Síndrome Purpúrico Agudo

Octavio Martínez Villegas

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Perinatología, Hematología Perinatal. Ciudad de México, México

Héctor Alfredo Baptista González

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Perinatología, Hematología Perinatal. Ciudad de México, México

 

Introducción

La palabra púrpura deriva de latín purpura que a su vez es un préstamo de la palabra porphyra: molusco marino llamado múrice del que se obtiene la púrpura o tinte. El término púrpura se utiliza para describir lesiones rojas-purpúricas que resultan de la extravasación de sangre en la piel o mucosas; es un signo clínico presente en una gran variedad de enfermedades y su abordaje puede estar a cargo por diferentes especialidades médicas: hematología, reumatología y dermatología.

Frecuentemente es un hallazgo inofensivo secundario a trauma leve principalmente si se trata de niños o de adultos que practican deportes de contacto; sin embargo, en algunos puede tratarse de una manifestación clínica de enfermedad grave que pone en riesgo la vida y requieren atención inmediata como los casos de leucemia aguda infantil que en 75 % debutan con síndrome purpúrico.

El interrogatorio clínico y exploración física del paciente con síndrome purpúrico agudo son fundamentales para establecer etiología y tratamiento oportuno, lo que se debe tomar en cuenta es el estado clínico del paciente: ¿Qué apariencia tiene?, ¿luce enfermo? ¿el síndrome purpúrico es muy aparatoso? estos datos de ser afirmativos sugieren la presencia de enfermedad grave. El tipo de lesión, localización y la extensión en otras palabras “la semiología” son primordiales durante la evaluación inicial, ya que ciertas patologías tienen patrones característicos que orientan de forma muy asertiva hacia el diagnóstico nosológico, un ejemplo característico la púrpura de Henoch-Schönlein.²

Epidemiología

Es difícil conocer la epidemiología de los síndromes purpúricos en nuestro país debido al subregistro y subdiagnóstico. La purpura de Henoch-Schönlein es la vasculitis más frecuente de la infancia siendo la edad más frecuente de dos a seis años. La incidencia en la infancia es de 10 a 20 por cada 100 mil niños por año alcanzando un máximo de 70 por cada 100 mil al año en la edad de 2 a 6 años.³

Existe un discreto predominio en niños de 1.2:1 y una menor incidencia en los pacientes de origen negroafricano comparado con los caucásicos y asiáticos; tiene un predominio estacional siendo más frecuente en el invierno precedido de infección respiratoria aguda en 30 - 50 % de los casos.³ Un estudio realizado en nuestro país en donde se incluyeron 105 paciente con purpura de Henoch-Schönlein predominó en género femenino, la edad de mayor incidencia fue de los 5 a 10 años y más de la mitad de los casos se presentaron en los meses invernales.⁴

La incidencia global de la purpura trombocitopénica inmunológica (PTI) se calcula entre 1 a 12.5 casos por 100 000 personas en adultos y en niños de 4 a 5.3 casos por 100 000 personas. Estas cifras incluso pueden ser mayores, pues en niños la mayoría de los casos la enfermedad tiene un curso autolimitado y no reciben atención médica quedando sin documentarse estos casos.

La prevalencia en cuanto al género varía con la edad, en los adultos la relación mujer-hombre es 2.6 – 3:1, mientras que en los niños es similar entre ambos géneros; el pico con mayor incidencia en la edad pediátrica es entre los 3 a 5 años y en los adultos entre 15 a 40; otro estudio reporta una incidencia igual entre ambos géneros en la edad adulta, excepto dentro de los 30 a 60 años, cuando es más prevalente en las mujeres.

En un estudio realizado en el noreste del país incluyó la población pediátrica y adulta, se obtuvieron resultados muy similares a lo reportado en la literatura internacional: mayor prevalencia en el género femenino en la población adulta y en la edad pediátrica sin diferencia en cuanto al género; las tres manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: petequias, equimosis y epistaxis en el grupo pediátrico, mientras en el grupo de adultos fueron petequias, equimosis y gingivorragia, dentro de los antecedentes previos a la aparición del síndrome purpúrico en el grupo pediátrico fueron: infección de vías respiratorias, LES y vacunas v.s. H. influenzae y virus varicela zooster, en el grupo de adultos LES, infección de vías respiratorias superiores y SAAF,⁵ otro estudio multicéntrico realizado en nuestro país 67 % de los casos trombocitopenia inmunes (TI) se consideraron primarias o idiopáticas, en las TI secundarias las causas más frecuentes fueron: enfermedades reumatológicas, infecciones y uso de medicamentos.⁶

Fisiopatología y biología molecular

El síndrome purpúrico puede ocasionarse debido a lesión vascular o por alguna alteración en la hemostasia primaria y/o secundaria.

Lesión vascular

Los vasos sanguíneos constituyen un sistema cerrado de conducto que llevan la sangre desde el corazón a los tejidos y luego de regreso al corazón; todos los vasos sanguíneos están recubiertos por una capa de células endoteliales unidas entre sí por un sistema de uniones íntimas: zonula occludens, discontinuas fascia ocludens y unión desmosómica, que en conjunto forman un verdadero órgano que funciona de forma conjunta con la pared vascular y la adventicia; está en contacto directo con la sangre regulando el tránsito de 7200 litros permitiendo tan solo la salida de 0.05 % de líquidos.

Este órgano era considerado previamente como una membrana semipermeable; no obstante, en la actualidad se tiene claro el papel que desempeña en mantener la sangre en estado fluido, la agregación plaquetaria y el tono vascular, así como en la regulación de la respuesta inmunológica, la inflamación y la angiogénesis.

Las vasculitis producen inflamación de las paredes vasculares causando necrosis fibrinoide e infiltrado de linfocitos polimorfonucleares, linfocitario o granulomatoso. El mecanismo de la producción del infiltrado leucocitoclástico se debe a una reacción antígenoanticuerpo tipo III de Gell y Coombs con activación del complemento; la presencia de linfocitos y monocitos presentes en el endotelio provocan su degranulación con la consecuente liberación de radicales libres y enzimas catalíticas.

Otros tipos de vasculitis son las linfocítica o trombóticas en la cuales se ha sugerido una reacción tipo II citotóxica mediada por anticuerpos IgG o IgM contra las células endoteliales. Las vasculitis granulomatosas se deben a una reacción tipo IV de hipersensibilidad tardía mediada por células. Algunos tipos de vasculitis tienen relación con anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra proteínas localizadas en los lisosomas de los neutrófilos y los gránulos de los monocitos, conocidos como anticuerpos antineutrófilo citoplasmáticos (ANCA) de los cuales existen dos patrones, uno dirigido contra la proteína 3 localizada en el citoplasma (c-ANCA) y el perinuclear dirigido contra la mieloperoxidasa (p-ANCA).⁷

En resuman, los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la lesión vascular provoca síndrome purpúrico son:

• Alteración del tejido conjuntivo vascular o perivascular.
• Lesión tóxica o inflamatoria
• Reacción inmunológica
• Traumatismo

Alteración en la hemostasia

La hemostasia se divide en primaria y en secundaria en donde participan: el endotelio vascular, las plaquetas y las proteínas de la coagulación,⁸ cada uno de estos elementos participan de forma conjunta. (Tabla) 1

Tabla 1. Elementos que participan en la hemostasia primaria y secundaria
	Elemento que participan	Efecto sobre la hemostasia
Hemostasia Primaria	Vaso sanguíneo	Vasoconstricción
	Endotelio vascular	Liberación de proteína adhesivas (Colágeno, Factor de Von Willebrand)
	Plaquetas	Adhesión y agregación
Hemostasia secundaria	Iniciación	FT se une al F VII y activa al F X y F IX. El F X se una al F Va y generan pequeñas cantidades de trombina.
	Amplificación	La trombina generada activa y recluta plaquetas, liberación de F Va, F Xa, F VIIIa y F XIa
	Propagación	Se forma los complejos F Xa-F Va (Protrombinasa) y F VIIIa-F IXa (Tenasa) generando grandes cantidades de trombina y posteriormente fibrina

 

La hemostasia primaria inicia posterior a lesión endotelial con la exposición de colágeno uniéndose con las glucoproteínas Ia-IIa y VI, además de la unión de la glucoproteína Ib-IX-V al endotelio vascular utilizando como puente al factor de Von Willebrand, a esto se le conoce como adhesión plaquetaria⁹. (Figura 1)

Este proceso de adhesión provoca la activación de vías de señalización dentro de la plaqueta favoreciendo la liberación de adenosin di-fosfato (ADP) contenido dentro de los gránulos densos la formación de tromboxano A2 y Trombina, principales agonistas plaquetarios que favorecen la adhesión y agregación.

La activación plaquetaria provoca la formación de extensiones de la membrana plaquetaria y la activación de la glucoproteína IIb-IIIa que está en reposo, esta glucoproteína utiliza al fibrinógeno como puente para unirse a otras plaquetas a través del mismo mecanismo, a este proceso se le llama agregación.⁹ (Figura 2)

La hemostasia secundaria es un proceso por el que se producen un conjunto de

reacciones que conducen a la transformación del fibrinógeno soluble a fibrina insoluble en la superficie de las plaquetas activadas, en donde intervienen los factores de la coagulación.

Cualquier alteración de la hemostasia puede ocasionar síndrome purpúrico, clásicamente este síndrome es característico en la afección de la hemostasia primaria ya sea por alteración del endotelio, diminución en la cuenta plaquetaria o disfunción plaquetaria, sin embargo, cuanto existe deficiencia de proteínas de la coagulación puede presentarse también síndrome purpúrico además de hemorragia y hematomas, como es el caso de deficiencias de factor VIII, IX o de Von Willebrand.¹⁰

Las asociaciones genéticas en pacientes con TIP, niños o adultos, son aún inconsistentes. La presencia del alelo A (AA+AG) del polimorfismo del factor de nerosis tumoral alfa -308 G/A, se identifica con mayor frecuencia en la población caucásica (OR 1.35, IC 95 % 1.07 a 1.71) que en la asiática.¹¹

En los sujetos que presentan el alelo A del FNT-alfa muestran aumento notorio en la producción de citocinas que contribuye al mayor riesgo de trombocitopenia inmune primaria. De la misma manera en estudio de metaanálisis señalan que el polimorfismo de CD16 158F>V se asocia a mayor susceptibilidad a TIP, mientras que otros como CD32 131H>R, no presentan mayor asociación.¹² En niños con TIP, el polimorfismo FCGR H13R no presenta mayor asociación de riesgo.¹³ No existe evidencia para incluir la evaluación de asociaciones genéticas en pacientes con TIP.

En resumen, los mecanismos fisiopatológicos por los cuales las alteraciones en la hemostasia ocasionan síndrome purpúrico son:

• Disminución en la cuenta plaquetaria menor a 150 mil/mm³ (trombocitopenia). Existen tres mecanismos fisiopatológicos principales: falta de producción o disminución, incremento en la destrucción y secuestro. La falta en la producción o disminución puede ser debido a síndromes de falla medular primarios o secundarios. (Tabla 2)

Tabla 2. Trombocitopenia por disminución en la producción
Infección	Falla Medular/Infiltración
VEB	Leucemia
HIV	Síndromes mielodisplásicos
HCV	Otros tumores
Parvovirus	AAA
Varicela – Zoster	Genéticas
CMV	Anemia de Fanconi
Rubeola	Síndrome de Wiscott-Aldrich
Deficiencias nutricionales	Disqueratosis congénita
Folatos, B12	Trombocitopenia con ausencia de radio
Hierro	Trombocitopenia amegacariocítica

 

El incremento en la destrucción está generalmente asociado a causas mecánicas o inmunológicas. (Tabla 3)

 

Tabla 3. Trombocitopenia por incremento en la destrucción
Inmunológico	Consumo
TIP	SHU
Medicamentos	PTT
LES	CID
Infecciones	Síndrome de Kasabach-Merritt
Síndrome de Evans	Secuestro Esplénico
Mecánico	Malaria
Diálisis	Drepanocitosis
Prótesis valvulares	Hipertensión portal
ECMO	Hiperesplenismo

 

El último mecanismo secuestro, se debe a la presencia de hemangiomas o esplenomegalia. El síndrome purpúrico se presenta cuando la cuenta plaquetaria disminuye por debajo de 30 mil/mm³, sin embargo, cuando se acompaña de alteraciones en el endotelio vascular o existen deficiencias de proteínas de la coagulación, la cifra para que se presente el síndrome purpúrico suele ser mayor.

• Disfunción plaquetaria (tromobocitopatía). Las alteraciones funcionales de las plaquetas pueden ser congénitas o adquiridas, estando afectadas la agregación o la adhesión plaquetaria.¹⁴ (Tabla 4)

Tabla 4. Defectos funcionales de las plaquetas congénitos y adquiridos.
Nombre/Causa	Mecanismo afectado	Defecto Molecular
Síndrome de Bernard Soulier	Adhesión	Ausencia de GP Ib-V-IX
Trombastenia de Glanzmann	Agregación	Ausencia de GP IIb-IIIa
Síndrome de Scott	Disminución en la generación de trombina	Defecto de los factores Va y Xa para unirse a la membrana plaquetaria
Enfermedades relacionadas con el gen MYH9	Defecto en el citoesqueleto del megacariocito	Defecto de la cadena pesada IIA de la miosina no muscular
Ingesta de ácido acetil salicílico	Disminución en la generación de Tromboxano A2	Inhibición de la COX-2 de forma irreversible

 

• Deficiencia de factor de Von Willebrand. El principal mecanismo responsable que ocasiona síndrome purpúrico es la alteración en la adhesión plaquetaria.¹⁵
• Deficiencias de factores de coagulación comunes (VIII, IX), raras (I, V, VII, X, XI).¹⁶

Cuadro Clínico

El cuadro clínico es muy heterogéneo debido a que está presente en una gran variedad de enfermedades, la púrpura puede ser:

• Púrpura no palpable o macular. Causada por hemorragias dentro de las capas de la epidermis, no hay inflamación de los vasos sanguíneos y se presenta cuando existen disfunción endotelial o alteraciones en la hemostasia. Estas lesiones maculares se pueden dividir de acuerdo con el tamaño en petequias, cuando tienen un diámetro menor a 3 mm y equimosis cuando el diámetro es mayor a 5 mm.
• Púrpura palpable o papular. Resulta de una lesión inflamatoria en los vasos sanguíneos, llamada vasculitis. Esta inflamación provoca elevación de la lesión y permite la salida de sangre a través de la pared del vaso sanguíneo.¹⁷

Pérdida de la integridad vascular

• Es la etiología más común en los niños, su tamaño varía milímetros a varios centímetros. Generalmente estas lesiones se presentan en las extremidades inferiores o en salientes óseas que incluyen los codos y las rodillas. (Figura 3)

A diferencia de los hematomas el color de las equimosis no ayuda a establecer el tiempo de evolución, pero cuando tienen un color rojo, azul o morado sugiere que la lesión es reciente; un color amarillo, café o verde denota una lesión no reciente. (Figura 4)

Se debe de tener en cuenta que la aparición de equimosis en regiones no habituales como la espalda, pecho o abdomen, pueden ser producto de maltrato infantil. (Figura 5)

• Infección. Algunos pacientes cuando cursan con infecciones graves pueden desarrollarse un evento grave llamado “púrpura fulminans” que pone en peligro la vida, comúnmente causado por Neisseria meningitidis, además de otros microorganismos: varicela, Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae; el mecanismo principal por el cual producen síndrome purpúrico es por la formación de microtrombos con necrosis tisular. (Figura 6)

Existen también algunas infecciones virales propias de la infancia que causan lesiones purpúricas como son: parvovirus, adenovirus y enterovirus. (Figura 7)

• Púrpura de Henoch-Schönlein. Es la causa más común de purpura palpable en niños, la edad promedio de aparición es a los 6 años.¹⁸ Es causada por el depósito de complejos inmunes de tipo IgA1 en las paredes de los vasos sanguíneos y en el mesangio del glomérulo renal ocasionando vasculitis.

Se manifiesta con la aparición de lesiones purpúricas palpables que van de 2 a 10 mm localizadas principalmente en extremidades inferiores limitada hasta la cintura y en zonas de presión como rodillas, codos e incluso en las zonas donde se encuentra el resorte del calcetín; por su distribución anatómica le da el nombre de púrpura “en pantalón”. (Figura 8)

Otras manifestaciones que pueden aparecer son: artritis, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y nefritis.^2,18

• Vasculitis por fármacos. También llamada vasculitis leucocitoclástica, afecta a vasos de pequeño calibre; clínicamente aparece púrpura palpable y/o petequias, en algunos pacientes pueden ocasionar síntomas sistémicos como fiebre, urticaria, artralgias y linfadenopatías; además algunos cambios en el laboratorio: disminución del complemento y velocidad de sedimentación globular incrementada. Los datos clínicos aparecen de 7 a 10 días posterior al inicio de medicamento. (Figura 9)

Dentro de los fármacos asociados son: hidralazina, minocilina, propiltiouracilo, sulfonamidas, penicilina, fenitoína y alopurino

• Purpura neonatal fulminate. La forma congénita aparece en las primeras horas de vida, se presenta en los neonatos con deficiencia grave de proteína C o proteína S (generalmente <1% de actividad); el cuadro clínico consiste en equimosis, trombosis arterial y venosa extensos y coagulación intravascular diseminada. (Figura 10)

Las formas adquiridas se presentan cuando existe descenso de los niveles de actividad de la proteína C y/o proteína S, durante el transcurso de infecciones bacterianas o virales

• Deficiencia de vitamina C. Esta deficiencia se presenta en individuos con dietas muy restrictivas, como en los casos de anorexia, retardo en el neurodesarrollo o en el síndrome de hiperalimentación cuando se da aporte de vitamina C, causando incapacidad para la síntesis de colágeno. Las manifestaciones clínicas típicas se presentan en aquellos órganos y tejidos que contienen colágeno como piel, cartílago, dentina y capilares. Las lesiones purpúricas características son petequias con un halo blanquecino con un fondo eritematoso.
• Síndrome de Ehlers-Danlos. Engloba un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por alteraciones en la estructura y síntesis del colágeno y tejido conectivo. Se caracterizan por presentar hipermovilidad de las articulaciones, hiperextensión, fragilidad cutánea y capilar, manifestándose con equimosis y petequias. (Figura 11)

Alteración en la hemostasia

• Trombocitopenia inmune. Ocasionada a la destrucción incrementada de plaquetas medida por anticuerpos contra antígenos plaquetarios. Se caracteriza por la aparición súbita de petequias o equimosis con la disminución en la cuenta plaquetaria en la citometría hemática. (Tabla 5)

Tabla 5. Causas de trombocitopenia inmune

Idiopática

Trombocitopenia inmune primaria.

Secundaria

Inducida por infección (HIV, CMV, VHC, VEB, varicela).

Inducida por medicamentos (Valproato de Magnesio, Fenitoina, Furosemida).

Púrpura postransfusional.

Lupus eritematoso sistémico.

Anemia hemolítica autoinmune (Síndrome de Evans).

Hipertiroidismo.

HIV: virus de inmunodeficiencia humana, CMV: citomegalovirus, VEB: virus de Epstein bar

 

La causa más común en los niños es la trombocitopenia inmune primaria que generalmente va precedida de infección viral, los anticuerpos van dirigidos generalmente contra la glucoproteína de membrana IIb-IIIa; debe cumplir la característica de tener trombocitopenia aislada en la citometría hemática y ausencia de otro factor clínico que cause trombocitopenia.¹⁹ (Figura 12)

• Infiltración de la médula ósea. Cuando la médula ósea está infiltrada de forma excesiva por células inmaduras o ajenas, provocando descenso en la médula ósea funcional, ocasionando disminución de la producción plaquetaria y el desarrollo de síndrome purpúrico caracterizado por petequias e inclusive equimosis; la causa más común es cáncer como leucemia o neuroblastoma en niños²⁰ y mieloma múltiple en adultos.²¹

 

• Trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal. Se presenta cuando las plaquetas del feto expresan en su superficie antígenos heredados por el padre los cuales carece la madre. El resultado es la formación de anticuerpos por la madre en etapas muy tempranas del embarazo permitiendo la generación de anticuerpos tipo IgG, estos atraviesan la placenta y se dirigen contra los antígenos plaquetarios fetales provocando su destrucción por el sistema fagocítico-mononuclear.¹ (Figura 13)

Existe trombocitopenia en los fetos  y los neonatos muestran gran síndrome purpúrico al nacimientos o dentro de las primeras 72 horas de vida, las lesiones pueden ser petequias o equimosis y en casos graves hemorragia intracraneal.^1,22

• Trombocitopenias congénitas. Se deben a un defecto en la producción de plaquetas, por lo que presentan trombocitopenia, causan síndrome purpúrico y rara vez hemorragia importante que compromete la vida. Se mencionan a continuación:
  • Trombocitopenia amegacariocítica. Se presenta desde el nacimiento y se puede acompañar de malformaciones esqueléticas.²³
  • Síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio. Los pacientes tiene trombocitopenia de grado variable la cual puede mejorar con la edad, además de ausencia de radio.²³
  • Síndrome de Wiskott-Aldrich. se presenta desde los primeros meses de vida, los pacientes tienen eczema, micro-trombocitopenia e inmunodeficiencia; clínicamente presentan síndrome purpúrico, además de tener disfunción plaquetaria.²⁴
  • Síndromes relacionados con el gen MYH9. Incluyen la anomalía de May Hegglin, Sebastian, Fechtner o Epstein; se acompañan de hipoacusia neurosensorial, glomerulonefritis y cataratas, el síndrome purpúrico es de grado variable dependiendo del fenotipo que expresen.²⁴
• Trombocitopenia inducida por medicamentos. Diversos medicamentos pueden provocar trombocitopenia el mecanismo puede ser una daño directo en la médula ósea o por un mecanismo inmunológico ya sea por la formación de anticuerpos dirigidos contra glucoproteínas de superficie o funcionando como un hapteno creando un nuevo antígeno creando entonces anticuerpos contra el antígeno nuevo.²⁵ (Tabla 6)

Tabla 6. Medicamentos De Uso Común Que Causan Trombocitopenia25
Medicamento	Mecanismo
Acetaminofen	Inmune
Amiodarona	Inmune
Antibióticos Beta – Lactámicos	Inmune
Daptomicina	Supresión de MO (dosis dependiente)
Etambutol	Inmune
Furosemide	Inmune
Haloperidol	Inmune
Ibuprofeno	Inmune
Levofloxacino	Inmune
Linezolid	Supresión de MO (dosis dependiente)
Vacuna Srp	Inmune
Naproxeno	Inmune
Penicilina	Inmune
Fenitoína	Inmune
Piperacilina	Inmune
Ranitidina	Inmune
Rifampicina	Inmune
Valproato De Mg	Supresión de MO (dosis dependiente)
Vancomicina	Inmune
MO: médula ósea, SRP: sarampión, rubéola, parotiditis

 

La gravedad del síndrome purpúrico está inversamente relacionado con la cuenta plaquetaria, sin embargo los pacientes con trombocitopenia profunda ocasionalmente tienen síndromes hemorrágicos.²⁶

La trombocitopenia inmune inducida por fármacos es un síndrome clínico potencialmente mortal que no se reconoce y es difícil de diagnosticar. Los criterios clínicos pueden ayudar a determinar la probabilidad de que un fármaco sea la causa de trombocitopenia, pero la confirmación del diagnóstico requiere pruebas de laboratorio para demostrar la presencia de anticuerpos plaquetarios dependientes de fármacos.

Los métodos de ensayo para estos ensayos deben ser capaces de demostrar la dependencia del fármaco, la unión de inmunoglobulinas a las plaquetas, y la especificidad de las plaquetas e idealmente deben ser reproducibles a través de los laboratorios. Un problema vigente es que los métodos de prueba vigentes están limitados por la falta de estandarización, por lo que se han emitido recomendaciones especiales para asegurar el resultado de laboratorio en la evaluación de esta modalidad de trombocitopenia inducida.²⁷

• Síndromes de falla medular. Pueden ser congénitos y adquiridos; en estos síndromes existe una disminución de la hematopoyesis condicionando además de la trombocitopenia, disminución de otras líneas celulares, pudiendo aparecer anemia, leucopenia, neutropenia, etc. Los síndromes de falla medular congénitos debutan durante la primera infancia y se acompañan alteraciones fenotípicas como talla baja, manchas café con leche, leucoplaquia, displasia ungueal.²⁶ Los síndromes de falla medular adquiridos aparecen de forma súbita como el caso de anemia aplásica adquirida o leucemia aguda. La manifestación clínica del síndrome purpúrico va en relación con la cuenta plaquetaria y las comorbilidades asociadas.

• La esplenomegalia de cualquier etiología es una de las principales causas de trombocitopenia además de anemia y leucopenia; el aumento de tamaño de este órgano provoca incremento en la filtración y la función fagocitaria ocasionando dichas citopenias. Otra causa de trombocitopenia por secuestro es la presencia de grandes hemangiomas, además también puede ocasionar disminución en la cifra de hemoglobina y leucocitos que en conjunto se le llama Síndrome de Kasabach Merritt.²⁸ (Figura 14)

El síndrome purpúrico rara vez se presenta debido a que la cifra de plaquetas no desciende por debajo de 40 mil/mm³, son obstante, el riesgo de hemorragia se incrementa cuando existe disfunción endotelial, disfunción plaquetaria o deficiencia de factores de la coagulación.

• Disfunción plaquetaria. Las alteraciones en la función plaquetaria las podemos clasificar en dos grupos:
  • Congénitas. Las más frecuentes son por alteraciones en la adhesión y agregación plaquetaria. La Trombastenia de Glanzmann (TG) se caracteriza por tener alteraciones cualitativas o cuantitativas de la glucoproteína IIb-IIIa afectando la agregación plaquetaria, su patrón herencia es autosómica recesiva.¹⁴ El síndrome de Bernard Soulier (SBS) tiene deficiencia o alteración en la glucoproteína Ib-V-IX el cual participa en la adhesión plaquetaria al unirse al factor de Von Willebrand cuando existe lesión vascular, además tiene la característica de tener la cuenta plaquetaria baja y grandes; el patrón de herencia es autosómico recesivo o dominante.¹⁴ Las manifestaciones hemorrágicas varían dependiendo del grado de expresión de la enfermedad, puede ir desde síndrome purpúrico leve caracterizado por equimosis hasta hemorragias que ponen en peligro la vida.²⁹
  • Adquiridas. El medicamento por excelencia que causa disfunción plaquetaria es el ácido acetil salicílico el cual bloquea la vía de la ciclooxigenasa afectando la agregación plaquetaria; los antiinflamatorios no esteroideos como el Ibuprofeno, causa disfunción plaquetaria a través de un mecanismo similar al ácido acetil salicílico. Una sola dosis de estos medicamentos causa bloqueo irreversible de la vía de la ciclooxigenasa.³⁰ Otros medicamentos asociados con disfunción plaquetaria son antihistamínicos, fenotiazina, valproato de magnesio, guafenesín. La uremia también causa disfunción plaquetaria, pudiéndose presentar síndrome purpúrico.
• Deficiencias de los factores de coagulación. Algunas deficiencias congénitas de los factores de la coagulación pueden cursar con síndrome purpúrico.
  • Factor de Von Willebrand. Cuando existe deficiencia de le conoce con el nombre de Enfermedad de Von Willebrand, esta deficiencia puede ser cualitativa o cuantitativa del factor; es la deficiencia congénita más frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y su patrón de herencia es autosómico dominante con penetrancia variable; en los pacientes afectados causa de síndrome purpúrico que va desde equimosis aisladas hasta epistaxis, gingivorrragia y menorragia.¹⁵
  • Factor VIII y Factor IX. La deficiencia cuantitativa del factor VIII se le conoce como hemofilia A y a la deficiencia del factor IX hemofilia B. La hemofilia A es la deficiencia hereditaria más frecuente y es 6 veces más común que la hemofilia B, por su patrón de herencia el cual es ligado a X, afecta principalmente a varones. Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad de la enfermedad clasificada en función del porcentaje de actividad del factor deficiente: leve (> 5%), moderada (1 – 5 %) y grave < (1 %).³¹
  • Otros factores de coagulación. La deficiencia de otros factores de la coagulación como el I, II, V, VII, X, XI y XIII pueden manifestarse con síndrome purpúrico; la mayoría de los pacientes con deficiencias de estos factores de coagulación tienen las pruebas de coagulación alterada (TP, TTPa) y requieren de ensayos especiales para documentar la deficiencia.¹⁶ (Tabla 7)

Tabla 7. Manifestaciones clínicas en las deficiencias raras de los factores de coagulación
	I	II	V	VII	X	XI	XIII
Epistaxis	C	C	C	C	C	C	C
Cutáneo	C	-	C	C	C	C	C
Menorragia	C	C	C	C	O	C	O
Hematuria	A	R	A	R	O	A	O
Umbilical	C	O	A	R	C	A	C
GI	O	O	O	O	C	O	O
C: común, O: ocasional, A: ausente, R: raro, SI: sin información, GI: gastrointestinal

 

Diagnóstico

Dentro del diagnóstico de síndrome purpúrico agudo la historia clínica y la exploración física son fundamentales además de requerir rapidez y destreza para identificar condiciones que pongan en peligro la vida del paciente y requieran atención inmediata.

Historia clínica

• Historia familiar de hemorragia
• Se debe interrogar sobre los antecedentes de púrpura o hemorragias en los miembros de la familia y en los familiares en primer grado; una historia positiva de hemorragia sugiere patología hereditaria con Hemofilia A, Hemofilia B, Enfermedad de Von Willebrand o trombocitopatías. Hay que destacar que una historia familiar negativa no descarta la posibilidad de alguna coagulopatía hereditaria, ya que se reporta que hasta en 30% de los pacientes con hemofilia no existe, antecedentes familiares.³¹

En pacienes con TIP la presencia de hemorragia intracraneal ocurre hasta en 1.4 % (IC 95 % 0.9 a 1.2 %) y 0.4 (IC 9 % 0.2 a 0.7 %) de los adultos y niños, respectivamente; en la mayoría de los casos con TIP crónica. La presencia de hemorragia grave ocurre en 9.6 % (IC 95 % 4.1 a 17.1) y 20.2 % (IC 95 % 10.0 a 32.9 %) de los adultos o niños con TP, respectivamente.³²

• Historia personal previa de hemorragia
• Es muy importante interrogar sobre la aparición previa de equimosis, petequias, gingivorragia, epistaxis o menorragia, ya que ayuda a diferenciar si se trata de un evento agudo o crónico. En caso de presentar hemorragias previas, el sitio de hemorragia y las características ayudan a diferencias sobre los mecanismos de coagulación afectados. (Tabla 8)

Tabla 8. Manifestaciones clínicas con alteración en la hemostasia primaria o secundaria
	Hemostasia primaria	Hemostasia secundaria
Sitio	Piel, mucocutáneo	Tejidos blandos, músculos articulaciones
Hemorragia posterior a cortes pequeños	Si	No usualmente
Petequias	Presentes	Ausentes
Equimosis	Pequeña, superficial	Grandes, profundas, palpable
Hemartrosis	Raro	Común
Hemorragia después de trauma o cirugía	Inmediato	Retardado

 

• Los antecedentes sobre procedimientos de reto como una cirugía o extracción dental sin hemorragia excesiva, da la pauta para pensar que se trata de un evento adquirido o agudo.
• Antecedentes médicos previos. Los antecedentes de patologías previas como hepatopatías, nefropatías, malabsorción y cardiopatías predisponen al paciente a tener trombocitopenia, trombocitopatía o coagulopatía.
• Es importante identificar la ingesta de medicamentos como ácido acetil salicílico, cumarínicos, aines o la aplicación de heparina, debido a que una sobredosis o la administración conjunta con otros medicamentos, incrementan su efecto favoreciendo la hemorragia.
• Alimentación. Especialmente en los pacientes malnutridos o aquellos que tienen dietas restrictivas para vitamina C o K.
• Generalmente cuando los síntomas inician de forma muy temprana, se trata de defectos congénitos.
• Género. Algunas enfermedades por su patrón de herencia se manifiestan exclusivamente en varones como el caso de las hemofilias; otras no tienen distinción de género y pueden manifestarse por igual en hombres y mujeres como son los defectos plaquetarios oenfermedad de Von Willebrand.
• Inicio de los síntomas. Un inicio agudo sugiere una enfermedad adquirida por otra parte el síndrome purpúrico recurrente desde la infancia sugiere un problema congénito.

Exploración física

• Hábitus exterior. La apariencia física del paciente es fundamental en la evaluación inicial, un paciente con síndrome purpúrico con mal estado general, palidez de tegumentos, adenomegalia, hepatoesplenomegalia o fiebre, sugiere enfermedad grave por lo que el diagnóstico.
• Es importante durante la exploración física determinar si se trata de purpura vascular o por alteración en la hemostasia, al respecto cabe recordar que la purpura vascular las lesiones son palpables y desaparecen a la digitopresión, mientras que cuando existe alteración en la hemostasia las lesiones no desaparecen a la digitopresión. La distribución de las lesiones es importante ya que algunas patologías tienen distribución característica, además una distribución poco habitual, supone huellas de maltrato. Es difícil determinar el tiempo que tienen las lesiones purpúricas por su coloración, sin embargo, las lesiones rojas, azules o purpúricas sugiere lesión aguda, las lesiones antiguas son amarillas, cafés o verdes. El tipo de lesión es muy importante: las petequias indican trombocitopenia o disfunción plaquetaria, las hemorragias de mucosas y equimosis en ausencia de petequias indican alteración en los factores de coagulación. Las lesiones purpúricas generalmente tardan semanas en desaparecer.
• Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia. Cuando se presentan de forma conjunta con síndrome purpúrico, habrá que descartar leucemia aguda o infecciones graves: estreptococo, herpes virus, Salmonella, etc.

Laboratorio

Los estudios de laboratorio iniciales necesarios para iniciar el abordaje del síndrome purpúrico son los siguientes:

• Citometra hemática completa y frotis de sangre periférica. La citometría hemática llamada también biometría hemática (BH), es útil para evaluar la cuenta plaquetaria y el volumen plaquetario medio, corroborando el diagnóstico de trombocitopenia como causa de purpura. El frotis de sangre periférica es útil para observar si existes células inmaduras o si existe reacción leucoeritroblástica (presencia de formas celulares inmaduras, precursoras y maduras en sangre periférica) que se presenta en síndromes de falla medular o cuando existe hematopoyesis extramedular , también es útil para observar el tamaño que tiene las plaquetas; la revisión del frotis de sangre periférica se debe realizar por una persona capacitada para observar e identificar alteraciones a través del microscopio .
• Tiempo de protrombina (TP). Evalúa la vía extrínseca de la coagulación (factor VII).
• INR. (Razón normalizada internacional). Útil en aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes oral de forma activa, ya que un INR por arriba del rango esperado, tiene riesgo de desarrollar síndrome purpúrico.
• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa). Evalúa la vía extrínseca de la coagulación (precalicreína, cininógeno de alto peso molecular, (factores XI, IX, VIII, V).
• Tiempo de Trombina (TT). Evalúa la vía común de la coagulación (factores X, II, I).

Una vez realizado los estudios iniciales, es importante interpretar los resultados para una orientación diagnóstica. (Tabla 9)

Tabla 9. Orientación diagnóstica de acuerdo con resultados de laboratorio
Patología	Cuenta Plaquetaria	TP	TTPa	TT	INR
Trombocitopenia inmune primaria /secundaria	B	N	N	N	R
CID	B	P	P	P	R
Deficiencia vitamina k	N	P	P	P	R
Falla hepática inicial	N/B	P	N	N	R/FR
Falla hepática avanzada	B	P	P	P	FR
Paciente con anticoagulante lúpico	N	N	P	N	R
Púrpura vascular	N	N	N	N	R
Ingesta de cumarínicos	N	N	P	N	FR
Hemofilia A o B	N	N	P	N	R
Enfermedad de Von Willebrand	N	N	P	N	R
Enfermedad de Von Willebrand (2b)	B	N	P	N	R
Deficiencia de factor VII	N	P	N	N	R
N= normal; B= bajo; P= prolongado; R= en rango; Fr= fuera de rango

 

Tratamiento

El tratamiento del síndrome purpúrico debe basarse en el estado clínico del paciente y del factor desencadenante, por lo tanto, conocer la etiología es fundamental para brindar adecuada y oportuna atención. Bajo esta perspectiva el tratamiento se puede clasificar de la siguiente manera:

• Vasculitis
• Alteraciones del tejido conjuntivo. Cuando existe deficiencia nutricional como en el caso de escorbuto se debe administrar vitamina C una dosis inicial de 100 a 200 mg/día por 7 a 14 días y posteriormente dosis de mantenimiento 50 a 100 mg/día hasta la desaparición total del cuadro clínico, generalmente las lesiones purpúricas desaparecen en un lapso de 2 a 4 semanas dejando lesiones hipocrómicas.

 

Los pacientes que tiene riesgo de tener deficiencia de vitamina K (recién nacidos, síndromes de mala absorción, atresia de vías biliares, pacientes en ayuno con administración de antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado, anticoagulación con cumarínicos) la administración de 1 a 2 mg de vitamina K es suficiente para la resolución del síndrome purpúrico además de quitar el factor causal de ser posible, si existiese además del síndrome purpúrico, síndrome hemorrágico la administración de una dosis de plasma fresco a 10 mL/kg es suficiente para remitir el cuadro clínico.

En el caso de alteraciones congénitas como Ehlers-Danlos el síndrome purpúrico no es una urgencia médica, en estos pacientes hay que prestar mayor atención en riesgos particularmente de urgencia como: rotura o disección arterial espontánea, rotura intestinal, fístula carótido-cavernosa o rotura uterina; el soporte psicológico al paciente y la familia es esencial, se deben evitar traumatismos y realizar ejercicios isométricos para fortalecer articulaciones para prevenir futuras hemorragias.

• Lesión tóxica o inflamatoria. Cuando la lesión es causada por algún medicamento la suspensión de esta es primordial. En aquellos paciente que reciben múltiples medicamentos se deberán suspender todos los medicamentos que no sean absolutamente necesarios, si el paciente no puede suspender el medicamento por alguna enfermedad crónica se debe cambiar por otro medicamento con el mismo efecto esperado, pero de otro grupo, los signos desaparecerán en algunos días a semanas, los pacientes con muchas manifestaciones clínicas como artralgias, dolor óseo, dolor abdominal, cefalea; las formas leves responden a tratamiento conservador que incluye reposo, AINES, antihistamínicos y corticoides tópicos; las formas moderadas requieren corticoides en dosis medias (prednisona 0.5 mg/kg/día), por último las formas graves requerirán corticoides a dosis altas (prednisona 1 mg/kg/día).

En el síndrome purpúrico secundario a infección grave, se deben tomar cultivos de sangre y orina con antibiograma para identificar el microorganismo causante y así proporcionar tratamiento dirigido, la resolución del síndrome va de la mano con el tratamiento de la infección. En los casos de infección grave, esta puede causar coagulación intravascular diseminada (CID), en donde además del síndrome purpúrico existirá síndrome hemorrágico, el tratamiento además de resolver la causa subyacente, requerirá administración de concentrados plaquetarios, plasma fresco y crioprecipitados.³³

• Reacción inmunológica. Cuando se trata de vasculitis asociadas a p-anca y/o c-anca, el tratamiento debe ser liderado por un médico calificado como reumatólogo o i Clásicamente se emplean medicamentos con efecto citotóxico (ciclofosfamida) e inmunosupresor (glucocorticoides), en la actualidad existen otros tratamientos inmunosupresores y anticuerpos monoclonales sin embargo las dosis y el seguimiento salen del objetivo de este capítulo por lo que invito al lector a revisar literatura orientada a este tema.⁷

Los casos de púrpura de Henoch-Schönlein con gran sintomatología (dolor articular, dolor abdominal, hematuria, hemorragia digestiva) requerirán la administración de esteroide a dosis inmunosupresora (prednisona 1 -2 mg/kg) hasta limitar la sintomatología; en ocasiones tiende a la cronicidad por lo que es muy importante explicar a los padres sobre la evolución natural de la enfermedad, en los casos que evolucionan a la cronicidad, las lesiones purpúricas reaparecerán junto con sintomatología sistémica requiriendo nuevamente tratamiento; la lesión renal se establece desde el inicio y requerirá seguimiento para valoración de la función renal.18

• Trastornos plaquetarios. Los pacientes que tienen algún trastorno de la función plaquetaria se les recomienda ser tratados en centros con servicios de laboratorio especial y banco de sangre. La prevención en estos pacientes es fundamental, orientándolos en no practicar deportes de contacto, recibir vacunas contra hepatitis B, no utilizar antiinflamatorios no esteroideos, adecuada higiene dental; capacitar a los familiares para que lo asistan en caso de hemorragia aguda.

Los pacientes que presentan epistaxis se pueden tratar con medidas locales como compresión o tapones impregnados con antifibrinolíticos (ácido amino caproico o ácido traxenámico). Aquellos pacientes que serán sometidos a algún procedimiento dental o quirúrgico, además de medidas locales como compresión y agentes fibrinolíticos, en ocasiones requerirán la administración intravenosa de desmopresina, concentrados plaquetarios o factor VII recombinante, particularmente en los casos de Trombastenia de Glanzman (TG) y Síndrome de Bernard Soulier (SBS).²⁹

La mujeres adolescentes quienes inician menarca, especialmente aquellas con TG y BS, generalmente se asocian con grandes hemorragias que inclusive requerirán terapia transfusional, en estos casos se logrará la hemostasia con dosis altas de estrógenos con progestágenos inicialmente y posteriormente la administración de contraceptivos orales por dos a tres meses; una opción en las mujeres que está contraindicada la contracepción oral es la administración de acetato de medroxiprogesterona de depósito cada 3 meses .

En las trombocitopatías adquiridas por aspirina u otros AINES la medida inicial debe ser suspender el tratamiento antiagregante, el efecto es irreversible y durará aproximadamente 5 a 7 días lo que corresponde a la vida media de la plaqueta; si al síndrome purpúrico se agrega síndrome hemorrágico importante o requiere algún procedimiento quirúrgico de urgencia, se deben transfundir concentrados plaquetarios a las siguientes dosis:

• Neonatos y lactantes: 10 mL/kg/dosis.
• Prescolares y escolares: 1 Unidad por cada 10 kg de peso.
• Adolescentes y adultos: 4 Unidades por m² de SC.

Los pacientes con trombocitopenia secundaria síndrome de falla medular congénita o adquirida, el tratamiento debe hacerse con base en las manifestaciones clínicas del paciente y en este caso la administración de concentrados plaquetarios ya sea de forma profiláctica que se recomienda en pacientes con cuenta plaquetaria menor a 20 mil/mm³ sin gran síndrome purpúrico o terapéutico cuando existe hemorragia muco-cutánea importante, el objetivo es alcanzar una cuenta plaquetaria mayor a 40 mil/mm³.

La trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal la transfusión de concentrados plaquetarios desleucocitados es el tratamiento inicial, lo ideal es transfusión dirigida de concentrados plaquetarios desplasmatizados obtenidos de la madre, pero la mayoría de las veces no es factible esta práctica. El objetivo es mantener la cuenta plaquetaria >30 mil/mm3 en recién nacidos de término y >50 mil/mm3 en recién nacidos prematuros, esta cifra se debe mantener durante las primeras 72 a 96 horas debido al alto riesgo de hemorragia intracraneal en este periodo.²² Cuando no hay buena respuesta se puede administrar inmunoglobulina G humana (IgG) polivalente dosis 1 g/kg/día de uno a tres días dependiendo de la respuesta;³⁴ conjuntamente se puede adicionar metilprednisolona dosis 30 mg/kg/día en bolo durante tres días, debiendo considerar  el aumento en el riesgo de infección agregada.³⁵

En la trombocitopenia inmune primaria de reciente diagnóstico el tratamiento se basa en la cuanta plaquetaria y las manifestaciones clínicas. (Algoritmo 1)

Sólo una proporción de los pacientes con TIP desarrollan sangrado severo. En pacientes que no tienen sangrado manifiesto, pero con recuento plaquetario persistentemente bajo, el riesgo de sangrado no está claro. Sin embargo, las toxicidades del tratamiento también aumentan con la edad. El recuento de plaquetas da alguna indicación de riesgo de sangrado, pero no todos los pacientes sangran debido al bajo recuento de plaquetas.²⁵ Las pruebas de sangrado, como la tromboelastografía, pueden tener un papel en la predicción de sangrado, pero no se utilizan habitualmente.

Como guía general, los adultos que tienen recuentos de plaquetas persistentes por encima de 30 mil/ mm3, no tienen riesgo de sangrado grave. A menos de que tengan sangrado activo, en pacientes con TIP y cuenta de plaquetas superior a 30 mil requerirá tratamiento específico. La decisión de tratar a adultos con recuento de plaquetas entre 10 y 30 mil plaquetas depende de otros factores: edad, actividad, impacto psicológico de plaquetas bajas, fatiga, hemorragia y hematomas y otras comorbilidades. La morbilidad también influye en las decisiones de tratamiento, por ejemplo, la presencia de stents cardíacos o válvulas cardíacas, la necesidad de agentes antiplaquetarios o la anticoagulación. Las recomendaciones generales son mantener el recuento de plaquetas por encima de 50 mil si se necesitan agentes anticoagulantes o antiplaquetarios.³⁵ Sin embargo, esto no siempre es posible y los pacientes pueden tener infartos de miocardio en recuentos de plaquetas menores de 30 mil. Los recuentos específicos de plaquetas pueden ser menos útiles que los síntomas de sangrado.³⁵

 

La presencia de datos de sangrado que puede complicar la vida o función del paciente es un criterio esencial a considerar en las opciones terapéuticas.³⁵

 

El manejo de pacientes con trombocitopenia inmune (TIP) en los últimos 15 años, ha mejorado en la práctica, con la aparición de diferentes modalidades de intervención y reducción progresiva de la necesidad de esplenectomía.

Aunque esto ha mejorado la atención clínica, aún quedan muchos desafíos terapéuticos. No hay una prueba diagnóstica, no hay biomarcadores para el tratamiento directo y son pocos estudios comparativos para ayudar a la toma de decisiones apropiadas.³⁵

El desarrollo de pautas actualizadas es difícil con poca evidencia de alto grado. El tratamiento de primera línea continúa siendo los esteroides e inmunoglobulinas intravenosas (IVIG), aunque a menudo son mal tolerados y no curativos. Los tratamientos de segunda línea incluyen al rituximab, agentes inmunosupresores, tales como azatioprina y micofenolato de mofetilo, y el receptor de agonistas de la trombopoietina como el romiplostim o el eltrombopag.³⁵

No hay diferencias clínicas significativas que ayuden al clínico a decidir sobre una u otra variedad de inmunoglobulina a emplear en pacientes con TIP.^36,37

No hay estudios comparativos para decidir entre estos agentes y el tratamiento es generalmente individualizado, dependiendo de la comorbilidad. El uso de la esplenectomía ha disminuido y generalmente está reservado para pacientes con enfermedades crónicas, aunque la posición exacta de la esplenectomía es objeto de debate. Una comprensión más profunda de la causa de la enfermedad en pacientes individuales puede ayudar a guiar el tratamiento.³⁵

Existen varios medicamentos que se pueden utilizar como primera línea de tratamiento, el efecto esperado es inmunosupresor e inmunorregulador. (Tabla 10)

 

En los niños hay que destacar que más de 60 % de los casos la enfermedad se autolimita, por lo que pacientes con cifra de plaquetas arriba de 30 mil/mm³ y sin gran síndrome hemorrágico solo pueden vigilarse.¹⁹

La primera línea de tratamiento de la TIP se encuentra aceptada al menos por consenso. La segunda línea de tratamiento, tanto para niños como para adultos muestra falta de estudios clínicos controlados y la mayor parte de la experiencia proviene de estudios descriptivos o de cohorte a partir de experiencias institucionales.³⁸

Tal es el ejemplo, para el micofenolato de mofetil, que reduce la proliferación de linfocitos B y T mediante la inhibición de la inodín monofosfato deshidrogenasa, con reportes descriptivos en adultos y niños presenta respuesta inicial hasta 50 % y respuesta completa en la tercera parte de ellos.³⁹

 

Tabla 10. Medicamentos utilizados en la TIP35,38,40
Tratamiento	Niños	Adultos
Primera línea	Ø  Prednisona Ø  Ig Humana G Ø  Ig anti-D	Ø  Dexametasona Ø  Prednisona Ø  Metilprednisolona Ø  Ig humana G Ø  Ig anti-D
Segunda línea	Ø  Corticoesteroides Ø  Alcaloides de la vinca Ø  Micofenolato de mofetil Ø  Danazol Ø  Rituximab Ø  Agonista del rTPO	Ø  Agonista del rTPO Ø  Rituximab Ø  Esplenectomía
Tercera línea	Ø  Esplenectomía Ø  Agonista del rTPO Ø  Rituximab Ø  Inmunosupresores	Ø  Agonista del rTPO
Ig: inmunoglobulina; rTPO: receptor de trombopoyetina

 

La segunda y tercera línea de tratamiento de pacientes con TIP, deberá estar inequívocamente en manos del hematólogo. En especial por su alto costo y la elevada frecuencia de los eventos adversos a corto y largo plazo que representan las intervenciones terapéuticas incluidas en estas dos últimas líneas de tratamiento.^41,42

En el caso específico de TIP en pacientes pediátricos, existe amplia variabilidad en la práctica. Las guías del Reino Unido recomiendan que los niños no reciban tratamiento a menos que estén sangrando. Esto ha resultado en un menor número de niños tratados prolongadamente con esteroides y ha sido muy exitoso para los niños que tienen TIP aguda sin hemorragia ni hematomas y van hacia una rápida remisión.

Sin embargo, algunos niños tienen hematomas y hemorragias significativas, lo que puede tener un impacto en su calidad de vida relacionada con la salud, con reducción en la participación escolar y deportiva.

Para estos niños, el tratamiento puede tener un impacto positivo. A nivel internacional, muchos centros continúan tratando a los niños rutinariamente con recuentos de plaquetas inferiores a 20 mil. Las opciones de tratamiento para los niños son similares a los adultos. Hasta ahora, tanto eltrombopag como romiplostim han mostrado buena eficacia y tolerabilidad en niños con TIP.³⁸Las dosis más altas parecen ser necesarias en los niños.³⁵

Para la mayoría de los niños, la duración del tratamiento puede ser sólo de unos pocos años, reduciendo aún más la toxicidad del tratamiento mientras se mejora la calidad de vida. Si una proporción de niños puede ir a remisión con estos agentes, sin la inmunosupresión de otros agentes, estos podrían convertirse en el tratamiento de elección para los niños con TIP persistente y crónica. Se necesitan requieren estudios clínicos aleatorios para evaluar el impacto de las intervenciones en niños con TIP aguda.

A pesar de las guías de práctica clínica existentes, se recomienda esperar y observar a los niños con TIP y sin sangrado o condición de riesgo, una gran proporción de niños sin sangrado significativo son sometidos innecesariamente a estudios invasivos de médula ósea (6.4 a 9.5 %), así como a intervenciones farmacológicas excesivas.⁴³

La transfusión de concentrados plaquetarios está indicada en aquellos pacientes con hemorragia profusa que ponga en peligro la vida del paciente como intracraneal y/o intrabdominal o aquellos pacientes que requieran cirugía urgente; si bien la cuenta plaquetaria no incrementará con la transfusión, pero ayudará a la formación del coágulo primario iniciando así la hemostasia.

• Alteración de los factores de la coagulación. La purpura fulminans neonatal debe recibir un tratamiento temprano y agresivo, ya que las secuelas son devastadoras; en el país no se cuenta con proteína C o proteína S recombinante, por lo que la única manera de aportar estos factores deficientes es a través de plasma fresco dosis 10 – 20 ml/kg cada 8 – 12 h hasta que se resuelvan las manifestaciones clínicas. De forma conjunta se debe administrar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, en este caso enoxaparina 1.5 mg/kg subcutáneo cada 12 horas; la terapia anticoagulante se mantendrá a pesar de que se hayan resuelto los datos clínicos y se deberá enviar al paciente a valoración por hematólogo pediatra.

En la enfermedad de Von Willebrand cuando hay hemorragia muco-cutánea importante requiere la administración del factor deficiente; en el país se cuenta con derivados plasmáticos que contienen FvW/FVIII (Wilate^®, Immunate^®), una sola dosis de factor de 30 % a 40 %/kg de peso, ayuda a limitar el síndrome purpúrico, las dosis subsecuentes van en relación de las manifestaciones clínicas y la vida media del facto administrado la cual es de 8 a 12 horas.

Para el síndrome purpúrico asociado a deficiencia de otros factores de la coagulación, no está indicado la administración de factores recombinantes o plasma fresco, pues son manifestaciones hemorrágicas menores. El tratamiento está indicado para hemorragias mayores, dicho tratamiento sale del objetivo principal del presente capítulo, por lo que se invita al lector a revisar la literatura correspondiente.¹⁶

Complicaciones

El síndrome purpúrico como se mencionó previamente es secundario a hemorragia muco-cutánea que por su naturaleza es leve. La complicación más devastadora que se presenta en la purpura vascular de la infancia es la nefritis en los pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein, esta puede evolucionar a insuficiencia renal crónica con la necesidad de terapia de sustitución renal; cabe destacar que es parte de la evolución natural de la enfermedad y el grado de afección depende del tipo de respuesta de cada persona sin existir tratamiento preventivo.

Otra complicación grave en los pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein se presenta a nivel intestinal: invaginación intestinal y/o perforación requiriendo tratamiento quirúrgico.

Las mayores complicaciones se presentan en aquellos pacientes que tienen deficiencias de factores de coagulación como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand o aquellos pacientes con coagulopatías complejas como los pacientes con cirrosis hepáticas quienes además del síndrome purpúrico, desarrollarán hemorragia en otros sitios que podrían comprometer la vida (sistema nervioso central, gastrointestinal).

Los pacientes con trombocitopenia inmune con hemorragia significativa considerada cuando existe: epistaxis con una duración mayor de cinco minutos, hemorragia gastrointestinal o hemorragia muco-cutánea que requiere hospitalización y/o transfusión de concentrado eritrocitario, se presenta afortunadamente en 3 % en niños y 9.6 % en adultos.

La hemorragia intracraneal de presenta aproximadamente en 0.5 % en niños y 1.4 % en adultos;^32,44 algunos factores de riesgo que incrementan el riesgo de hemorragia significativa son: ingesta previa de AINES, cuenta plaquetaria <20 mil/mm³ y hemorragia menor previa.³²

Aunque la hemorragia es la complicación más común de los pacientes con TIP, eventualmente se pueden presentar otras condiciones como es el caso de la enfermedad tromboembólica. En adultos con TIP, más aún en los sometidos a esplenectomía, se puede presentar tromboembolismo venoso 1.95 % o arterial 6.25 %.⁴⁵

En reporte de tres estudios poblacionales en Dinamarca, USA y Reino Unido, la incidencia ajustada a 100 años pacientes de tromboembolismo arterial es del 1.0 a 2.8, comparada en el 0.7 a 1.8 de grupos sin TIP; para tromboembolismo venoso en pacientes con TIP varía del 0.4 a 0.7 años-persona, comparado con 0.1 a 0.4 de pacientes sin TIP.⁴⁶ El principal factor de riesgo asociado a la presencia de trombosis (arterial y venosa) en pacientes con TIP es la existencia de alteraciones de laboratorio como el anticoagulante lúpico (OR 6.11. IC 95 % 3.40 a 10.9), anticuerpos anticardiolipinas (OR 2.14. IC 95 % 11.1 a 4.12), mientras que es inconsistente la asociación  con los anti-B2-GP1.⁴⁷

La coexistencia de diferentes condiciones de comorbilidad en niños o adultos con TIP es amplia y con sustento insuficiente en la evidencia científica como para emitir recomendaciones sólidas. Por ejemplo, en el caso de trauma encefálico en niños con TIP, la mortalidad es hasta 23 % y las secuelas neurológicas graves hasta en el 13 de los pacientes afectados.⁴⁸

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