Cirugía Robótica en Urología

Carlos Pacheco Gahbler

Secretaría de Salud, Hospital General Manuel Gea González.

Ciudad de México, México.

Correspondencia: [email protected]

 

Introducción

La palabra robot proviene del checo y en un inició se refirió, en una novela, a personas artificiales que realizaban trabajos forzados¹, es decir, significa trabajador forzado, esclavo; en efecto, fue acuñada en 1923 por Karol Kapek, autor checoslovaco. Por su lado, Isaac Asimov escribió en 1940 sobre robots benevolentes y creó las leyes de la robótica.

Ya en la antigua China (1023-957 a.C.) se describió un ingeniero mecánico artificial en forma de humano llamado Yan Shi; Aristóteles mencionó la necesidad de máquinas que hicieran el trabajo de los esclavos; y Al-Jazari (1136-1206), un musulmán árabe, diseñó el primer robot humanoide programable, que consistía en músicos que entretenían las fiestas. Aproximadamente en 1495, Leonardo Da Vinci diseñó un caballero mecánico que se aproximaba a sus propias descripciones anatómicas.

En el siglo XVIII los avances de la electricidad mejoraron los mecanismos robóticos. J Engelberger y GC Devol, físicos devotos de Asimov, crean, entre 1956 y 1970, la primera fábrica de robots y llegan a producir 4,500 robots industriales autómatas en un año. Koken, compañía japonesa de robots, crea en 1980 un paciente robótico como auxiliar de enseñanza. En 1981 M Gordon de Miami crea a Harvey, un robot que simula 26 enfermedades.

Telepresencia es un término que en robótica se refiere a la sensación de estar en un sitio mientras se está en otro. La telepresencia de los brazos robóticos fue desarrollada en 1950, inicialmente fue utilizada con robots en el océano para recoger objetos.

El primer robot, llamado Arthrobot, fue diseñado en Vancouver en 1983 para asistir procedimientos ortopédicos. Por otro lado, el primer uso de robot en urología fue en 1988 en el Imperial College Inglaterra: se empleó a PROBOT en ensayos clínicos para realizar resección transuretral de próstata. En 1998, en Cleveland, se llevó acabo la primera cirugía endoscópica robótica (reanastomosis de salpinges) con el sistema ZEUS, que consistía en un centro de control y tres brazos robóticos. En el mismo año, la primera cirugía realizada con el sistema Da Vinci fue un bypass cardiaco en Leipzig Alemania. En el año 2000 la FDA aprobó el uso del sistema Da Vinci en procedimientos laparoscópicos, y ese mismo año, en París, se realizó la primera prostatectomía radical asistida por robot.²

La cirugía robótica en México tiene sus inicios en agosto de 1993, cuando el Dr. Jonathan M. Sackier, cirujano de origen inglés que trabajaba en la Universidad de California en San Diego, impartió en Tijuana un curso de cirugía laparoscópica básica a varios cirujanos de la Cruz Roja Mexicana de la Delegación de Tijuana, incluyendo al Dr. Carbajal. El curso contó con el aval de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (Sociedad Americana de Cirujanos Endoscopistas Gastrointestinales, SAGES por sus siglas en inglés), de la AMCL (hoy Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, AMCE) y de la Asociación Mexicana de Cirugía General (AMCG). Durante ese mismo mes, el Dr. Sackier realizó la primera colecistectomía por laparoscopia asistida robóticamente. Ya el 18 junio de 1993 había enviado su primer trabajo, que fue aceptado para su publicación el 23 de julio de 1993. El artículo, aunque no mencionaba aún casos de cirugía laparoscópica asistida robóticamente en pacientes, hablaba ya de la nueva técnica de control de la cámara laparoscópica. Este artículo fue publicado hasta agosto de 1994 en la revista Surgical Endoscopy, en su sección “tecnología”.

La empresa Intuitive Surgical, fundada en 1995, lanzó el primer sistema de cirugía Da Vinci en 1999. El sistema Da Vinci ofrece visión tridimensional, instrumentación Endowrist, superioridad ergonómica y precisión quirúrgica. En 2003 le fue agregado un cuarto brazo, y en 2006 contó con alta definición. Se calcula la existencia de un total de 3,500 sistemas Da Vinici en el mundo³.

Dicho sistema de cirugía robótica es el más completo y desarrollado. Consta de tres componentes: el carro de visualización (que aloja un equipo de iluminación dual y cámaras dobles de tres chips), la consola del cirujano y el carro móvil (que sostiene los tres brazos para instrumentos y el brazo para la cámara). La consola se compone a su vez de dos mandos que controlan los brazos robóticos con 7 rangos de movimiento, de una computadora y de un sistema de imágenes en 3D. Un sensor de infrarrojos detecta el momento en que el cirujano introduce la cabeza en la consola y activa inmediatamente los dos mandos y los brazos robóticos.

El sistema de cirugía robótica Da Vinci también presenta inconvenientes, el principal continúa siendo el del tamaño, que limita el espacio en la sala quirúrgica; además, requiere un gran número de delicadas conexiones dentro de la sala de operaciones y estas pueden causar accidentes o sufrir daños. Asimismo, intervenciones tales como la resección del intestino, en las que es necesario acceder a uno o más cuadrantes abdominales, implican el montaje y desmontaje de los brazos robóticos, lo cual conlleva un aumento en el tiempo de duración de la operación y la anestesia⁴.La cirugía prostática retropúbica fue desarrollada por Millin, y perfeccionada por Walsh en 1983; la prostatectomía laparoscópica fue desarrollada por Schuessler en 1992, y la robótica por Abbou en 2000.

Respecto de trifecta en cirugía prostática (continencia, potencia y control oncológico), no hay evidencia de que la cirugía robótica sea mejor que la abierta, aunque tal vez sí lo sea en la cirugía laparoscópica. A pesar de ello, 70% de las prostatectomías radicales fueron robóticas en 2007, lo que ha implicado altos costos: se calcula que cada robot cuesta de 1.4 a 2.2 millones de dólares, y su mantenimiento anual 200,000 dólares, por lo que se concluye que se deben llevar a cabo mínimo 250 casos al año para que los costos sean equiparable a los de cirugía abierta.

En cuanto a la nefrectomía parcial para tumores renales, la cirugía abierta ha sido la opción más elegida por años. El abordaje laparoscópico no se ha popularizado debido al aumento del tiempo de isquemia que conlleva. En 2004 se reportó la primera nefrectomía parcial robótica, y su uso se ha generalizado debido a que significa menores sangrado, estancia hospitalaria y tiempo de isquemia, inclusive se ha observado que sus resultados oncológicos son similares a los obtenidos con nefrectomía parcial abierta, por lo que se aproxima ser la opción más elegida.

 

En 1993 Schuessler reportó la primera pieloplastia, sin embargo esta requiere de cirujanos laparoscopistas experimentados para adecuados resultados; el abordaje robótico podría facilitar la anastomosis, aunque aún faltan estudios que lo avalen.

 

Se reportó la primera cistectomía radical laparoscópica ya en 1995, pero aún representa un reto quirúrgico, por lo que se sigue optando por el abordaje abierto. Con el abordaje robótico, publicado inicialmente por Menon en 2003, se han mejorado tiempo hospitalario, sangrado y tasa de transfusión, y han disminuido las complicaciones, por lo que se acepta un abordaje adecuado con una curva de aprendizaje de 30 casos; así, podría ser en un futuro la opción más elegida.

 

Además de estás cirugías, en urología se realizan prostatectomía simples, diverticulectomías vesicales, sacrocolpopexia, reparación de fístula vesico-vaginal, varicocelectomía y trasplante renal. La tecnología avanza y gracias a ello las técnicas quirúrgicas son cada vez más sofisticadas⁵.

Prostatectomía radical retropúbica asistida por robot (PRAR)

Los hombres de Europa y los Estados Unidos diagnosticados con cáncer de próstata localizado eligen principalmente la prostatectomía radical como opción de tratamiento. La prostatectomía laparoscópica estándar y la asistida por robot se utilizan como alternativas a la técnica abierta, porque producen menos hemorragia y permiten que el paciente regrese más rápido a su actividad cotidiana⁶.

La tecnología de la cirugía robótica es cada vez más usada en el medio urológico, sin embargo sus altos costos constituyen la principal barrera para lograr su avance y aplicación generalizada. Se revisaron sistemáticamente artículos (principalmente de las bases de datos de Ovid, Medline y Cochrane) que analizan el costo-beneficio de las cirugías urológica abierta, laparoscópica y asistida por robot, con lo que se identificaron tres principales rubros: desenlace postquirúrgico, curva de aprendizaje y costo-eficiencia. De un total de 609 artículos, se incluyeron únicamente nueve estudios por tener el beneficio-costo-eficiencia como su principal objetivo. En relación con los resultados y el desenlace postquirúrgico, se encontró que, en comparación con la técnica de prostatectomía radical laparoscópica y la asistida por robot, la abierta se asocia a un menor tiempo quirúrgico —mediana de 204 minutos (127-214), contra 231 de la cirugía asistida por robot. La prostatectomía radical asistida por robot se asocia a una menor estancia hospitalaria (1.5 días) y a menor tasa de sangrado (145-570ml) en comparación con cirugía abierta (2.5 días). Por otra parte, se encontró que la cirugía robótica se asocia a una menor tasa de disfunción sexual, pues se logra función sexual postquirúrgica hasta en 61-70% de todos los casos de cirugía preservadora de nervios⁷.

Una menor tasa de contractura de cuello vesical es una aparente ventaja adicional de la cirugía robótica. Se realizó un estudio retrospectivo con 117 hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical retropúbica (PRR) (74) y a prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) (43), de febrero de 2010 a mayo de 2014, por un solo cirujano. La PRR fue indicada para enfermedad de alto riesgo que requiriera una linfadenectomía más extensa. Se compararon características clínicas, intraoperatorias y resultados posoperatorios. La técnica de anastomosis uretrovesical en PRR se llevó a cabo mediante un sistema Capio (Boston Scientific) para captura de suturas, se utilizaron de 6 a 8 suturas separadas de monocryl 2-0; para PRLAR se utilizó sutura V-lock 3-0 continua. La cohorte de pacientes con PRR fue significativamente más joven, con una mayor proporción de fumadores y de pacientes con Gleason >7 preoperatorios, aunque ello no mostró relevancia estadística. Respecto al tiempo quirúrgico, fue significativamente menor en las PRR, que presentaron una tasa mayor de pérdida sanguínea y de necesidad de transfusión. Un mayor número de pacientes sometidos a PRR se clasificó como T3 y presentó recurrencia al último seguimiento. No se encontraron diferencias entre ambos grupos respecto de la tasa de fuga anastomótica, de la contracción del cuello vesical, ni de continencia posoperatoria a 12 meses. La PRR y la PRLAR ofrecen resultados similares respecto de la continencia urinaria, la extravasación de orina posoperatoria y la contractura de cuello vesical⁸.

La PRLAR y la PRR tienen resultados oncológicos similares en revisiones sistemáticas y metaanálisis, y no existe diferencia significativa en relación con la muerte a los 90 días postquirúrgicos: PRR 0.20% y PRLAR 0.13%. A la fecha, muchos estudios han mostrado que el riesgo de incontinencia urinaria y disfunción eréctil luego de PRR es similar al posterior a PRLAR, pero recientes revisiones sistemáticas han sugerido que la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil son menos frecuentes en PRLAR que en PRR. Comparada con la PRR, la PRLAR está asociada a menor estancia hospitalaria, a menos sangrado postquirúrgico y a menor tasa de infecciones y de efectos tromboembólicos. Jón Örn Fidriksson et al¹⁶ analizaron el riesgo de incontinencia urinaria severa, de estenosis anastomótica, de hernia inguinal y de hernia incisional luego de PRLAR y PRR después de 10 años de cirugía. Se concluyó que el riesgo de efectos adversos luego de PRLAR fue similar al posterior a PRR después de 10 años de cirugía. En la PRLAR el riesgo de estenosis anastomótica fue menor y el riesgo de hernia incisional mayor⁹.

La prostatectomía radical es el tratamiento quirúrgico estándar para cáncer prostático localizado. Sin embargo, presenta complicaciones postoperatorias como impotencia sexual e incontinencia urinaria. Existen reportes que indican que las tasas de estas complicaciones disminuyen cuando se realiza preservación nerviosa, sin embargo existen resultados poco concluyentes al comparar las técnicas intrafascial e interfascial. En revisión sistemática y metaanálisis se identificaron mejores resultados oncológicos y funcionales postoperatorios con la técnica intrafascial, particularmente a mediano y largo plazo (6-12 meses). A pesar de estos resultados, el principal objetivo de la cirugía radical de próstata es la erradicación del cáncer; la preservación nerviosa es un objetivo secundario que no puede garantizarse a todos los pacientes. Por lo tanto, la selección de la técnica quirúrgica debe basarse en las situaciones específicas de cada paciente. La revisión sistemática mencionada demostró también que la técnica preservadora de nervios intrafasciales tiene una mejor recuperación funcional para los pacientes en términos de potencia sexual y continencia independientemente del abordaje que se emplee (mínima invasión o abierto). Se requieren estudios con mayor población para constatar estos resultados¹⁰.

Después de llevar a cabo una revisión sistemática en PUBMED; de identificar estudios observacionales que reportaran síntomas de trombosis; de utilizar estudios que no mostraran sesgo y que explicaran el uso de la tromboprofilaxis y la duración del seguimiento para obtener las mejores estimaciones de los riesgos de sangrado y de síntomas de trombosis venosa profunda dentro de las cuatro semanas de la cirugía; y de utilizar el GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, se obtuvo la siguiente información: el riesgo de tromboembolia (TEV) en prostatectomías varía según el procedimiento: de 0,2 a 0,9% en la prostatectomía robótica sin linfadenectomía, de 3.9 a 15.7% en prostatectomía abierta con linfadenectomía. El riesgo de sangrado fue de 0.1 a 1.0%. abierta implicó mayor riesgo de TEV (1.0-15.7%) en comparación con la (0.2-3.7%) y con enfoques laparoscópicos (0.4-6.0%); la prostatectomía radical robótica varía según los factores de riesgo del paciente y aumenta el tiempo del procedimiento quirúrgico¹¹.

De igual manera, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con el ; y se realizaron búsquedas en Medline, Embase y Web of Science para identificar artículos, publicados entre enero de 2001 y julio de 2016, que compararan los costos de tratamiento de RARP, IMRT, o terapia con haz de protones para el tratamiento estándar. Identificamos 37, nueve y tres estudios respectivamente, lo cual arrojó la siguiente información: la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot es considerada la prostatectomía más costosa para los hospitales y quienes cubren el costo de la cirugía, sin embargo resulta más benéfica a futuro para la sociedad y los responsables del pago, ya que el tratamiento del cáncer y la calidad de vida de los pacientes requieren de menor costo de inversión. La radioterapia de intensidad modulada es más cara en comparación con la radioterapia conformal tridimensional, pero también más rentable según la relación costo-eficacia en incremento (<$ 50 000 por año de vida). La terapia con haz de protones es más costosa que la IMRT, y su costo-efectividad no es claro según datos comparativos que se refieren solo a los costos.

El tratamiento con tecnologías nuevas en comparación con tradicionales es más costoso, sin embargo, dadas la poca certeza de la evidencia y las inconsistencias de los estudios, la diferencia precisa en los costos sigue sin estar clara. También continúa en duda si la inversión en nuevas tecnologías realmente mejora los resultados finales del control del cáncer y los efectos secundarios del tratamiento. Si las nuevas tecnologías pueden lograr mejores resultados sostenidamente, entonces pueden ser rentables a futuro¹².

Cistectomía

Aunque la cistectomía radical y la disección ganglionar pélvica están bien establecidas como las mejores opciones para el tratamiento de cáncer vesical músculo invasor y de alto grado no músculo invasor, el manejo del cáncer localmente avanzado continúa siendo controversial. En ausencia de tratamiento local, el cáncer vesical localmente avanzado puede originar sintomatología pélvica y urinaria, progresión de la enfermedad y deterioro en la calidad de vida. La cirugía robótica ha emergido como una alternativa al abordaje abierto que mejora las pérdidas sanguíneas, las tasas de transfusión y la necesidad de analgesia postoperatoria; además, promueve la recuperación de la función intestinal y acorta la estancia hospitalaria. Está en duda si el abordaje robótico puede tener consecuencias oncológicas por la pérdida de tacto, que podría favorecer márgenes positivos y no lograr una resección completa. Se realizó un estudio para valorar los resultados de este abordaje en pacientes con estadio tumoral T4.

En un estudio retrospectivo del Consorcio Internacional de Cistectomía Robótica, con colaboración de más de 20 instituciones y aproximadamente 1300 pacientes, se dividió a los pacientes en dos grupos: aquellos con estadio tumoral igual o menor a T3 y aquellos con tumores T4. Se valoraron características demográficas, preoperatorias (comorbilidades mediante el puntaje ASA), intraoperatorias (pérdidas sanguíneas, duración de cirugía, tipo de derivación, estadio tumoral, número de ganglios) y postoperatorias (estancia hospitalaria, complicaciones, readmisiones, mortalidad).

En total se analizaron 1000 pacientes con estadio menor o igual a T3, y 118 con tumores T4. Los pacientes T4 fueron mayores en edad que los ≤ T3 (70 y 67 años, p=0.001). Ambos grupos fueron comparables en género, score ASA, tasas de cirugía abdominal previa, quimoterapia neoadyuvante, hemorragia, estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico. La tasa de transfusiones fue mayor en el grupo T4 (12% contra 4%, p=0.049). No hubo diferencia en el número de ganglios disecados en ambos grupos, sin embargo los pacientes T4 presentaron mayor número de ganglios positivos (55% contra 23%, p<0.001). Asimismo, la tasa de márgenes positivos fue de 4% contra 31.5% para ≤ T3 y T4 respectivamente (p=0.001). En los pacientes T4 se realizó conducto ileal con más frecuencia que en los ≤T3 (87% contra 66%, p<0.001). La estancia en cuidados intensivos fue 1 día contra 1.8 días (p<0.001) para ≤T3 contra T4. La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos, aunque la mayoría fue Clavien >3; de igual manera, no hubo diferencias en la tasa de readmisiones hospitalarias. La mortalidad a los 30 y 90 días fue mayor en el grupo T4: 0.4% y 1.8% contra 4.2 y 8.5% (p<0.001). En el análisis univariado, el índice de masa corporal, el puntaje ASA y una estancia hospitalaria mayor a 10 días se asociaron a complicaciones en pacientes T4, sin embargo en el análisis multivariado sólo el índice de masa corporal predijo complicaciones.

Hasta la fecha pocas series han reportado resultados de cistectomía radical en pacientes T4. El estudio mencionado anteriormente da pauta para valorar la cirugía en pacientes con cánceres avanzados, debido a que esta puede impactar considerablemente en el control de la enfermedad y en la sobrevida. Dicho estudio es, sin embargo, retrospectivo: la mayoría de los cirujanos del Consorcio tiene experiencia previa en cirugía robótica, pero esto no es aplicable a todos los urólogos.

La cistectomía radical asistida por robot para cáncer de vejiga localmente avanzado es útil, aunque muestra morbilidad y mortalidad significativas. El índice de masa corporal fue el predictor independiente de complicaciones en estos pacientes.¹³

Nefrectomía

En todo el mundo se han realizado nefrectomías parciales laparoscópicas (LPN) durante más de una década. Muchos centros han reportado primeras experiencias de uso de la robótica en la cirugía conservadora de nefronas.

Se llevó a cabo una revisión sistemática en línea de la literatura de acuerdo con las guías Cochrane de 2000 a 2012 —que incluyen estudios que comparan la nefrectomía parcial robótica (RPN) con LPN—, y se incluyeron todos los estudios que comparan RPN con LPN. Las medidas de resultado fueron la demografía del paciente, el tamaño del tumor, el tiempo de operación, el tiempo de isquemia caliente, la pérdida de sangre, las tasas de transfusión, la duración de la estadía en el hospital, las tasas de conversión y las complicaciones. Se realizó un metaanálisis de los resultados; para los datos continuos se utilizó una prueba de chi cuadrado de Mantel-Haenszel, para los datos dicotómicos se utilizó una varianza inversa. Cada uno se expresó como una relación de riesgo con un intervalo de confianza de 95% p <0,05, considerado significativo. Se incluyeron un total de 717 pacientes: 313 pacientes en el grupo robótico y 404 pacientes en el grupo laparoscópico (en siete estudios). Todo ello arrojó la siguiente información: no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en ninguno de los parámetros demográficos, excepto la edad (edad: p = 0,006; sexo: p = 0,54; lateralidad: p = 0,05; tamaño del tumor: p = 0,62; localización del tumor: p = 57 y patología final maligna confirmada: p = 0,79). No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a los tiempos de operación (p = 0.58), la pérdida estimada de sangre (p = 0.76) y las tasas de conversión (p = 0.84). El grupo RPN presentó significativamente menos tiempo de isquemia cálida que el grupo LPN (p = 0,0008). No hubo diferencia con respecto a la duración postoperatoria de la estancia hospitalaria (p = 0,37), las complicaciones (p = 0,86) y los márgenes positivos (p = 0,93).¹⁴

Ahora bien, no existe duda respecto a la utilidad de la nefrectomía parcial para tumoraciones menores a 4cm en estadio clínico T1a, sin embargo también se ha utilizado la nefrectomía parcial para estadios clínicos T1b; para el resto de tumoraciones y estadios clínicos, particularmente masas complejas, se prefiere la nefrectomía radical (actualmente con tendencia hacia la mínima invasión) sobre todo con el uso de cirugía robótica.

Un estudio que revisó todos los artículos relacionados con nefrectomía parcial en EMBASE, Scopus y MEDLINE, con el fin de determinar las características demográficas, los resultados postquirúrgicos, así como las complicaciones asociadas, permitió concluir que el uso de nefrectomía parcial ha permitido un mejor desenlace en pacientes con alto riesgo de hemodiálisis postquirúrgicas o de complicaciones asociadas a nefrectomía radical; en comparación, el riesgo de tasa de filtrado glomerular menor a 60ml/hr es mayor en nefrectomía radical que en nefrectomía parcial (80 contra 35%), sin embargo en pacientes con riñones contralaterales funcionales normales no hay diferencia entre nefrectomía radical y parcial.

De igual manera, se ha observado en estudios retrospectivos y prospectivos que la nefrectomía parcial mejora la supervivencia postquirúrgica y que está asociada a un menor traumatismo quirúrgico; existe también una mayor supervivencia libre de enfermedad a los 3 años en pacientes sometidos a nefrectomía parcial.

Por su parte, la eficacia de la nefrectomía parcial disminuye en casos de tumoraciones renales complejas, como en el caso de aquellas con un puntaje RENAL más alto; al comparar tumoraciones con baja complejidad, intermedia y alta, se ha concluido que existe una mayor tasa de complicaciones perioperatorias (9%, 15% y 18% respectivamente) y postoperatorias (10%, 18%, 23%).

En esta revisión sistemática se concluye que no existe información suficiente ni de idónea calidad (estudios prospectivos) para poder concluir sobre la utilidad de nefrectomía parcial respecto de la radical en tumoraciones complejas¹⁵.

La cirugía preservadora de nefronas (NSS) es la opción de tratamiento estándar para pacientes con un riñón solitario en los que se busca maximizar la preservación de la función renal. Mientras que la nefrectomía parcial abierta (OPN) se considera la mejor opción para la NSS, actualmente se recurre más a la nefrectomía parcial robótica (NPR). Además de la NPR, la nefrectomía parcial laparoscópica (LPN) y los procedimientos ablativos como la crioterapia y la radiofrecuencia son opciones de tratamiento adicionales. Los tratamientos ablativos pueden inducir una baja morbilidad y un impacto mínimo en la función renal, sin embargo los resultados oncológicos aún no son satisfactorios en comparación con la nefrectomía parcial (PN). Debido al sistema de visión en 3D de alta definición, a la ampliación del campo quirúrgico y a los instrumentos EndoWrist®, la NPR se está realizando con una amplia gama de indicaciones, incluso en tumores de menor o mayor complejidad. La combinación de estas características con la ecografía intraoperatoria permite la resección del tumor con una cantidad mínima de parénquima durante la NP. Aunque maximizar la cantidad de parénquima preservado es tan importante como el tiempo de isquemia caliente (TIC) para la preservación funcional, la positividad del margen quirúrgico (PSM) es crucial para los resultados oncológicos.

En un estudio reciente, que representa la serie más grande de NPR, se compararon los resultados perioperatorios de NPR con los de OPN en pacientes con riñón anatómico o funcionalmente solitario. Clasificamos los casos, según el puntaje RENAL, como tumores renales simples y complejos. Ello proporcionó la siguiente información: no hubo diferencia entre los grupos en cuanto a las complicaciones postoperatorias, intraoperatorias y las tasas de PSM (NPR: 7,5%, OPN: 8%). La incidencia de PSM fue mayor en comparación con nuestra tasa de 2.2%, reportada previamente en pacientes con riñón contralateral normal. Estas diferencias pueden estar relacionadas con el pequeño tamaño de la cohorte y pueden reflejar el intento, por parte del cirujano, de proteger el parénquima sano. TIC para tumores renales simples fue de 15 minutos y de 22,7 a 5,8 minutos para tumores complejos en el grupo NPR. En otro estudio, que comparó NPR con LPN en riñones solitarios, la mediana TIC fue más corta en el grupo NPR (19 contra 15 min, p = 0,04). En nuestro estudio multiinstitucional, donde se incluyeron un total de 26 pacientes solitarios, el TIC mediano fue de 17 minutos.

La preservación funcional renal es el objetivo principal de PN y los resultados después de la cirugía dependen de una variedad de factores tales como edad, índice de masa corporal (IMC), tasa de filtración glomerular estimada inicial (TFG), comorbilidad, cantidad de parénquima preservado y TIC. Para evaluar la recuperación renal se deben considerar los resultados funcionales tempranos y tardíos, la tasa de hemodiálisis posoperatoria, la cantidad de preservación de TFG y la enfermedad renal crónica (ERC). Los estudios que evalúan estos factores en tal contexto son limitados. En la serie más grande de NPR los resultados funcionales iniciales y la necesidad de diálisis temporal fueron similares a los de OPN. Se presentaron nuevos casos de ERC de inicio en los grupos RPN (16.2%) y OPN (26%) (p = 0.5).¹⁶

La obesidad se asocia a un incremento del riesgo de carcinoma de células renales. El tratamiento estándar para masas pequeñas consiste en la nefrectomía preservadora de nefronas, donde las opciones mínimo-invasivas laparoscópicas o asistidas por robot han demostrado una eficacia y control oncológico relevantes. Un estudio que evaluó información de cinco centros de alto volumen reportó resultados de nefrectomía parcial en pacientes obesos comparables a los obtenidos en no obesos.

De octubre de 2006 a junio de 2014 se evaluaron 1836 pacientes de forma retrospectiva y estos fueron agrupados en obesos y no obesos considerando un IMC >30kg/m² como punto de corte entre ambos grupos. Además, se compararon variables preoperatorias, perioperatorias y demográficas. Todo ello arrojó la siguiente información: 43.9% de los pacientes fue considerado obeso y, de estos, 17% estuvo conformado por obesos mórbidos (IMC >40 kg/m²). Aunque los pacientes obesos eran más jóvenes, presentaban puntaje de ASA más elevado (3 contra 2, p<0.001). En el análisis univariado los pacientes obesos presentaban mayor tiempo quirúrgico (174 contra 165min, p=0.002) y mayor pérdida estimada de sangre (150 contra 100ml, p=0.002). No existió diferencia estadística en el tiempo de isquemia caliente, el cambio en la tasa de filtrado glomerular, los márgenes quirúrgicos ni las complicaciones postoperatorias. En el análisis de regresión multivariable la obesidad no fue un predictor independiente de tiempo quirúrgico o perdida estimada de sangre. Un subanálisis del grupo de pacientes obesos mostró que los hombres presentaban pérdida estimada de sangre y tiempo quirúrgico mayores que las mujeres obesas.

La nefrectomía parcial mínimo-invasiva en obesos implica más dificultades técnicas, que incluyen la colocación de trocares, pobre exposición y comorbilidades. El estudio mencionado concluyó que la obesidad se asoció a mayor tiempo quirúrgico, puntaje de ASA y pérdida estimada de sangre, asimismo que la obesidad no es un factor predictor independiente del tiempo quirúrgico o de la pérdida estimada de sangre, probablemente porque los pacientes obesos estudiados presentaban un puntaje de nefrometría mas alto y mayor tamaño tumoral. Por otro lado, no se encontró un incremento en las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, el sexo masculino en pacientes obesos fue un predictor independiente de mayor pérdida estimada de sangre, tiempo quirúrgico y tiempo de isquemia caliente.¹⁷

Pieloplastia

Durante las últimas dos décadas el tratamiento mínimamente invasivo para la estenosis de la unión ureteropiélica se ha popularizado. En 1993 se reportaron los primeros casos de pieloplastía laparoscópica en la población adulta y dos años después en la población pediátrica. La primera serie, reportada en 2002 por Gettman, analiza el estado actual de la reparación robótica y laparoscópica.

En una búsqueda sistemática de noviembre de 2012 en la base de datos PubMed, se realizó un metaanálisis de las cuatro principales variables (tasa de éxito, tasa de complicaciones, tiempo quirúrgico y tiempo de estancia intrahospitalaria) en los estudios que comparan pieloplastia laparoscópica o robótica con pieloplastia abierta, y en aquellos que simplemente comparan laparoscópica con robótica.

La pieloplastia asistida por robot ofrece las ventajas de la laparoscopía convencional en términos de morbilidad perioperatoria, pero muestra una curva más rápida y eficiente, y el potencial de mejores resultados, basados en una mejor manipulación y visualización. Patel reportó la primera gran serie (n=50) concluyendo que la técnica ofrece eficacia sobresaliente a corto plazo, morbilidad mínima y facilidad para su aprendizaje. El metaanálisis de los estudios revisados demuestra que la cirugía robótica implica menor estancia intrahospitalaria (p<0.001). La serie más grande, reportada por Lucas y con 865 casos, muestra menor tiempo quirúrgico en comparación con la laparoscopía (p=0.03) y una curva de aprendizaje menor —en especial para el tiempo de sutura—; sin embargo, no se encontró diferencia en complicaciones perioperatorias (p=0.51), estancia hospitalaria (p=0.17) ni tasa de éxito (0=0.91), lo cual convertirá a la cirugía robótica en la opción preferida cuando se cuente con esta tecnología.

Es probable que la cirugía robótica surja como el nuevo procedimiento de preferencia en la cirugía mínimamente invasiva por permitir una sutura precisa y requerir una menor curva de aprendizaje, lo cual la hace una técnica única y atractiva. Tanto para la laparoscópica como para la robótica, la técnica puede ser ajustada con base en los hallazgos intraoperatorios y en la experiencia personal del cirujano.¹⁸

Adrenalectomía

La adrenalectomía laparoscópica fue reportada por primera vez en 1992. En 1999 Piazza describió la primera adrenalectomía asistida por robot. Por nuestra parte, llevamos a cabo una revisión sistemática de la evidencia: se compararon los resultados quirúrgicos de adrenalectomía asistida por robot con los de laparoscopía convencional, acudiendo a las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Sciences y Clinicaltrials.gov, y tomando en cuenta solo revisiones sistemáticas y metaanálisis de comparaciones entre cirugía robótica y laparoscópica. Las complicaciones registradas se presentaron durante la estancia intrahospitalaria y dentro de los primeros 30 días postoperatorios; se clasificaron según la escala de Clavien–Dindo. Todos excepto uno fueron estudios retrospectivos observacionales. Se registró, a través de nueve artículos, un total de 600 pacientes: 277 (46%) procedimientos realizados por robot y 323 (54%) procedimientos laparoscópicos. Como resultado, se obtuvo la siguiente información: el abordaje transperitoneal fue el más utilizado en ambas técnicas (72.5% en robótico y 75.5% en el laparoscópico); no hubo diferencia estadística significativa en tiempo quirúrgico (p=0.33) ni en la tasa de conversión (p= 0.61); la estancia (p=<0.01) y el sangrado (p=0.001) fueron mayores en el grupo laparoscópico. El 80% de las complicaciones en el grupo de robot fueron leves en comparación con el 68% de las del grupo laparoscópico, aunque no alcanzaron diferencia estadística significativa.

La presente revisión demuestra que la adrenalectomía laparoscópica asistida por robot puede ser realizada de manera segura y efectiva con tiempo quirúrgico y tasa de complicaciones similares a los de la adrenalectomía laparoscópica. Como ventajas ofrece una menor estancia hospitalaria y menor sangrado transoperatorio. Estos hallazgos parecen apoyar el uso de cirugía robótica, sin embargo debe confirmarse la información presentada mediante estudios prospectivos bien diseñados y con adecuado seguimiento.¹⁹

Sacrocolpopexia

Desde su introducción por Lane en 1962, la sacrocolpopexia ha demostrado ser una técnica durable y efectiva, se ha convertido en la mejor opción para el tratamiento del prolapso vaginal. En 2005 la FDA aprobó el uso del sistema quirúrgico Da Vinci en cirugías ginecológicas.

Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Sciences y Clinicaltrials.gov por registros desde 2000 a 2013; se buscaron reportes de más de 10 casos, que se dividieron por tipos de complicaciones según la escala Clavien–Dindo; se describieron los niveles de evidencia y grados de recomendación con base en las Guías de la Asociación Europea de Urología. Se registró un total de 1488 procedimientos hasta el 2013. Lo anterior proporcionó la siguiente información: el tiempo medio fue de 194 min, el sangrado estimado de 50 ml y la estancia hospitalaria de dos días. Hubo 14 conversiones (1%); 11 de ellas de robótica a abierta (79%) a causa de la dificultad técnica por adherencias, y 3 de robótica a laparoscópica (21%) por disfunción del robot (2) y adherencias (1). Se identificaron 20 complicaciones severas asociadas con la cirugía 2%), entre ellas obstrucción intestinal (n=5 [25%]), hernia postincisional (n=6 [30%]), lesión nerviosa asociada a puerto de entrada (n=1 [5%]), absceso (n=3 [15%]), peritonitis asociada a perforación intestinal (n=2 [10%]), dehiscencia de cúpula vaginal (n=1 [5%]) y reoperación (n=2 [10%]). La tasa de erosión de la malla fue de 0% a 8%. La curva de aprendizaje se estimó en aproximadamente de 10 a 20 procedimientos.

La cirugía robótica es una opción eficaz y confiable para la reparación del prolapso vaginal, implica pocas complicaciones intra y postoperatorias. Significa, al igual que la laparoscópica, menor estancia intrahospitalaria, disminución del sangrado y una curva de aprendizaje menor. A pesar de ello, el tiempo de seguimiento reportado hasta el momento es corto, lo cual pede influir en los resultados.²⁰

Trasplante

Se llevó a cabo una revisión de la literatura con el fin de comparar las diferentes técnicas quirúrgicas y los resultados postoperatorios en pacientes receptores de trasplante de riñón. Se realizó una revisión sistemática en PUBMED, Embase y Cochrane Library; entre 1966 y 2016 se identificó un total de 1954 artículos, de los cuales únicamente 18 cumplieron los criterios de grado de evidencia según GRADE, NOS Y EBM 2011.

Se evaluaron las siguientes técnicas: cirugía abierta convencional, abierta mínimamente invasiva, laparoscópica y asistida por robot; asimismo, fueron comparados sus resultados posoperatorios (supervivencia del injerto, infección del sitio quirúrgico, hernia incisional y resultado cosmético). El trasplante renal abierto convencional incluye la técnica de Gibson (palo de hockey). En la cirugía abierta mínimamente invasiva se describen diferentes técnicas, sin embargo el injerto se ubicó en la fosa iliaca. En la técnica laparoscópica se describen dos abordajes diferentes, sin embargo el sitio del injerto fue la fosa iliaca y fue cubierto con un colgajo de peritoneo. Por último, en la cirugía laparoscópica asistida por robot se describen dos abordajes, transperitoneal y retroperitoneal, cada uno con diversos sitios de ubicación del injerto.

Todo lo anterior ofrece la siguiente información: el rango de tiempo quirúrgico en cirugía laparoscópica va de los 224 a los 242 minutos, mientras que el del trasplante renal asistido por robot va de los 200 a los 300 minutos. La cirugía abierta convencional tiene un rango de 111 a 189 minutos, mientras que la mínimamente invasiva de 118 a 194 minutos. Se realizó un seguimiento, con rango de 3 a 105 meses, en el que se comparó la sobrevivencia del injerto y del paciente: no se identificó diferencia significativa entre las diversas técnicas quirúrgicas. La hernia incisional se presentó en 16% de los pacientes postoperados con técnica de palo de hockey; en 4% de los postoperados con técnica de Gibson; y en 6% de los pacientes postoperados con técnica abierta mínimamente invasiva. En los casos de laparoscopía y laparoscopía asistida por robot no se reportaron hernias incisionales.

En cuanto al resultado cosmético, la herida de la incisión de Gibson presentó menor ensanchamiento en 10% de los casos, contra 20% de la incisión de palo de Hockey; con la incisión por técnica mínimamente invasiva se presentó así en menos de 6% de los casos. Únicamente en 8% de los casos se presentó infección del sitio quirúrgico. Se reporta una diferencia estadística que favorece a la cirugía laparoscópica asistida por robot, pues requiere un menor uso de medicamentos analgésicos en pacientes postoperados.

Los beneficios de las técnicas abiertas convencionales incluyen curva de aprendizaje relativamente corta, operación de bajo costo, equipo y buena exposición del campo de operación; sin embargo, dichas técnicas se han asociado a un mayor riesgo de complicaciones de la herida. Por otro lado, en relación con las técnicas laparoscópicas, las curvas de aprendizaje son más largas y se reportan mayores costos; además, debe tomarse en cuenta un funcionamiento más prolongado de los tiempos para el abordaje quirúrgico, lo que resulta en un tiempo más largo en la anastomosis, especialmente en la curva de aprendizaje laparoscópico.²¹

Cirugía pediátrica robótica

Recientemente, las cirugías reconstructivas laparoscópicas asistidas por robot en la población pediátrica han ganado una aceptación creciente.²² Se realizan procedimientos que incluyen pieloplastia, nefrectomía, nefrectomía parcial y cirugía para reflujo vesico-ureteral, además de series iniciales de cistoplastía de aumento y apendicovesicostomía. Si bien el procedimiento robótico más comúnmente realizado en los niños es para los trastornos del tracto superior — en particular la pieloplastía (para la obstrucción de la unión ureteropiélica)—, la cirugía reconstructiva compleja en el tracto urinario inferior también ha sido aceptable.

El reflujo vesicoureteral está presente en aproximadamente 1% de los niños de América del Norte y Europa y se asocia con un mayor riesgo de pielonefritis y cicatrices renales. Las opciones de tratamiento incluyen la observación con o sin profilaxis antibiótica y reparación quirúrgica. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en pacientes con cicatrización renal, infecciones de repetición, empeoramiento del reflujo o reflujo de alto grado. El reimplante ureteral abierto sigue siendo la mejor opción, tiene una tasa de éxito superior al 95%. La inyección subureteral de materiales para implantes ha demostrado ser muy prometedora en los últimos años, pues tiene tasas de éxito de 72% a 99% después de una o más inyecciones, dependiendo del grado de reflujo.

Peters y Woo informaron sus experiencias iniciales con cinco pacientes. La resolución de reflujo se logró en todos menos un paciente, y uno tuvo una fuga de orina postoperatoria y secundaria al cierre inadecuado del sitio de entrada. Marchini et al realizó un estudio de comparación con una cohorte de casos coincidentes de pacientes sometidos a reimplante ureteral laparoscópico asistido por robot (n=19) y abierto (n=22) intravesical. Aunque el abordaje asistido por robot se asoció a un tiempo operatorio más prolongado (p <.001), los niños sometidos a reimplante asistido por robot intravesical tuvieron una menor duración del drenaje del catéter urinario, menos espasmos de vejiga y una estancia hospitalaria más prolongada en comparación con aquellos sometidos a la técnica intravesical abierta. Las tasas de éxito general fueron similares entre los pacientes que se sometieron a reimplante ureteral laparoscópico asistido por robot intravesical (92.2%) y reimplante abierto (93.2%).

Los autores concluyeron que un enfoque robótico permite una mejor visualización y una destreza excelente para la sutura intrincada, y abre la posibilidad de disminución de los espasmos vesicales postoperatorios, menos hematuria, reducción del dolor de la incisión, retiro más rápido del catéter y aspecto cosmético mejorado, en comparación con el reimplante ureteral abierto. También se puede desarrollar un abordaje robótico como alternativa al reimplante transvesical abierto, como las técnicas de Cohen, Glenn-Anderson y Politano-Leadbetter.

Un abordaje laparoscópico asistido por robot para corregir anomalías congénitas del tracto urinario inferior en niños es técnicamente posible. El uso de una interfaz robótica ha reducido la brecha entre la cirugía abierta y la mínima invasiva, y la curva de aprendizaje para la sutura intrincada. La experiencia robótica inicial también ha demostrado el beneficio de morbilidad reducida en comparación con la cirugía abierta.

Aún quedan desafíos con respecto a la miniaturización de los instrumentos para adaptarse a la aplicación pediátrica. La configuración inicial y el costo de mantenimiento de un sistema robótico, así como la falta de experiencia y capacitación adecuada, también han impedido la aplicación mundial de cirugía robótica en una población pediátrica. En el futuro, esta población se beneficiará de grandes series de casos y ensayos controlados aleatorios que comparen las diferencias clínicas y financieras de la cirugía abierta y robótica en el tracto urinario inferior.²³

Entrenamiento

Durante la última década, el uso de la cirugía robótica ha alcanzado a varias especialidades quirúrgicas, incluida la urología. Sin embargo, a medida que se vuelve más común, los cirujanos se enfrentan al desafío de entrenar para usar esta tecnología. Si bien existen algunas pautas para el entrenamiento y la acreditación en cirugía abierta y laparoscópica, no existe algún equivalente para cirugía robótica. Esto significa que la calidad de la capacitación es muy variable, lo que aumenta las preocupaciones por la seguridad del paciente. Por ello, es evidente la necesidad de un currículo validado que esté centrado en la seguridad del paciente, y el cual pueda atender a los aprendices de todo el mundo.²⁴

En 2015 se realizaron más de 650 000 procedimientos en todo el mundo. En Europa la mayor parte de estos procedimientos se realizan por urología, mientras que en EUA por ginecología y cirugía general. El entrenamiento básico en cirugía robótica puede dividirse en dos: entrenamiento de paciente, que implica establecer la posición, neumoperitoneo, colocación de puertos, anclaje del robot y habilidades básicas de laparoscopia; y entrenamiento de consola, que significa simulaciones en laboratorio y cirugías supervisadas.

 

Entrenamiento de paciente

Como cualquier procedimiento quirúrgico, el desarrollo de habilidades robóticas sigue la ruta de observar, asistir, realizar bajo supervisión y la práctica independiente. El asistente desarrolla un entendimiento de la ergonómica y restricción del acceso creado por los brazos robóticos

Posicionar al paciente y colocación de puertos

El posicionamiento adecuado garantiza que cada miembro del equipo tenga acceso adecuado al paciente y permite una configuración espacial optima entre el robot y el órgano blanco en cuestión, lo cual puede aprenderse en simulaciones quirúrgicas colocando puertos a maniquís y probando el acceso de instrumentos.

Alcanzar habilidades laparoscópicas básicas

Incluye el acceso y creación del neumoperitoneo, colocación de clips, succión y retracción. Estas habilidades se pueden adquirir en un laboratorio y se pueden afinar durante el entrenamiento de paciente; tienen su propia curva de aprendizaje y han mostrado facilitar el desarrollo de habilidades de consola, lo que mejora la conciencia espacial, la posición y el uso de instrumentos de forma adecuada.

 

Entrenamiento de consola

Existen módulos en línea disponibles para introducirse en los conceptos básicos, los cuales describen los componentes básicos del sistema. Las habilidades básicas de consola (cámara, pedal, control de dedos) pueden adquirirse en laboratorio o por simulación de realidad virtual. Las habilidades avanzadas como la escisión, sutura, y el uso de energía requieren ser desarrolladas en una simulación con mentor.

Simuladores de realidad virtual

Existen varios ejemplos (Robotic Surgical Simulator [RoSS], dV-Trainer [Mimic Technologies], SEP Robot [SimSurgery], Da Vinci Skills Simulator [Intuitive Surgical], Robotix mentor [3D systems]) que han sido evaluados con validez de contenido y constructo.

Entrenamiento en laboratorio seco

Ofrece costo-efectividad y puede simular fehacientemente el cortar, el suturar y el sujetar. Ya que el usuario se encuentra sentado en la consola Da Vinci cuando utiliza instrumentos robóticos, la fidelidad es muy alta.

 

Entrenamiento en laboratorio húmedo

El uso de energía y control vascular solo puede ser aprendido en laboratorios húmedos; puede realizarse en partes de animales, partes humanas o animales vivos (el costo se incrementa en cada uno respectivamente). La mayoría de los centros utilizan partes de animales por su menor costo.

Entrenamiento en el quirófano

Comienza con la realización de la parte más sencilla del procedimiento y progresivamente se incrementa la dificultad de acuerdo con lo visto por el mentor. Las consolas duales incrementan sustancialmente el costo, sin embargo, no modifican significativamente el aprendizaje en comparación con consola única.

La importancia de tener un currículo de entrenamiento validado no solo deriva de la responsabilidad hacia el paciente, sino de la credencialización y responsabilidad asociadas. Los años iniciales de la era robótica han visto múltiples versiones del currículo de entrenamiento, que requieren de dos días a 10 semanas. Se recomienda un programa basado en competencias en todos los niveles antes de la progresión.²⁵

En un estudio se invitó a un panel de expertos internacionales a una sesión estructurada para debate, dicho estudio fue de diseño mixto, que incluye componentes cualitativos y cuantitativos basados ​​en entrevistas de grupos focales de la sección Robótica de la Asociación Europea de Urología (EAU); ahí se discutió lo siguiente. La capacitación en cirugía robótica debe realizarse de forma modular, comenzando con la capacitación teórica en línea para continuar con la capacitación en simulación. La experiencia simulada posterior debe comenzar con la asistencia, y seguir con la operación de la consola bajo supervisión, antes de la operación independiente. La evaluación abordará los procedimientos cuyos elementos clave pueden determinarse mediante el análisis de tareas. La tecnología de video permite la acreditación anónima y la evaluación del desempeño. Para la seguridad del paciente, la certificación será un requisito previo para la práctica independiente. Además, las listas de verificación específicas para la cirugía robótica se deben incorporar a la práctica. En todo ello ha habido progreso, sin embargo existen limitaciones financieras y prácticas que se deben considerar antes de la implementación a gran escala.

Actualmente hay cinco plataformas de simulación de cirugía robótica en el mercado: Mimic dV-trainer, ProMIS, Sim Surgery Educational Platform (SEM) y los sistemas intuitivos que mostraron validez de construcción y contenido.

Los métodos para garantizar la seguridad del paciente (incluso en cirujanos robóticos independientes) son vitales. Se estima que hasta 15% de los pacientes admitidos en el hospital experimenta un evento adverso, lo cual se puede evitar la mitad de las veces. La lista de verificación de la OMS es una lista de seguridad genérica que comprende 19 ítems, y fue diseñada para mejorar la comunicación del equipo y la consistencia de la atención.

Se han propuesto posibles vías de formación siguiendo el plan de estudios de cirugía robótica y los expertos en cirugía robótica están de acuerdo con ello. No obstante, se requieren estudios de validación antes de la implementación a gran escala.²⁴

 

Por otro lado, ningún gran ensayo controlado aleatorizado (ECA) que haya sido publicado confirma la eficacia de los simuladores virtuales en la adquisición de habilidades de acuerdo con el estándar requerido para la cirugía robótica. Este sigue siendo el principal obstáculo para la adopción de dichos simuladores en los currículos de residencia quirúrgica.

En abril de 2015 se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, Clinical Trials Database (EE.UU.) y Meta Register of Controlled Trials: todas las publicaciones fueron escrutadas por su relevancia para la revisión y evaluación de los niveles de evidencia proporcionados a través de la clasificación desarrollada por el Centro Oxford para Medicina Basada en Evidencia. Las publicaciones incluidas en la revisión consistieron en un ECA y 28 estudios de cohortes sobre validez, y en siete ECA y dos estudios de cohortes sobre transferencia de habilidades de simuladores virtuales a cirugía asistida por robot. Los simuladores fueron calificados como “realistas” (validez aparente) y útiles como herramientas de capacitación (validez de contenido). A pesar de todo ello, los estudios incluidos utilizaron diversas metodologías de entrenamiento de simulación, lo que limita la evaluación de la validez.

La revisión confirma la ausencia de consenso sobre qué tareas y métricas son las más efectivas para los simuladores de habilidades Da Vinci y dV-Trainer, los sistemas más ampliamente investigados. Aunque hay consenso respecto del simulador RoSS, se basa solo en dos estudios sobre la validez de constructo que incluyen cuatro ejercicios. Un estudio sobre la evaluación inicial de un módulo de realidad aumentada para nefrectomía parcial con dV-Trainer informó de una alta correlación (r=0,8) entre la nefrectomía porcina in vivo y una tarea virtual de renorragia, de acuerdo con la puntuación general de evaluación global de cirugía robótica (GEARS). En un ECA sobre transferencia de habilidades, el grupo experimental superó al grupo de control con una diferencia significativa en la puntuación total de GEARS (p = 0,012) durante la realización de la anastomosis uretrovesical en un modelo inanimado.

Solo un estudio incluyó la evaluación de un procedimiento quirúrgico en pacientes reales: los sujetos entrenados en un simulador virtual superaron al grupo de control después del entrenamiento tradicional. Sin embargo, además de que se deben considerar los números pequeños, este estudio no fue aleatorizado.

Conclusiones

Existe la necesidad urgente de un ECA grande, bien diseñado y preferiblemente multicéntrico para estudiar la eficacia de la simulación virtual en la adquisición de las competencias requeridas y en el logro de la ejecución segura de la cirugía asistida por robot.

Se revisó la literatura sobre simuladores virtuales para cirugía asistida por robot: los estudios de validez utilizaron diversas metodologías de entrenamiento de simulación. No hay evidencia reportada de transferencia de habilidades desde la simulación hasta la cirugía clínica en pacientes reales.²⁶

En la década de los 80, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas estaban en auge en muchas disciplinas, pues reducían el tiempo de recuperación postoperatoria, el dolor postoperatorio, la duración de la hospitalización y la necesidad de transfusión sanguínea. Su expansión, sin embargo, estuvo limitada por la complejidad de la cirugía, que se podía lograr con las limitaciones técnicas que presentan los instrumentos laparoscópicos.

La tecnología robótica, inicialmente desarrollada por organizaciones de profesionales para el funcionamiento remoto, ofrece soluciones a esas limitaciones, incluida la visualización tridimensional (3D) del campo de operaciones, el filtrado del temblor fisiológico y los brazos articulados, todo lo cual permite una mayor precisión y control.

El alto costo asociado a la cirugía robótica se explica en parte por el hecho de que Intuitive Surgical es el único productor de sistemas quirúrgicos robóticos comerciales. En 2019 varias de sus patentes de propiedad intelectual expirarán; el aumento de la competencia, los instrumentos reutilizables y la consiguiente reducción del costo generarán un argumento económico más sólido para el uso de la cirugía asistida por robot, y es probable que esta se expanda a más centros y regiones.

Una limitación importante de los sistemas quirúrgicos robóticos ha sido la falta de retroalimentación táctil en comparación con la técnica laparoscópica tradicional. Telelap Alf-X es la primera plataforma robótica comercial que incorpora tecnología de retroalimentación háptica; mediante el movimiento contrario de los mangos de la consola, el cirujano recibe información táctil sobre la fuerza y ​​su dirección aplicada en el sitio quirúrgico. La retroalimentación táctil durante el funcionamiento aumenta la conciencia quirúrgica y mejora la seguridad.

Los sistemas robóticos laparo-endoscópicos de puerto único (LESS) son tecnologías emergentes que permiten la inserción de múltiples instrumentos y de una cámara a través de una única incisión. Estos robots aun mejoran las técnicas mínimamente invasivas, ya que reducen el trauma quirúrgico y, cuando se emplea una incisión umbilical, no dejan cicatrices. Si bien se requerirán ensayos experimentales para establecer el beneficio de LESS, se espera que se amplíe la brecha entre las técnicas quirúrgicas tradicionales y las robóticas en favor de estas últimas.

Además, se espera que una gama de sistemas quirúrgicos robóticos competitivos ingrese al mercado en los próximos cinco años. La nueva tecnología tiene el potencial de mejorar la ergonomía quirúrgica. Con el mercado dominado por las generaciones de Da Vinci (de alto rendimiento pero costosas) durante casi 20 años, las máquinas más nuevas y económicas pueden hacer que la cirugía robótica sea accesible para poblaciones más amplias.²⁷ En el año 2000 hubo informes de alrededor de 1500 cirugías robóticas en todo el mundo, y este número aumentó a más de 20,000 en el año 2004.

Mientras que los informes iniciales de la cirugía robótica se encontraban en el campo de la cirugía cardiaca, la gran mayoría de estos procedimientos se realizan en urología actualmente. Destaca la prostatectomía radical: el procedimiento fue asistido por robot en aproximadamente 10% de los casos en Estados Unidos en 2006, y hoy en día se realiza casi en su totalidad de forma robótica en dicho país. En la última década, los cirujanos urológicos han expandido constantemente el uso del robot en procedimientos cada vez más complejos. Nuestro objetivo fue estudiar esos casos y describir la expansión de la cirugía robótica en urología.

En julio de 2016, se publicó en The Lancet el primer ensayo controlado aleatorizado que comparó la prostatectomía radical abierta con la prostatectomía radical robótica, y demostró la superioridad del abordaje robótico en relación con las complicaciones intraoperatorias, la pérdida de sangre, la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias.

La urología ha estado a la vanguardia en la implementación y el avance de la cirugía robótica en medicina. Desde el inicio de su desarrollo, los sistemas robóticos se han integrado en casi todos los aspectos de la cirugía urológica. Incluso casi 20 años después de la aparición del primer sistema robótico las nuevas tecnologías y las indicaciones se publican en números crecientes anualmente. Las dos últimas conferencias de la AUA se mencionaron casi 650 publicaciones que involucran procedimientos de asistencia robotizada.²⁸

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