Cirugía Robótica

Mario Eduardo Trejo-Ávila

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México.

Correspondencia: [email protected]

Mucio Moreno Portillo

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Departamento de Cirugía Endoscópica. Ciudad de México, México.

Correspondencia: [email protected]

Teléfono: 4000 3000 Ext. 1442 y 1443

 

Introducción

El campo de la cirugía robótica y su aplicación en procedimientos de cirugía general ha mostrado un importante desarrollo en las últimas dos décadas. La adaptación de las técnicas robóticas ha mejorado en cuanto a resultados e incorporación de técnicas quirúrgicas de mayor grado de complejidad. La evidencia actual sobre las ventajas y desventajas de la cirugía robótica se encuentra en varios ensayos clínicos, así como en revisiones sistemáticas y metaanálisis^1,2,3.

Las principales ventajas de la cirugía robótica (comunes en la mayoría de los procedimientos) son: la visión en tercera dimensión y alta definición, mayor cantidad de grados de movilidad, supresión del temblor fisiológico del cirujano, mayor destreza en el manejo de suturas intracorpóreas, estabilidad y mejor adaptación de la cámara por parte del cirujano principal y aumento de la comodidad o ergonomía del cirujano^1,2. Otras de las ventajas que han sido reportadas en cirugía asistida por robot son: menor sangrado transoperatorio, recuperación funcional del paciente de manera acelerada, pronta recuperación de la función intestinal, menor dolor postoperatorio y reducción de la estancia hospitalaria³.

Entre las desventajas se encuentran: mayor tiempo quirúrgico en la mayoría de los casos —debido al tiempo que toman el montaje (docking) del robot y el intercambio de instrumentos—, falta de sensación táctil (háptica), instalación y mantenimiento difíciles del equipo, necesidad de entrenamiento especial y curva de aprendizaje, y costo total aumentado de los procedimientos^1,2.

Estudios comparativos y metaanálisis actuales llevan a considerar que la cirugía robótica es rmás útil (en determinados procedimientos) que la cirugía laparoscópica en distintas áreas, como urología, ginecología, cirugía colorrectal, gástrica y pancreatectomías distales⁴.

En las siguientes páginas se hace una revisión de la evidencia actual mundial en torno a la aplicación de la cirugía asistida por robot en procedimientos de cirugía gastrointestinal (esófago, estómago, colon y recto, hígado y vía biliar, bazo, páncreas, así como hernia ventral y hernia inguinal).

Cirugía robótica gastrointestinal

Esófago

Esofagectomía

Se ha afirmado que muchas de las limitaciones de la cirugía laparoscópica en esofagectomías se pueden superar empleando la plataforma robótica, pues mejora la visibilidad, los grados de movimiento y la ergonomía². La primera esofagectomía fue reportada en 2004 por el grupo de Kernstine et al.⁵ A partir de esa fecha han sido publicadas varias series de esofagectomía que emplean anastomosis cervicales². Por otro lado, en 2013 se publicaron las primeras series de esofagectomía tipo Ivor-Lewis⁶3 .

A pesar de las ventajas de la cirugía robótica antes mencionadas, las evidencias actuales de que existe alguna ventaja del empleo del robot en esofagectomías son muy pocas en comparación con la cirugía abierta y laparoscópica². Además, se considera que en el abordaje transhiatal asistido por robot se disminuye la capacidad del cirujano para realizar una linfadenectomía formal⁷.

Funduplicatura

La funduplicatura ha sido una de las primeras cirugías que se han llevado a cabo con asistencia de robot¹. Existen múltiples publicaciones que comparan la funduplicatura asistida con robot con la funduplicatura laparoscópica; tanto con la técnica de Nissen como con la de Dor. Destacan los metaanálisis que concluyen que la funduplicatura tipo Nissen asistida por robot presenta resultados clínicos similares (complicaciones totales, estancia hospitalaria, conversión a cirugía abierta) a los reportados con funduplicatura laparoscópica, pero con un tiempo quirúrgico más prolongado y a un costo mucho mayor^3,8,9. Debido a lo anterior, los resultados actuales no muestran ventajas del empleo de la cirugía robótica en funduplicatura tipo Nissen para pacientes con reflujo gastroesofágico⁹ .

Miotomía de Heller

La miotomía de Heller para el tratamiento de acalasia ha sido adoptada en la plataforma robótica, y con ella se observa un índice de perforación de 0% en los estudios publicados hasta el momento ^3,10. Además de este bajo índice de perforación, se encontró que los pacientes postoperados con robot presentan una mejor calidad de vida¹¹. A pesar de estos beneficios que aporta la cirugía robótica, no se ha demostrado otra ventaja respecto al abordaje laparoscópico ni al abierto.

Estómago

Gastrectomía oncológica

El uso de la cirugía robótica en cáncer gástrico ha tenido resultados favorables sobre todo en estadios tempranos. Aquellos cirujanos que están a favor de la cirugía robótica reportan una mejor precisión para la linfadenectomía (D2) y más destreza para realizar anastomosis intracorpóreas². La primera gastrectomía robótica fue reportada en 2002 por Hashizume, et al.¹²

Resultados de los metaanálisis señalan que la gastrectomía asistida con robot es segura y factible, y, lo más importante, que presenta resultados perioperatorios similares a los obtenidos con las gastrectomías laparoscópicas. Se ha encontrado que con el robot el tiempo quirúrgico es más prolongado, pero que los pacientes han requerido menor tiempo de estancia hospitalaria y han presentado menor sangrado transoperatorio; además, que se logra una adecuada linfadenectomía¹³. Actualmente se han presentado series con gastrectomías D-2, que hasta el momento demuestran factibilidad técnica para llevarlas a cabo¹⁴.

Cirugía bariátrica

Se ha empleado la plataforma robótica en el bypass gástrico y en la manga gástrica, aunque la mayoría de las publicaciones solamente tratan sobre el bypass gástrico. Tanto los estudios comparativos como los metaanálisis han arrojado resultados que favorecen la cirugía robótica. Dichos resultados se reflejan sobre todo en menor índice de estenosis de la anastomosis comparada cuando esta se realiza de forma laparoscópica¹⁵. Los partidarios de la cirugía robótica mencionan que esta diferencia radica en la facilidad y precisión de realizar la anastomosis de forma “manual” con ayuda del robot.

A su vez, aseguran que con robot se logra menor índice de fuga de anastomosis, aunque estadísticamente no es significativo ². El beneficio de la cirugía robótica no se ha comprobado en la manga gástrica, debido a que realizarla de forma laparoscópica es más fácil y rápido¹. Actualmente, pocos estudios reportan la utilidad del empleo del robot en cirugía bariátrica de revisión y en el switch duodenal. Una de las limitaciones del robot en estos procedimientos bariátricos complejos es que impide el acceso multi-cuadrante.

 

Colon y recto

Colectomías

El primer artículo sobre cirugía robótica en colon fue publicado en 2002 por Weber et al.¹⁶; ahí presentaron una colectomía derecha y una sigmoidectomía, ambas por patología benigna. A la fecha han sido publicados múltiples artículos —muchos de ellos integrados en metaanálisis— que comparan la cirugía robótica con la laparoscópica.

Xul¹⁷, Lorenzon¹⁸, Rondelli ¹⁹ y Trastulli et al²⁰ concluyen (en metaanálisis que comparan las colectomías robóticas con las laparoscópicas) que la cirugía robótica se asocia a mayor tiempo quirúrgico, recuperación más rápida de la función intestinal y costo aumentado del procedimiento. Los resultados de los metaanálisis varían en cuanto al sangrado transoperatorio (aunque, en general, es menor con cirugía robótica), a la estancia hospitalaria y a las complicaciones postoperatorias (en general se reportan menores complicaciones con cirugía robótica). Dichos metaanálisis incluyen sobre todo colectomías izquierdas y derechas.

El empleo de robot en colectomías de transverso por cáncer colorrectal fue reportado por Jung et al²¹: la cirugía robótica minimizó la necesidad de movilizar ambos ángulos del colon, y la anastomosis intracorpórea “manual” se pudo llevar a cabo con mayor facilidad.

La evaluación de los resultados oncológicos de la cirugía robótica aún no es suficiente, debido a los cortos plazos de seguimiento. Sin embargo, la cantidad de ganglios resecados con robot y la integración de técnicas como la resección mesocólica total han demostrado que los resultados sonr comparables a los obtenidos con cirugía laparoscópica^19-21.

 

Resección anterior baja

El empleo de cirugía robótica en recto se ha enfocado sobre todo al tratamiento del cáncer. Múltiples estudios retrospectivos y ensayos clínicos han sido llevados a cabo comparando sus resultados con los de la cirugía laparoscópica.

Sun et al²² reportaron en un metaanálisis de 2016 que la resección anterior baja asistida por robot se asocia a menor tiempo de estancia hospitalaria, a menor índice de conversión a cirugía abierta, a menor involucro del margen circunferencial, y a menor índice de complicaciones totales en comparación con la cirugía laparoscópica. No hubo diferencia significativa en el tiempo quirúrgico, el número de ganglios resecados, ni en el tiempo de retorno de la función gastrointestinal.

Jayne et al²³ publicaron en 2017 los resultados de un ensayo clínico aleatorio (ROLARR) en donde compararon las resecciones laparoscópicas para cáncer de recto con las asistidas por robot. Considerando tanto resecciones anteriores bajas como resecciones abdominoperineales, el objetivo primario del estudio fue evaluar la necesidad de conversión a cirugía abierta: se concluyó que la cirugía asistida por robot no reduce de forma significativa la necesidad de conversión a laparotomía. En el análisis de los objetivos secundarios (complicaciones, mortalidad, disfunción vesical, disfunción sexual) no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos. Así, se concluye que la cirugía robótica no confiere ventajas adicionales, en comparación a la cirugía laparoscópica, en resecciones para cáncer de recto.

Resección mesorrectal total

En un metaanálisis de 2016²⁴ se evaluaron la seguridad y la efectividad de la resección mesorrectal total en cáncer de recto (TME: total mesorectal excision) asistida por robot en comparación con las de la resección laparoscópica⁴. Las resecciones robóticas se asociaron a menor cantidad de conversión a cirugía abierta y a menor incidencia de retención urinaria; el tiempo quirúrgico en la resección robótica fue mayor que en la laparoscópica. Sin embargo, en el análisis de los resultados oncológicos (margen de resección distal, margen circunferencial, número de ganglios obtenidos, recurrencia y supervivencia a 3 años) los resultados funcionales (función intestinal) y el tiempo de estancia hospitalaria son equivalentes, por lo que se concluye que la resección mesorrectal total asistida por robot no aporta mayor beneficio.

Resección abdominoperineal

La adaptación de este complejo procedimiento en el tratamiento del cáncer de recto ya ha sido descrita. El abordaje se realiza extraelevador, ya que de esta manera se logra menor incidencia de perforación de recto y de positividad del margen de resección cicunferencial. Se ha reportado la resección abdominoperineal extraelevador asistida por robot como una alternativa segura y factible, y con adecuados resultados oncológicos a corto y largo plazo, comparables con los resultados obtenidos con cirugía abierta y laparoscópica²⁵.

Resecciones transanales

Aunque se cuenta con reportes (de caso y de series de casos) sobre el empleo de la cirugía asistida por robot en resección mesorrectal total vía transanal para cáncer de recto bajo²⁶ y en polipectomías transanales (TAMIS: transanal minimally invasive surgery)²⁷, hacen falta estudios comparativos o ensayos clínicos aleatorios para evaluar el impacto del empleo de la plataforma robótica en estos procedimientos transanales complejos.

 

Rectopexia

El empleo de cirugía de mínima invasión para el abordaje del propaso rectal ha mostrado ventajas con la cirugía laparoscópica. En comparación con los resultados obtenidos con la rectopexia asistida con robot, ésta resulta más costosa y requiere más tiempo quirúrgico, pero consigue resultados funcionales similares a la rectopexia laparoscópica²⁸. En un metaanálisis se reporta que la rectopexia ventral con malla asistida con robot resulta una opción segura comparada con el abordaje laparoscópico, pues reduce la estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias, sin embargo aumenta el costo y el tiempo quirúrgico²⁹.

Hepato-pancreato-biliar

Hepatectomías

Se ha empleado la cirugía robótica en resecciones en cuña, segmentectomías, y hepatectomía derecha e izquierda para enfermedades benignas y malignas del hígado².

La mayoría de las series y de estudios comparativos respecto de la cirugía laparoscópica reportan la factibilidad de la técnica, sin embargo los tiempos de seguimiento por el momento son muy cortos para concluir algún beneficio en cuestión de resultados oncológicos².

Montalti et al³⁰ publicaron un metaanálisis en el que comparan las hepatectomías laparoscópicas con las asistidas por robot; en ese estudio se determinó que la cirugía laparoscópica se asocia a menor cantidad de sangrado y a menor tiempo quirúrgico, mientras que no hubo diferencia significativa en el índice de conversiones, resecciones R1, morbilidad ni en estancia hospitalaria.

El empleo de cirugía robótica en hepatectomía derecha de donadores vivos es ya una realidad; el primer caso fue publicado por Giulianotti et al³¹ en 2012. Posteriormente se han publicado series de donadores vivos que comprueban la seguridad y la factibilidad del procedimiento, y resultan en adecuada evolución perioperatoria, sin necesidad de conversiones a cirugía abierta³².

Colecistectomía

La colecistectomía se empleó en un inicio como procedimiento para adaptar las plataformas robóticas, actualmente se utiliza como entrenamiento robótico. A pesar de ello, el empleo de robot para colecistectomía simple representa un gasto mayor, mayor tiempo quirúrgico y beneficios muy limitados (menor estancia hospitalaria) si se compara con la colecistectomía laparoscópica^1,3.

Derivaciones biliodigestivas

Hay reportes de derivaciones biliodigestivas (hepaticoyeyuno anastomosis) asistidas por robot para el tratamiento de quistes de colédoco³³, lesiones de vía biliar³⁴ y para reconstrucción posterior a resecciones de colangiocarcinomas³⁵. En estos tres escenarios el tipo de derivación empleado es una hepaticoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Las distintas series y estudios retrospectivos hacen hincapié en la factibilidad y seguridad de la técnica quirúrgica, en la mayor facilidad para realizar la anastomosis bilioentérica en comparación con la cirugía laparoscópica, y en la baja tasa de complicaciones^{33- 35}. En el caso de los quistes de colédoco (Todani IV-A) y en algunos casos de colangiocarcinoma se ha logrado completar el procedimiento asistido por robot realizando hepatectomía con resección completa de la vía biliar extrahepática y reconstrucción con hepatico-yeyunostomía en Y de Roux³³. Por el momento no se ha reportado metaanálisis en esas circunstancias.

 

Pancreatectomías

Los reportes de cirugía robótica en páncreas son múltiples y comprueban la factibilidad técnica en los distintos tipos de pancreatectomías, incluyendo la distal, la central y la total, así como de la pancreatoduodenectomía y la enucleación de tumores^1,2.

Aquellos cirujanos que realizan estos complejos procedimientos con plataforma robótica señalan que es más conveniente la percepción visual; la ergonomía y los arcos de movilidad ayudan en las anastomosis y en su tiempo de reconstrucción (por ejemplo en procedimientos de Whipple).

En 2017 se publicó un metaanálisis³⁶ en el que se compara la pancreatectomía robótica contra la laparoscópica. La pancreatectomía laparoscópica, en comparación con la abierta, ha demostrado reducir la morbilidad postoperatoria y el tiempo de estancia hospitalaria y de recuperación. Los resultados arrojaron que, por su parte, la pancreatectomía robótica: es segura; obtiene resultados postquirúrgicos semejantes a los de la laparoscópica; se asocia a un aumento en la tasa de preservación del bazo y a menor estancia hospitalaria; y reduce el riesgo de conversión a cirugía abierta; sin embargo, aumenta el costo total de la cirugía.

Se ha comprobado que la pancreatoduodenectomía realizada mediante cirugía de mínima invasión es segura, y que logra resultados oncológicos similares a los obtenidos con cirugía abierta. Análisis actuales concluyen que la pancreatoduodenectomía asistida por robot, en comparación con cirugía laparoscópica, se asocia a índices similares de complicaciones a 30 días, pero a menor índice de conversión a cirugía abierta⁴.

Esplenectomía

El empleo de cirugía robótica en esplenectomía, aunque reportado en series de casos pequeños o reportes de caso, no es conveniente, ya que implica mayor tiempo quirúrgico y costos aumentados respecto de la esplenectomía laparoscópica³⁷.

Pared abdominal

Hernia inguinal

A pesar de la baja morbilidad y de las bajas tasas de recurrencia logradas tanto con las plastías tipo Lichtenstein como con las técnicas laparoscópicas (TAPP: transabdominal preperitoneal, y TEP : totalmente extraperitoneal), el empleo de cirugía robótica en hernias inguinales aún ha sido considerado como opción viable en varias publicaciones. Actualmente no se cuenta con ensayos clínicos aleatorios ni metaanálisis que aborden dicho procedimiento.

En general, los estudios retrospectivos reportan que los resultados de la cirugía robótica (en relación con complicaciones, recurrencias, reingresos y muertes) son similares a los obtenidos con cirugía abierta y laparoscópica, y que, sin embargo, aquella implica mayor tiempo quirúrgico y un costo más elevado del procedimiento³⁸.

Hernia ventral

El empleo de cirugía de mínima invasión en este tipo de defectos de pared ha ido en aumento en la última década. La adaptación del procedimiento con robot es actualmente tema de discusión, pues hasta la fecha no se cuenta con ensayos clínicos aleatorios ni con metaanálisis al respecto.

Estudios comparativos retrospectivos han apuntado que la plastía de pared ventral asistida con robot (en comparación con cirugía laparoscópica y cirugía abierta) conlleva un aumento significativo de los costos. Tanto la cirugía robótica como la laparoscópica tienen mejores resultados que la cirugía abierta, pues logran menor índice de complicaciones, menor cantidad de reingresos, menos tiempo de estancia hospitalaria y reducción de la intensidad del dolor postoperatorio. Sin embargo, dado el corto seguimiento de los pacientes, no ha sido posible llevar a cabo la evaluación de la recurrencia ³⁹.

Respecto a las hernias ventrales, otra técnica que ha sido implementada con asistencia del robot es la liberación del músculo transverso abdominal (TAR: transversus abdominis release). Si se compara la técnica con robot con la cirugía abierta, se encuentra que, en pacientes seleccionados, la liberación asistida por robot ofrece beneficios a corto plazo (menor morbilidad) y menor tiempo de estancia hospitalaria⁴⁰.

Enseñanza en cirugía robótica

Las aplicaciones de la cirugía robótica en el mundo se han generalizado con el tiempo, actualmente es utilizada en muchos de los procedimientos de cirugía general. Sin duda, las nuevas tecnologías deben ser adoptadas por los centros de entrenamiento; el adoptar una tecnología nueva supone un gran impacto en el presupuesto hospitalario, por ello son pocos los cirujanos que obtienen un entrenamiento específico, y los procedimientosn muy selectos, tanto para el paciente al que se ofrece la cirugía como para el cirujano principal.

En países como Estados Unidos, en donde la cirugía robótica se ha empleado por más de 20 años, los procedimientos robóticos han aumentado, lo que ha originado una disminución en el número de procedimientos laparoscópicos e, incluso, en el de los abiertos. En un centro académico, ello supone una disminución considerable en la cantidad de cirugías que un residente puede llevar a cabo; además, se debe tomar en cuentaa el impacto económico que representa la cirugía robótica⁴¹.

Debido al incremento del número de procedimientos con plataforma robótica que se llevan a cabo en muchos hospitales (en Estados Unidos), el entrenamiento en cirugía robótica sse ha vuelto una necesidad actualmente para residentes de cirugía general. Muchos programas de residencia de cirugía general y de subespecialidad (colorrectal , hepatobiliar) de los principales centros académicos del mundo están incorporando a sus currículos un entrenamiento estandarizado en cirugía robótica⁴¹.

En México, el desarrollo de cirugía robótica ha tenido su auge en los últimos cinco años. El único programa que acredita con reconocimiento universitario el entrenamiento robótico se encuentra en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango (en el Estado de México). Dicho programa cuenta con un curso de posgrado de alta especialidad avalado por la Facultad de Medicina de la UNAM. En el resto de los centros se lleva a cabo un programa de entrenamiento y certificación supervisado por tutores y organizado por la compañía de la plataforma robótica (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). A pesar de que son pocos los centros de cirugía robótica y a que es una técnica relativamente nueva en nuestro país, se han logrado publicar estudios mexicanos en revistas internacionales, sobre todo en el campo de la cirugía de vías biliares ^34,42. sEn suma, la cirugía asistida por robot es una herramienta que debe incorporase a las necesidades y programas de cada especialidad (como en el caso de la coloproctología, la cirugía oncológica o cardiotorácica, etc.) que existen en el país.

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