103

 

4

 

113

BICARBONATO  

25

 

12

 

27

 

Movimiento del agua entre el plasma y los espacios intersticiales

El endotelio capilar está revestido por el glicocálix la cual es una red de proteoglicanos y glicoproteínas que separan el plasma del espacio subglicocálix. El movimiento del líquido a través del capilar está determinado por la diferencia de presión transendotelial y la diferencia de presión osmótica coloide entre el plasma y el espacio subglicocálix. Como consecuencia, la mayor parte del líquido que se filtra desde el plasma a través de capilares no fenestrados vuelve a la circulación a través de los linfáticos intersticiales como linfa. 5

Movimiento del agua entre los espacios intersticiales e intracelulares

Esto está determinado principalmente por fuerzas osmóticas. El equilibrio hídrico está regulado por el mecanismo de retroalimentación hormona-sed de antidiurético, que está influenciado por osmoreceptores y barorreceptores 4,5

Tipos de líquidos endovenosos disponibles (Tabla. 3)

 

Tabla 3.

Características fisiológicas y efectos clínicos de las soluciones intravenosas más comúnmente usadas: soluciones disponibles

  Soluciones con albumina Almidones Dextrosas Gelatinas Coloides
  4 %, 5 % 20 %, 25 % 3 %, 6 %, 10 %

Hetastarch (Hidroxiethyl Almidon)

10 %

Pentastarch

10 %

Dextran-40

3 % Dextran 60, 6 % Dextran 70 Succinilados y reticulados 2.5 %, 3 %, 4 %

Urea vinculada

Solución Salina Ringer Lactato
Peso molecular, promedio (kD) 69 69 450 280 40 70 30-35 0 0
Osmolaridad mOsm/L 290 310 300-310 326 280-324 280-324 300-350 285-308 250-273
COP (presión coloidosmótica), mmHg 20-30 70-100 23-50 23-50 20-60 20-60 25-42 0 0
Volumen máximo de expansión, *% 70-100 300-500 100-200 100-200 100-200 80-140 70-80 20-25 20-25
Vida media, h 12-24 12-24 8-36 12-24 1-2 ≤8-24 ≤4-6 1-4 1-4
Potenciales efectos adversos 16-24 16-24 50 2-12 4-6 ~12 ~2-9 0.5 0.5
Efectos secundarios + + ++ ++ +++ +++ ++ + +
  Reacciones alérgicas

Transmisión de infecciones

Reacciones alérgicas

Transmisión de infecciones

Disfunción renal

Coagulopatía

Prurito

Reacción anafilactoide

Disfunción renal

Coagulopatía

Prurito

Reacción anafilactoide

Reacciones anafilactoides

Reacciones alérgicas

Interferí con pruebas cruzadas sanguíneas

Reacciones anafilactoides

Reacciones alérgicas

Interferí con pruebas cruzadas sanguíneas

Hipercalcemia (como las formas vinculadas de urea)

Reacciones anafilactoides

Acidosis metabólica hiperclorémica Hiperkalemia

 

Los líquidos para administración intravenosa pueden clasificarse según su composición física: los coloides son dispersiones de moléculas orgánicas grandes (por ejemplo, Gelofusin, Voluven). Los líquidos endovenosos también pueden clasificarse según su mecanismo de distribución en el cuerpo o sus cargas de electrólitos. 6

Los diferentes tipos de líquido se distribuyen en los distintos compartimentos de varias maneras.  En general, los coloides permanecen en el espacio intravascular, mientras que los cristaloides se distribuyen más fácilmente en otros tejidos. El cloruro de sodio (NaCl) se distribuye en el espacio extracelular (espacios intravasculares e intersticiales). Las soluciones de glucosa se distribuyen a lo largo de los compartimentos intravascular, intersticial e intracelular. 6,7

La solución de glucosa con una concentración de 5 %, tiene la misma tonicidad que el plasma y se utiliza para la terapia con líquidos. Se usan soluciones hipertónicas de glucosa (10 por ciento o 50 por ciento) cuando se requiere una sustitución de glucosa (por ejemplo, para tratar la hipoglucemia).7

También están disponibles soluciones hipo e hipertónicas de NaCl, pero su uso es limitado. El NaCl hipotónico se utiliza para tratar la hipernatremia. El NaCl hipertónico se utiliza a veces para corregir la hiponatremia y soluciones muy fuertes se utilizan para manejar aspectos de lesión de cabeza. Se requiere un monitoreo cuidadoso para estos usos.

Soluciones cristaloides

Este tipo de soluciones de agua que contiene iones (tales como sodio, potasio y cloruro) o azúcares tales como glucosa (o ambos). Mientras que 0,9 % de solución salina contiene sólo sodio y cloruro, los componentes electrolíticos de otros cristaloides “equilibrados”, como la solución Hartmann, están diseñados para simular al plasma. La distribución interna de una solución cristaloide después de la infusión depende principalmente de su osmolalidad y contenido de sodio. 7,8

Las soluciones salinas equilibradas y la salina a 0,9 % se consideran isosmóticas con el plasma y tienen contenidos similares en sodio, por lo que estas soluciones permanecerán en el compartimento de líquido extracelular, distribuidas proporcionalmente entre el plasma y el líquido intersticial. 8

Esto se debe a que la membrana celular (a diferencia del endotelio capilar) es impermeable al sodio y porque no se genera gradiente osmótico entre los compartimentos de líquido extracelular e intracelular, ya que la solución es isosmótica. Por el contrario, aunque la solución glucosada a 5 % es isosmótica no contiene sodio, por lo que una vez infundida la glucosa es rápidamente absorbida por las células, dejando moléculas de agua para distribuir proporcionalmente a través de los dos compartimentos por ósmosis.9 Estas características determinan la forma en que se utilizan los cristaloides: la solución salina al 0,9 % y solución salina equilibrada se utiliza como sustituto del líquido extracelular (por ejemplo, después de una hemorragia), mientras la solución glucosada a 5 % y glucosa-solución salina se usan como líquido de mantenimiento o para la deshidratación osmótica). Cuando se reemplaza la sangre con solución salina a 0,9 % o solución salina equilibrada, se necesita alrededor de tres veces el volumen de pérdida sanguínea estimada, ya que sólo aproximadamente un tercio del volumen de infusión permanece en el espacio intravascular. Las infusiones de grandes volúmenes de solución salina a 0,9 % pueden causar acidosis metabólica hiperclorémica; Si esta acidosis es perjudicial no está claro.9, 10

El uso excesivo de solución glucosada a 5 % puede conducir a hiponatremia severa, pero este problema se reduce mediante el uso de soluciones que contienen solución salina y glucosa (tales como 0,18 % o 0,45 % de cloruro de sodio en 4 % de glucosa) o combinaciones de solución salina a 0,9 % con glucosa a 5 %. Las soluciones equilibradas suelen contener aniones como el lactato o el acetato en lugar del bicarbonato (que es inestable en la solución) y la administración excesiva de estas soluciones puede dar lugar a alcalosis metabólica. 10

Soluciones coloides

Los coloides son substancias de gran peso molecular típicamente disueltas en soluciones cristaloides tales como solución salina isotónica. Estas pueden ser clasificadas en dos grupos principalmente, los semisintéticos (almidones de hidroxietilo, gelatinas y dextranos) y derivados del plasma (como la albúmina). Los coloides no cruzan fácilmente la membrana capilar y esta persistencia intravascular teórica explica su uso extensivo en la reanimación. Aunque algunos estudios muestran una mayor repleción intravascular con coloides que con cristaloides, el efecto es menor de lo esperado debido a la filtración capilar que ocurre en la enfermedad aguda, 11 también en relación con los cristaloides, los coloides semisintéticos son costosos y se asocian con reacciones adversas tales como insuficiencia renal, coagulopatía y anafilaxia. Sin embargo, aún hay poca evidencia que apoye el uso de coloides semisintéticos para la reanimación volumétrica y su uso en enfermos puede desencadenar efectos adversos importantes.12Los almidones han sido comparados con soluciones cristaloides en un gran número de ensayos clínicos bien diseñados, mostraron un mayor riesgo de muerte e insuficiencia renal en los grupos de pacientes que recibieron estos almidones. Por otra parte, una reciente revisión Cochrane de coloides versus cristaloides para la resucitación con líquidos en pacientes críticamente enfermos no encontró evidencia de que los coloides reduzcan la mortalidad en comparación con los cristaloides.13

La albúmina humana se ha utilizado ampliamente para la reanimación, sin embargo, es costosa y no hay evidencia de su superioridad sobre otros coloides o cristaloides. En un estudio reciente y grande de pacientes con sepsis severa no encontró ninguna ventaja de supervivencia con la adición de la sustitución de albúmina a cristaloides solos.14

Cristaloides versus coloides (tablas. 4 y 5)

Tabla 4.

Composición de algunos sustitutos de plasma. Concentraciones de electrolitos en el plasma y algunos coloides

Hextend Tetraspan HES 130/0.4
Plasma Albúmina a Gelofusine Haemaccel HESb HES 670/0.75 HES 130/0.42 Equilibrada
Na+(mmol/l) 140 154 154 145 154 143 140 137
K+(mmol/l) 4.2 5.1 3 4 4
Ca2+(mmol/l) 2.5 6.25 2.5 2.5
Magnesio 3 0.5 1 1.5
Fosfato 1.25
Cl(mmol/l) 103 154 120 145 154 124 118 110
Lactato 1 28
Acetato 24 34
Na+/Cl ratio 1.36 1.0 1.28 1.17 1.0 1.15 1.18 1.24
La composición de cada fluido puede variar de ciudad a ciudad y de manufactura a manufactura. RL, solución Ringer

aLa mayoría de las preparaciones de albúmina+

bPor ejemplo, Hetastarch u otras preparaciones convencionales HES (e.g., HES 200/0.5 or HES 130/0.4, HES 130/0.42)

 

Tabla 5.

Nuevas soluciones para el mantenimiento

Solución Na mEq/l K mEq/l Cl mEq/l Mg mEq/l Ca mEq/l Lactato mEq/l Acetato mEq/l PO4 mEq/l Diverso Glucosa mOsm/l pH mOsm/kg
Glucosa 5 % Na 40 K20 40 20 40 3 23 277.5 4.5-6.5 402
Glucosa 10 % Na 40 K20 40 20 40 3 23 555 4.5-6.5 680
Glucion G10 54 26 55 5.2 25 12.4 555 4.0-5.2 679
Glucion G5 54 26 55 5.2 25 12.4 277.5 4.0-5.2 401
Hypotonax 48 25 20 22 3 25 4.5 277.5 4.5-6.0 377
Plasmalyte 3 + Glucosa 10 % 68.4 26.8 95.2 555 3.5-6.5 745
Plasmalyte 3 + Glucosa 5 % 68.4 26.8 95.2 277.5 3.5-6.5 468
Plasmalyte 4 + Glucosa 10 % 34 20 54 4.6 Gluconato 4.6 mEq/l 277.5 4.0-5.0 334
Tutofusin BG 45 15 45 5 20 277.5 5.3-5.9 425

Se ha utilizado una variedad de cristaloides, coloides artificiales y soluciones de albúmina humana para la resucitación de líquidos y ha habido un debate considerable durante más de 30 años sobre el mejor tipo de líquido a utilizar y el volumen óptimo y las velocidades de suministro.15 Soluciones como la glucosa a 5 % y la solución salina de glucosa no son adecuadas para la resucitación de líquidos porque conducen a una rápida dilución de sodio en plasma y sólo dan un incremento modesto del volumen intravascular debido a su tendencia a distribuirse rápidamente a través de todos los compartimentos.16

Anteriormente se pensaba que a consecuencia de un  peso molecular (PM) elevado  y a la  dificultad de cruzar el endotelio las soluciones coloidales permanecen más tiempo en el espacio intravascular en comparación con los cristaloides.17 En la actualidad esto se ha demostrado falso por múltiples razones, en la tabla 3 se exponen las diferencias del modelo anterior de la ecuación de Starling con los conceptos revisados.Bansch18 realizó un estudio en modelo animal en donde infundieron solución de acetato de Ringer o albúmina a 5 % en una proporción de 4,5 a 1,0 para la reanimación de ratas sometidas a hemorragia o a sepsis, en el cual reportaron que el efecto de expansión del volumen plasmático fue el mismo para las 2 soluciones después de 2 y 4 horas de seguimiento. 19

Existen varias razones posibles para las diferencias en las proporciones de cristaloides/coloides reportadas en los diversos estudios. En primer lugar, las poblaciones del estudio son diferentes,20 en segundo lugar, la administración de líquidos cuando los pacientes están matriculados en un estudio podrían haber recibido ya una cantidad significativa de líquido, lo que complica el cálculo de una relación cristaloide/coloide.21 En tercer lugar, los líquidos estudiados pueden ser diferentes; la albúmina, los almidones, las gelatinas y los dextranos tienen diferentes propiedades farmacocinéticas, diferentes efectos sobre el glicocálix y la microcirculación y diferentes efectos sobre la expansión del plasma. 22 En cuarto lugar, la relación puede variar de acuerdo con el momento en que se mide.23 De forma similar, la relación puede variar según el punto final elegido para evaluar el efecto de la administración de líquido.

Actualidades en reanimación hídrica intravenosa (RHI)

La reanimación hídrica intravenosa es esencial en el manejo de pacientes hospitalizados en especial para aquellos con enfermedad aguda o critica. Mientras que el uso correcto de esta terapia es esencial para la supervivencia del enfermo, la literatura actual ha demostrado que su uso no está libre de riesgo.

Uno de los conceptos actuales que se han propuesto es el guiar nuestra RHI encontrando el punto exacto donde la reanimación no sea muy poca y ocasione hipovolemia que lleve al paciente a un estado de hipoperfusión, hipoxia, falla orgánica u ocasionando hipervolemia y llevemos al paciente a sobrecarga hídrica y edema (cerebral, pulmonar, etc), lesión renal, y un incremento en la mortalidad, estancia hospitalaria y costos. Con este fin se han propuesto diferentes fases de reanimación para el manejo del paciente en estado de choque. El fracaso en la apreciación de estas fases de la reanimación hídrica puede subestimar el fenómeno denominado fluid creep, identificado por primera vez en pacientes quemados, en respuesta a el entusiasmo por la resucitación agresiva y sostenida de liquidos.25 Estas observaciones remarcan la importancia del monitoreo del balance hídrico. Siempre debemos recordar que es tan mala la hipovolemia (hipoperfusión tisular, falla orgánica) como la hipervolemia (sobrecarga hídrica lesión renal, falla cardiaca) y a pesar de que conceptualmente encontrar el punto de equilibrio parece fácil, en la práctica clínica diaria es un proceso complicado.

Las fases para la RHI de pacientes constan de: 1) una fase de rescate cuya prioridad es restaurar la perfusión tisular y el volumen intravascular. 2) Una fase de optimización para mantener el volumen intravascular restaurado, 3) una fase de estabilización para prevenir el daño a órgano blanco posterior a la estabilización hemodinámica y 4) una fase de desresucitación en donde se retira el soporte y se restaura la función hemodinámica intrínseca. (Tabla 6)

Tabla 6.

Características de las diferentes fases de la reanimación hídrica intravenosa.

  Rescate Optimización Estabilización Desreanimación
Metas principales Soporte vital

Corregir estado de choque

Rescate orgánico

Optimizar y rescatar perfusión tisular

Rescate orgánico

Lograr balance hídrico negativo o neutro

Recuperación orgánica

Movilizar líquido acumulado.

Tiempo (usual) Minutos Horas Días Días a semanas
Fenotipo Choque grave Inestable Estable Recuperación
Reanimación hídrica Bolos o cargas rápidas Infusión hídrica conservadora y uso de reto de líquidos Infusión mínima para mantener el balance adecuado con perdidas Movilización de líquido balance negativo iniciar vía oral de ser posible
Escenario clínico Choque séptico

Trauma mayor

Quemaduras, cetoacidosis diabética

Terapia dirigida a metas en el intraoperatorio

Manejo en pancreatitis aguda

 

Fase de recuperación de enfermedad aguda, en nutrición enteral completa.

Recuperación ataque renal

Fase de rescate 23

Durante esta fase entre la hora 0 y la hora 24 donde existe hipovolemia sintomática. La mayor parte de las soluciones deberá ser administrada durante esta fase. Esta fase anticipa y escala de manera inmediata la RHI para la resucitación del paciente con choque grave. Se caracteriza por el uso de reto de líquidos o bolos de solución intravenosa a una dosis de 20 a 30 mL/kg, como tratamiento de la hipovolemia. La evidencia que apoya el uso de esta terapia es limitada y se basa principalmente en recomendaciones de consenso y guías de práctica clínica.24  Actualmente existen datos emergentes acerca de que dosis menores pueden ser igual de efectivas.25 El uso temprano de vasopresores como noradrenalina se recomienda como terapia adjunta durante la resucitación en esta fase, principalmente para reducir el volumen necesario a infundir y mejorar la perfusión tisular por aumento del retorno venoso, la presión arterial media y el gasto cardiaco en estados de choque.

Fase de optimización23

En esta fase entre la hora 24 y 72, el índice de hipovolemia se ha reducido de manera significativa, por lo que se necesitan volúmenes de fluidos menores durante la resucitación (5 y 15mLkg). Durante esta fase el paciente se encuentra en una fase compensada del estado de choque, aunque existe aún el riesgo de descompensación. En esta fase la necesidad de administrar soluciones se debe realizar de manera juiciosa, con la finalidad de optimizar el gasto cardiaco, mejorar la perfusión tisular y como objetivo principal, mitigar la disfunción orgánica.23 En esta fase con se utiliza el reto de líquidos para observar la respuesta al mismo del paciente a volumen intravascular y evitar así la sobrecarga hídrica. Los efectos adversos del incremento en el balance hídrico en la evolución de los pacientes van desde el incremento de la mortalidad, la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR), en especial en pacientes con sepsis, el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y el síndrome de compartimento abdominal entre otros.

Fase de estabilización 23

Esta fase ocurre durante las 72 y las 96 horas y refleja el punto donde el paciente se encuentra estable, con ausencia de choque (compensado o descompensado) y la RHI de esta fase solo es de mantenimiento, se debe iniciar la remoción del balance hídrico acumulado manejando balances neutros a negativos. A pesar de que existe debate sobre el efecto de las estrategias de reanimación restrictiva, existe suficiente evidencia que esta restricción tiene efecto directo en la reducción de la morbilidad en pacientes quirúrgicos.

Fase de des-reanimación23

La prioridad de esta fase de des-reanimación o de-escalamiento que ocurre comúnmente a las 96 horas de manejo o cuando se logra la estabilidad hemodinámica, es lograr un balance hídrico negativo ya sea por la restricción en la administración de líquidos intravenosos o mediante la remoción de fluidos por inducción de la uresis espontanea o inducida con diuréticos o con terapia de remplazo renal.  Los efectos adversos del edema intersticial pueden no ser prevenidos por la simple remoción del exceso de fluidos posterior a alcanzar una estabilidad hemodinámica, especialmente en la administración de soluciones con toxicidad dosis dependiente como los almidones.

Debemos recordar que el manejo inapropiado de la RHI, independientemente del tipo de solución que se utilice, lesiona los mecanismos compensatorios sistémicos e incrementa la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes. Cuando se considere iniciar la RHI siempre debemos hacernos 4 preguntas básicas 1) Inicio de la reanimación (cuales son los beneficios de la administración de soluciones intravenosas). 2) Fin de la reanimación (cuando debemos detener la administración e identificar los riesgos de continuar con la RHI). 3) Inicio de la desreanimación (cuando debemos iniciar la remoción de la sobrecarga hídrica, que beneficios obtendremos al remover la sobrecarga hídrica) y 4) Fin de la desreanimación (cuando debemos detener la remoción, cuales son los riesgos de remover mucho líquido). Como se mencionó anteriormente es importante lograr el equilibrio y no permitir en nuestros pacientes la hipovolemia ni la hipervolemia por lo que debemos tener claro la meta terapéutica de nuestra reanimación.

Referencias

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