Juan Verdejo París
Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Ciudad de México, México.
Introducción
La hipertensión arterial es considerada por la OMS como la primera causa de mortalidad atribuible a nivel mundial, ya que sus consecuencias y como factor de riesgo favorecen la aparición de aterosclerosis, la cardiopatía isquémica y el accidente vascular cerebral.1 Las cifras de presión arterial tienen una relación directa con el accidente cerebrovascular y, en un grado levemente inferior, con el infarto de miocardio.2
Esta relación no solo se encuentra dentro del rango de la hipertensión arterial, sino que también se observa con cifras de presión arterial consideradas como normales y de hecho aún hoy en día no se ha identificado, ni definido un nivel de presión arterial por debajo del cual el riesgo no continúe disminuyendo. Por otra parte, el estudio de los Siete Países demostró que, a igual nivel de presión arterial, el riesgo de eventos cardiovasculares varía de un país a otro, posiblemente en relación con factores genéticos, sociales y culturales.3
Por estas razones y reconociendo su elevada prevalencia en las diversas regiones del mundo, a la hipertensión arterial se le considera como un problema de salud pública que debe ser prevenido, diagnosticado y tratado en una forma precoz para evitar o retrasar las consecuencias a largo plazo.
Hipertensión arterial en México
Los resultados de diversas encuestas en México a partir de los años noventa, puso de manifiesto una elevada prevalencia de hipertensión arterial entre la población adulta. Más alarmantes resultaron los datos que se obtuvieron en los estudios subsiguientes, en los que se determinó que, además de una elevada prevalencia, existía un nivel de desconocimiento de esta enfermedad en mas de 50 % de la población que la padecía. Las últimas cifras proporcionadas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del año 2012 realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública,4 muestran que las condiciones a lo largo de casi 20 años han cambiado muy poco. La hipertensión se incrementa a medida que aumenta la edad de la población, pero en un gran porcentaje (mayor que 50 %) el diagnóstico se realiza por medio de la encuesta ya que los individuos desconocían padecer la enfermedad. (Tabla 1)
Otros estudios realizados en México,5 mostraron que además de desconocer la presencia de la hipertensión, la mitad de los individuos que saben que la tienen, no reciben tratamiento y aún entre aquellos que lo reciben, la tasa de control no alcanza 50 %. La resultante de todos estos datos es que en nuestro país el número de hipertensos puede sobrepasar los 18 millones y que solo una proporción inferior a 10 % de ellos se encuentra bien controlada.
Fisiopatología
En la hipertensión arterial, es importante definir a dos grupos de pacientes. Los primeros en los que la hipertensión arterial se debe a una causa determinada, diagnosticable y muy a menudo curable se le denomina hipertensión secundaria. Este grupo de pacientes tienen cifras altas de presión arterial habitualmente desde la juventud o edad pediátrica y abarcan a un porcentaje muy bajo dentro del universo de pacientes hipertensos (2 %). Habitualmente, requieren de estudios complementarios de diagnóstico que permiten identificar la causa de la hipertensión arterial (coartación de la aorta, estenosis de arterias renales, tumores suprarrenales, etc.) y corregirla. Con el tratamiento de la causa, normalmente desaparece la hipertensión.
En el segundo grupo hay elevaciones de presión arterial en las que se ven incluídos factores genéticos, ambientales, hábitos de vida poco saludables, envejecimiento, trastornos metabólicos y otras enfermedades que favorecen la aparición de la hipertensión arterial. Al ser una consecuencia de múltiples factores y sin poderse determinar el grado de participación de cada uno de ellos en la génesis de la hipertensión, se le denomina a la hipertensión de 98 % de los hipertensos como esencial, es decir, de origen múltiple o desconocido.
Las principales teorías que han tratado de explicar el incremento de las cifras de presión arterial se han ido modificando de acuerdo a los conocimientos que se han generado. Así, a mediados del siglo XX en donde se estudiaba y conocía el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, surge la teoría de que la hiperactividad de este sistema era responsable del incremento de las resistencias periféricas y consecuentemente del incremento de la presión arterial al predominar el sistema nervioso simpático por encima del parasimpático.
La sobreactividad simpática sostenida ha sido involucrada en diferentes condiciones asociadas a la hipertensión: obesidad o diabetes mellitus, prediabetes, insuficiencia renal, apnea del sueño y terapias inmunosupresoras. Esta sobreactividad se activa aún más por la angiotensina II circulante que es capaz de estimular algunas neuronas del tallo cerebral desprovistas de barrera hematoencefálica.6
Algunas alteraciones conocidas de la hipertensión temprana son:
- Aumento del gasto y frecuencia cardiacos.
- Aumento de norepinefrina plasmática y urinaria.
- Desbordamiento regional de norepinefrina.
- Recaptura disminuida de norepinefrina.
- Aumento en la frecuencia de descarga nerviosa simpática pos
- Aumento del tono vasoconstrictor mediado por receptores alfa.
Aunque el estrés emocional se puede considerar un estado común asociado al desarrollo de hipertensión arterial, no existen métodos válidos para cuantificarlo. El estrés físico, que sí podemos cuantificar, provoca aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial durante el esfuerzo de la misma forma que el emocional. Sin embargo, este no se ha logrado relacionar directamente con la hipertensión arterial. Aún más, la misma situación del emocional no provoca una respuesta predecible entre sujetos similares. Mediante microneurografía, se demostró que los sujetos con hipertensión de bata blanca e hipertensos no sostenidos tienen niveles de actividad del sistema nervioso simpático similares a los hipertensos crónicos. Esto se atribuyó a una reactividad aumentada de la presión arterial a las condiciones de la vida diaria.7
Simultáneamente, en Europa se generó otra teoría, también válida hasta la fecha y que es la del incremento del volúmen circulante a consecuencia de la retención de volúmen por el riñón a consecuencia de un incremento en la ingesta, sensibilidad o excreción alterada de sodio.
Los mecanismos fisiopatológicos que involucran al riñón en la génesis o mantenimiento de la hipertensión se centran en la capacidad del riñón para mantener el balance entre el sodio y el agua. La alteración más común es simplemente una cantidad excesiva de sodio en la dieta, pero también existen malformaciones, trastornos metabólicos congénitos y la falla renal crónica.
El exceso de sodio en la dieta causa hipertensión
Independientemente de la causa, el común denominador es la incapacidad del riñón para eliminar una carga de sodio. La dieta humana moderna fácilmente rebasa la capacidad del riñón para eliminar el sodio sobrante, que permanece en la circulación. El resultado del exceso de sodio corporal es aumento del gasto cardíaco por expansión del volumen plasmático y aumento de las resistencias periféricas probablemente por vasoconstricción mediada por múltiples compuestos endógenos.
Para explicar esta dificultad del riñón para balancear la carga de sodio, se ha estudiado la dieta ancestral de los humanos. Los humanos primitivos se desarrollaron con una dieta baja en sal y alta en potasio durante millones de años, es decir, la dieta más elemental encontrada en el medio silvestre. En la era moderna con apenas unos cientos de años de evolución, la alimentación ha cambiado radicalmente, alta en sal y baja en potasio, condición a la que todavía no se tiene una adaptación plena.8
Cuadro Clínico
El cuadro clínico puede tener una gran variedad de manifestaciones o ninguna de ellas. Por esta enorme variación de síntomas y por el hecho de que más de 60 % de los enfermos no tienen manifestaciones clínicas, durante muchos años se le ha mencionado a la hipertensión arterial como el asesino silencioso, ya que habitualmente las manifestaciones clínicas son las de alguna de las complicaciones causadas por el daño a órganos blanco de la misma hipertensión.
Tradicionalmente, la manifestación clínica de un incremento de la presión arterial es la presencia de cefalea la cual es de tipo universal y en un buen número de ocasiones de carácter pulsátil. Habitualmente, se asocia a situaciones de tensión emocional o a la realización de esfuerzos. Son situaciones que se acompañan de un incremento de las resistencias periféricas por liberación de catecolamismas y la resultante es una elevación exagerada de las cifras de presión arterial.
En un porcentaje bajo de enfermos, la cefalea puede acompañarse de acúfenos y fosfenos, esto es la percepción de zumbido en los oidos y la la percepción de pequeñas manchas en la visión como consecuencia de la elevación de las cifras tensionales. Usualmente, esta sintomatología desaparece o se minimiza con el simple reposo, que causa un descenso de la actividad simpática del organismo y un descenso de las cifras de presión arterial, aunque no necesariamente a los niveles normales.
El individuo, entonces, puede atribuir los síntomas a la misma situación de tensión transitoria que pudo haber sido desencadenada por situaciones ambientales, laborales o personales y no da mayor importancia a estos síntomas durante varios años y por lo mismo no reconoce una enfermedad que puede ser controlada con cierta facilidad en sus inicios y que puede generar complicaciones cardiacas, renales o cerebrales si se retrasa su tratamiento.
Las complicaciones de la hipertensión arterial son consecuencia del exceso de trabajo a que es sometido el aparato cardiovascular y también el riñón.
Desde el punto de vista cardiaco, la hipertensión arterial es un factor de riesgo que favorece el desarrollo de la aterosclerosis coronaria y que tiene como última consecuencia la cardiopatía isquémica, cuya manifestación más grave es el infarto del miocardio, sin embargo la carga de presión y trabajo sobre el miocardio también induce el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva, una miocardiopatía hipertrófica que progresivamente altera el funcionamiento del miocardio hasta llegar a causar insuficiencia cardiaca y dilatación progresiva del corazón.
Sobre los vasos sanguíneos, la hipertensión arterial causa un deterioro progresivo de la pared arterial causando rigidez de la pared de los vasos de gran y mediano calibre por lo que la enfermedad también está asociada a disecciones de la aorta y otros vasos sanguíneos, o a aneurismas de la aorta principamente en su porción descendente. (Figura 1)
El deterioro de los vasos sanguíneos tiene su representación en el sistema nervioso central con la presencia de episodios de isquemia cerebral transitoria que pueden culminar con evento cerebrovascular de tipo isquémico por trombosis o de tipo hemorrágico en caso de ruptura de un vaso sanguíneo intracraneano. Ambas situaciones tienen, en la gran mayoría de los casos, a la hipertensión arterial como antecedente.
En su forma crónica también deteriora las arteriolas causando una hipertrofia de la capa muscular de las mismas y el deterioro de sus paredes. Es frecuente encontrar cambios de este tipo en las arteriolas de la retina y estos cambios son los que se mencionan en la retinopatía hipertensiva que puede llevar en su fase avanzada a la pérdida de la visión por daño de tipo irreversible sobre la retina. (Figura 2)
Un elemento muy importante que debe tenerse en cuenta en el paciente hipertenso es el daño que afecta la función renal. La sola hipertensión arterial es capaz de inducir daño progresivo sobre los glomérulos renales que causa una destrucción progresiva de los mismos con una pérdida de la función renal. Además, coexiste con otros factores de riesgo para la pérdida de la función renal como es la diabetes mellitus. La conjunción de estos elementos es la responsable del número progresivamente elevado de pacientes con enfermedad renal avanzada que tiene nuestro país y que representa uno de los mayores problemas desde el punto de vista asistencial para el sistema sanitario.
Diagnóstico
Se realiza con base en la medición de la presión arterial y que las cifras se encuentren en valores superiores a los que se definen como normales, en al menos dos mediciones separadas por un lapso de 5 minutos. Si existe discrepancia entre las mismas se recomienda realizar una tercera toma y obtener el promedio de las mismas. Se enfatiza la necesidad de realizar una medición correcta de la presión arterial, siguiendo las normas internacionales,9 así como la recomendación de tomar en cuenta las MDPA (mediciones domiciliarias) o MAPA (ambulatorias) de la presión arterial, además de aquellas obtenidas en el consultorio. Estas medidas tienen como propósito evitar el sobrediagnóstico de la hipertensión arterial y minimizar el denóminado efecto de bata blanca que ocurre por la tensión generada en el individuo al medirle la presión arterial en el consultorio.
Actualmente se acepta la clasificación de la presión arterial propuesta por la OMS en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial (OMS / ISH)10 y que también está aceptada en la norma oficial mexicana11 y en la última revisión de las guías auropeas de la Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.12 (Tabla 2)
| Tabla 2.
Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 y más años |
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| Categoría | Sistólica
(mm Hg) |
Diastólica
(mm Hg) |
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| Óptima | < 120 | < 80 | |
| Normal | < 130 | < 85 | |
| Normal Alta | 130 - 139 | 85 – 89 | |
| Hipertensión (***)
Grado 1 Subgrupo limítrofe Grado 2 Grado3 |
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| 140 - 159 | 90 – 99 | ||
| 140 - 149 | 90 – 94 | ||
| 160 - 179 | 100 – 109 | ||
| > 180 | > 110 | ||
| Hipertensión Sistólica
Aislada Subgrupo limítrofe |
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| >140 | < 90 | ||
| 140 - 149 | < 90 | ||
| (*) Sin tomar antihipertensivos ni padecer enfermedad aguda.
Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, la mayor es la que clasifica a la presión arterial. Deben especificarse los factores de riesgo adicionales y los daños a órganos blanco. (**) La presión arterial óptima en relación con el riesgo cardiovascular es de 120/80 mm Hg. (***) Basada sobre el promedio de dos o más lecturas efectuadas en dos o más visitas, después de la primera entrevista. |
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Ya que 67 % de los hipertensos13 se encuentran en el estadio 1, es en esta población donde se halla la mayoría del exceso de riesgo cardiovascular, pues si bien su riesgo relativo es bajo, el riesgo absoluto es elevado en función del alto número de personas incluidas en este grupo. Por esta circunstancia en estos pacientes, se recomienda con especial énfasis la necesidad de un control adecuado, no sólo de su presión arterial sino también de otros factores de riesgo concomitantes. Se aconseja, entonces, reemplazar el término hipertensión arterial leve por los más actualizados estudios 1 (JNC VI) o grado 1 (OMS / ISH), dado que más de 70 % de los pacientes con presión arterial entre 140/90 y 160/95 mm Hg tienen otros factores de riesgo asociados o bien ya padecen complicaciones cardiovasculares.
Recientemente se puso mayor atención al elevado riesgo cardiovascular que tienen aquellos individuos con aumento de la presión sistólica y simultáneamente una presión diastólica normal o bien baja. Esto determina un incremento de la presión del pulso (diferencia entre sistólica y diastólica), que parece que es el mejor indicador de riesgo en estos sujetos (especialmente cuando es mayor de 50 mm Hg), en su mayoría adultos mayores con hipertensión sistólica aislada,14 sin embargo, es difícil estimar el peso relativo de otras covariables asociadas (edad, presión arterial sistólica, etc).
La asociación frecuente de otros factores de riesgo, como la diabetes, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, incrementa sensiblemente el riesgo cardiovascular del hipertenso, por lo cual resulta de suma importancia su evaluación global en cada paciente en particular. Para este fin se recomienda emplear la estatificación de riesgo y pronóstico de la OMS / ISH que establece una categorización en bajo, moderado, alto o muy alto riesgo en función de que la probabilidad de un evento cardiovascular en los próximos 10 años sea menos que 15 %, entre 15 % y 20 %, entre 20 % y 30 % o mayor que 30 %, respectivamente. (Tabla 3)
| Tabla 3.
Estratificación del riesgo cardiovascular en la hipertensión arterial (OMS/ISH)5 |
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| Presión arterial | |||
| Factores de riesgo e historia clínica | Grado 1
(hipertensión leve) |
Grado 2
(hipertensión moderada) |
Grado 3
(hipertensión severa) |
| I Sin FR | Riesgo bajo | Riesgo moderado | Riesgo alto |
| II 1 – 2 FR | Riesgo moderado | Riesgo moderado | Riesgo muy alto |
| III 3 o más FR o DOB o DM | Riesgo alto | Riesgo alto | Riesgo muy alto |
| IV AECV | Riesgo muy alto | Riesgo muy alto | Riesgo muy alto |
| FR: Factor de riesgo cardiovascular; DOB: Daño a órganos blanco; DM: diabetes mellitus; AECV: antecedente de enfermedad cardiovascular | |||
También existe evidencia concluyente de que el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente el riesgo cardiovascular, en particular en pacientes que ya sufrieron un evento cardiovascular.15,16
Medición de la presión arterial en el consultorio
Dado que la presión arterial varía constantemente y de latido a latido, es necesario que el individuo se encuentre en condiciones adecuados de reposo para poder realizar una toma correcta de las cifras de presión arterial y que estas reflejen las condiciones habituales de su aparato cardiovascular en circunstancias basales.
El criterio en el que coinciden tanto las guías internacionales como las normas oficiales de diferentes países son que el individuo, antes de tomarle la presión arterial, debe estar en reposo por un lapso de 5 a 10 minutos para que se trate de minimizar el efecto que pueda tener el sistema nervioso simpático tanto en la frecuencia cardiaca como en la reactividad de los vasos sanguíneos. Al individuo se le debe explicar cuál es el procedimiento que se le va a realizar de una manera amigable y simple, con el objetivo de disminuir el efecto que se conoce como bata blanca. Estas simples acciones pueden tener un efecto relajante sobre el individuo y permitirán obtener cifras de presión arterial más acordes con la realidad.
Es necesario recordar que las técnicas que se usen en el consultorio para la toma de presión arterial ayudarán a evitar un sobrediagnóstico de la enfermedad que puede, en muchos casos, llevarnos a una prescripción innecesaria de medicamentos que pueden tener manifestaciones de efectos colaterales y eventualmente daños a la persona.
Asimismo, el ambiente en donde se realice la toma de la presión arterial debe ser tranquilo y que favorezca la confianza de la persona a quien se le va a tomar la presión, los ambientes ruidosos y hacinados favorecen la elevación transitoria de la presión arterial.
La posición de la persona también es importante, ya que la posiciones forzadas o incómodas influyen en las cifras. Se recomienda que el inividuo se encuentre sentado en una silla con respaldo y que ambos pies descansen en el piso y que el brazo en donde se realice la toma de presión esté apoyado sobre una mesa para disminuir el efecto de la tensión muscular. Debe hacerse énfasis en que la primera vez que se tome la presión arterial, debe hacerse en ambos brazos y obtener la cifra más alta de ellos ya que esta es la que refleja con mayor fidelidad la presión transmitida desde la aorta. Esta maniobra también permite, cuando la diferencia es muy alta, diagnosticar enfermedades o alteraciones de los vasos sanguíneos que puedan haber sido desconocidas por la persona previamente. (Tabla 4)
| Tabla 4.
Medición de la presión arterial en el consultorio |
| Cuando se tome la presión arterial en el consultorio debe tenerse cuidado en: |
| Permitir al paciente estar sentado de 3 a 5 minutos antes de empezar las mediciones. |
| Tomar al menos dos mediciones, en posición sentado, con un intervalo de 1 a 2 minutos y mediciones adicionales si existe diferencia amplia entre las primeras. Considere realizar un promedio, si es apropiado. |
| Tome mediciones repetidas de presión arterial para mejorar la precisión de las cifras en pacientes con arritmias por ejemplo fibrilación auricular |
| Use un manguito estándar (12 a 13 cm de ancho y 35 cm de longitud) pero tenga disponibles manguitos de mayor y menor tamaño para brazos de mayor circunferencia (> 35 cm) o más delgados, según sea necesario. |
| Mantenga el manguito a nivel del corazón, independiente de la posición del paciente. |
| Si se usa el método auscultatorio, use la fase V de los ruidos de Korotkoff (Desaparición) para identificar las presiones sistólica y diastólica respectivamente. |
| Mida la presión arterial en ambos brazos en la primera visita, tome como la presión válida aquella que sea más alta. |
| Mida en la primera visita, la presión arterial después de 1 y 3 minutos de bipedestación, en pacientes ancianos, diabéticos o en aquellos en donde se sospeche hipotensión ortostática (disautonomía). |
| Mida, en caso de toma de presión arterial convencional, la frecuencia cardíaca por palpación durante 30 segundos, al menos, después de la segunda toma de presión arterial. |
En vista de estos conceptos, se debe resaltar la necesidad e importancia de la capacitación del personal médico y paramédico que realice el escrutinio de las cifras de presión arterial. Se resaltó ya la importancia del sobrediagnóstico de la hipertensión, pero es aún peor la falta de diagnóstico adecuado, ya que este último caso trae como consecuencia el hecho de que pacientes hipertensos se vean privados de los beneficios a mediano y largo plazo del control de las cifras de presión arterial.17
Métodos para la toma de presión arterial
Cuando se establecen los diferentes métodos para la toma de presión arterial deben tenerse en cuenta una serie de recomendaciones que hacen que las cifras obtenidas del método sean confiables y reproducibles, para que con base en ellas puedan establecerse medidas tanto de diagnóstico como pronóstico y tratamiento adecuado acorde al riesgo cardiovascular que se determine en cada persona.
Uno de los primeros elementos que deben tomarse en cuenta es que el personal de salud que lleve al al cabo las mediciones de la presión arterial deben haber tenido un entrenamiento previo para la realización del procedimiento y que sus capacidades operativas deben ser evaluadas periódicamente por personal calificado para poder mantenerlas. Además, deben asegurarse de que los equipos utilizados de cualquier tipo se encuentren validados, con buen mantenimiento, calibrados y que cumplan con sus respectivas específicaciones.18
Cuando los equipos automatizados no pueden registrar de manera precisa las cifras de presión arterial debido a irregularidades del pulso (presencia de arritmias como fibrilación auricular o extrasistolia ventricular) debe palparse el pulso previamente para determinar esta irregularidad y en caso de existir, la medición de la presión arterial debe realizarse de manera manual utilizando el método auscultatorio braquial que se ha descrito previamente.
Además de los cuidados ya mencionados, es necesario que
el ambiente sea uniforme y con características similares siempre, que sea tranquilo, con una temperatura agradable, que la persona se encuentre preferentemente sentado con el brazo en donde se realice la toma separado del cuerpo y con un soporte adecuado en donde el brazalete de presión se encuentre a la altura del corazón. Hay que asegurarse que el tamaño del brazalete utilizado sea el recomendado para la longitud y diámetro del brazo de la persona, esto es especialmente importante en niños y en personas con obesidad o con diámetros exacerbados por ejercicio. (Figura 3)
El método de la toma de presión arterial debe ser complementado en aquellas personas en las que pueden existir cambios considerables en las cifras de presión arterial consecutivos a los cambios de posición (diabéticos, ancianos, personas frágiles y en aquellas que tengan el diagnóstico de disautonomía o hipotensión postural). En este grupo de personas, la toma inicial de presión arterial debe ser complementada con una toma extra de presión arterial en ortostatismo realizada, al menos, un minuto después de la bipedestación, para poder establecer si las cifras se mantienen semejantes o existe una caída superior a los 10 mm Hg en la sistólica y 5 mm Hg en la diastólica. Un descenso mayor a los 20 mm Hg en la presión sistólica hace obligatorio considerar una modificación en el tratamiento y la referencia a un especialista.
Diagnóstico
Se considera que una persona es hipertensa si en las tomas de presión arterial realizadas en el consultorio sobrepasan las cifras mencionadas en la tabla 1, sin embargo, existen posibilidades de variaciones temporales que pueden ser explicadas por el efecto de bata blanca o actividades personales, por lo que cuando se considere que existan estas circunstancias, debe ofrecerse a la persona la realización del MAPA para corroborar o descartar este diagnóstico.
Cuando la persona no tolere el MAPA, puede realizarse el MDPA que ya se considera como un equivalente al primero en cuanto a la corroboración y seguimiento del enfermo hipertenso. Estos métodos son una alterativa muy válida, especialmente en los fumadores ya que el tabaquismo puede incrementar de forma aguda las cifras de presión arterial y el efecto se pierde unos 15 minutos después de haber dejado de fumar. Al realizar los registros o anotar el hecho en la bitácora correspondiente, es necesario recomendar a las personas a quienes se realice MAPA o MDPA no consumir alcaloides en cualquier forma (nicotina, cafeína, teobromina, teofilina)
A todo paciente diagnosticado con hipertensión arterial se le debe realizar una historia clínica completa, para poder evaluar las características clínicas colaterales que acompañan a la hipertensión arterial y que se añaden a la evaluación del riesgo cardiovascular total que debe hacerse en todo paciente hipertenso. Dentro del estudio físico, debe incluirse el examen de fondo de ojo que permite establecer la presencia y magnitud de la retinopatía hipertensiva así como la medición del índice brazo/tobillo y la presencia de disfunción eréctil para establecer la presencia de enfermedad vascular periférica. Estos datos son especialmente importantes en los enfermos diabéticos, quienes desarrollan vasculopatías que pueden pasar inadvertidas sobre todo cuando coexisten con neuropatía diabética.
Entre los exámenes de laboratorio y gabinete que ayudan al establecimiento de las repercusiones de la hipertensión arterial, así como de los problemas metabólicos coadyuvantes y condicionantes se pueden distinguir aquellos que se consideran indispensables y otros que son opcionales o que se solicitan cuando existe una sospecha fundada de su alteración y que pueden auxiliar en la estratificación de riesgo o modulación en el tratamiento.
Como estudios indispensables para la evaluación del paciente hipertenso, la NOM-030-SSA2-2009 menciona: 20
- Hemoglobina y hematocrito
- Ácido úrico
- Creatinina
- Examen general de orina
- Glucosa sérica
- Perfil de lípidos: colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos
- Potasio y sodio séricos
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- Ecocardiograma
Con ello es posible tener cobertura en la gran mayoría de los pacientes con respecto a la función real, metabolismo de carbohidratos y metabolismo de los lípidos y que se consideran como factores de riesgo cardiovascular fundamentales.
Los estudios opcionales o complementarios que pueden realizarse si están accesibles o existe sospecha:
- Ecocardiograma
- Microalbuminuria
- Monitoreo ambulatorio de presión arterial
- Teleradiografía de tórax
- Ultrasonido carotídeo
Con este complemento de estudios, finalmente se puede establecer en el paciente hipertenso una situación clínica presente que orienta a las acciones inmediatas para el control de la enfermedad en sí y que gira alrededor de las cifras de presión que se hayan encontrado, pero simultáneamente permite establecer un panorama pronóstico con respecto a las afecciones cardiovasculares y renales que pueda desarrollar el individuo en un futuro a mediano plazo y así es posible implementar medidas de prevención que conllevarán a una expectativa de vida mayor y en buenas condiciones clínicas de una persona a quien se le diagnostica hipertensión arterial en forma temprana y a quien se le puede orientar para mejorar su entorno de vida personal, familiar y social.
Aspectos terapéuticos
Con el mayor conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión arterial, se han desarrollado opciones terapéuticas que permitan hacer más sencillo su tratamiento y control, especialmente por el hecho de que se trata de esquemas que han de seguirse por varios años y en la gran mayoría de los casos, durante toda la vida del enfermo. Esta situación ha buscado que los tratamientos sean fáciles de seguir, que mantengan las cifras de presión arterial estables y que carezcan de efectos indeseables que causen el abandono del tratamiento tratándose de una enfermedad asintomática en un alto porcentaje de los casos.
Tratamiento
No farmacológico
Todas las guías nacionales e internacionales coinciden en que un estilo de vida saludable es imprescindible para el paciente hipertenso, estas recomendaciones tienen un nivel de recomendación I con un nivel de evidencia A son medidas ampliamente demostradas en estudios poblacionales y avaladas por un número importante de publicaciones. Se puede establecer que estos aspectos de la vida influyen en los aspectos preventivos, curativos y de mantenimiento en el enfermo hipertenso. El mantenimiento de un peso corporal adecuado, tanto por actividad física regular junto con una alimentación balanceada es de primordial importancia para la persona que no ha desarrollado hipertensión arterial pero que tiene antecedentes familiares importantes para tenerla, pues estos cambios retrasan y eventualmente evitan la aparición de hipertensión arterial.
Para aquellos individuos en los que ya se tiene sobrepeso u obesidad, el descenso de peso con las medidas mencionadas previamente también es capaz de retrasar el incremento de las cifras de presión arterial y revertirlas cuando ya esté presente.
La restricción o moderación en el consumo de sal en la alimentación es otro de los elementos que han demostrado su beneficio tanto en los aspectos preventivos como terapéuticos. Es conveniente seguir las recomendaciones de la OMS que sugiere no consumir más de 6 gramos de sal al día. (Tabla 5)
| Tabla 5.
Cambios en el estilo de vida y efectos sobre la presión arterial |
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| Cambio | Recomendación | Reducción estimada de la PAS |
| Reducción de peso | Mantener IMC 20 – 25 kg/m2 | Entre 0.5 – 2 mm Hg/kg de peso |
| Restricción en consumo de sal | < 100 mmol/día (6 g de sal = cucharadita) | 2 – 8 mm Hg |
| Moderación en el consumo de alcohol | < 30 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres | 2 – 4 mm Hg |
| Dieta | Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa (reducción de la grasa total) | 8 – 14 mm Hg |
| Ejercicio físico | Práctica habitual (5 días/semana ejercicio aeróbico, 30 minutos) | 4 – 9 mm Hg |
| Tabaquismo | Aconsejar dejar de fumar y ofrecer apoyo | |
Junto con estas medidas, es necesario evitar el consumo de estupefacientes y substancias de libre venta (como orozuz) que han demostrado elevar las cifras de presión arterial.
Farmacológico
En la actualidad, existe un gran número de medicamentos que se utilizan para lograr el descenso y control de las cifras de la presión arterial y que permiten actuar sobre los diferentes mecanismos de producción de la hipertensión arterial que se han mencionado previamente. Con el propósito de simplificar su clasificación y facilitar el entendimiento de sus acciones, las diferentes organizaciones internacionales los han agrupado en 6 clases principales:
1.- Diuréticos tiazídicos
2.- Inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina
3.- Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos
4.- Antagonistas del receptor I de angiotensina II
5.- Bloqueadores beta adrenérgicos
6.- Otros antihipertensivos
Diversos estudios realizados en poblaciones de hipertensos que se atienden en primer nivel de atención han demostrado que 70 % de ellos corresponden a enfermos con riesgo cardiovascular alto o muy alto por lo que se ha recomendado iniciar su tratamiento mediante combinaciones de medicamentos.21 (Figura 4)
Las ventajas de utilizar combinaciones de medicamentos han quedado demostradas en múltiples estudios clínicos aleatorizados tanto por sus ventajas en relación a un mejor control de la hipertensión arterial, así como por la adherencia al tratamiento al simplificar las tomas del mismo y cuando estos fármacos pueden ser utilizados en una sola presentación.
Sin embargo, no todas las combinaciones de los grupos de fármacos son idóneas para los pacientes hipertensos y con base en esta línea de pensamiento y en la evidencia acumulada en los últimos años, la misma Sociedad Europea de Cardiología desarrolló un esquema que permite seleccionar aquellos fármacos que pueden combinarse con otros grupos de medicamentos, con mecanismos de acción diferentes y que han conseguido efectos benéficos cuando se comparan con otras combinaciones. La evidencia del uso de estas combinaciones ha quedado demostrada y es por ello que tiene un nivel de evidencia Clase I con nivel A. (Figura 5)
La hipertensión arterial es una enfermedad que coexiste con otras muchas patologías. Varios medicamentos que se utilizan como antihipertensivos han demostrado efectos benéficos en las otras enfermedades mencionadas; por ello las guías internacionales recomiendan indicaciones específicas de alguno de los grupos de medicamentos para usarlos cuando coexisten. (Tabla 6)
| Tabla 6.
Indicaciones del uso de antihipertensivos en presencia de otras enfermedades |
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| Fármacos Recomendados | ||||||||
| Indicación | Diuréticos | Bloqueadores beta | IECA | ARA II | BCC | Ant. Aldo | ||
| ICCV | * | * | * | * | * | |||
| Post IAM | * | * | * | |||||
| Riesgo CV alto | * | * | * | * | ||||
| Diabetes mellitus | * | * | * | |||||
| ERCA | * | * | ||||||
| Prevención AVC | * | * | * | |||||
| IECA: inhibidores de la enzima conversiva de angiotensona; ARA II: antagonistas del receptor I de angiotensina II; BCC: bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos; Ant Aldo: antagonista de los receptores de mineralocorticoides; ICCV: insuficiencia cardiaca; IAM: infarto agudo del miocardio; CV: cardiovascular; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; AVC: accidente vascular cerebral.22 | ||||||||
Finalmente, el Comité Conjunto para la detección, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial de la AHA y el ACC y que se conoce como el JNC VIII recomienda algunos medicamentos.23 (Figura 6)
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