Cirugía Dermatológica

José Díaz-González

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de Dermatología. Ciudad de México, México.

Ana Lilia Ruelas-Villavicencio

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Dermatología. Ciudad de México, México.

Judith G Domínguez-Cherit

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Departamento de Dermatología. Ciudad de México, México.

Correspondencia: [email protected]

Teléfono: 5606 7745 / 5606 6365

 

Introducción

La cirugía dermatológica ha sido parte de la dermatología desde su creación como especialidad, ya que aproximadamente un tercio de la patología dermatológica es de resolución quirúrgica y otro tercio requiere toma de biopsia para estudio histológico. Actualmente los cirujanos dermatólogos son responsables del diagnóstico, tratamiento y prevención de los tumores de la piel, por lo que los programas de entrenamiento en dermatología, de todo el mundo, incluyen su enseñanza reconociendo a la especialidad como medicoquirúrgica.

En los últimos años la cirugía dermatológica ha crecido en forma exponencial por varias razones:

1. La gran mayoría son procedimientos quirúrgicos menores.
2. El riesgo de infección es mínimo.
3. Tiene baja tasa de complicaciones.¹
4. La gran mayoría de los procedimientos se llevan a cabo en el consultorio.
5. El aumento en la incidencia de cáncer de piel ha generado la necesidad de reconocer en forma temprana lesiones malignas y sus precursores por parte de los dermatólogos, para brindar un tratamiento oportuno, curativo y funcional.
6. Además de cirugía de piel, se incluyen procedimientos quirúrgicos de los anexos cutáneos como pelo, uñas y membranas mucosas.

 

Los procedimientos que se realizan incluyen:

1. Toma de biopsia, diagnóstica o terapéutica.
2. Escisión de tumores benignos y malignos.
3. Tratamiento de malformaciones adquiridas y congénitas.
4. Corrección de cicatrices.
5. Cirugía cosmética o dermatoplástica.

 

Valoración preoperatoria  

En cirugía dermatológica siempre es importante tomar fotografía de la lesión o lesiones a tratar antes y después del procedimiento, para lo cual se requiere consentimiento informado específico.

Dentro de la evaluación médica prequirúrgica es fundamental la historia clínica y el consentimiento informado, es importante interrogar los medicamentos y comorbilidades presentes para permitir al médico planear y prevenir complicaciones intra y postoperatorias.

A continuación, se enlistan algunos de los aspectos más relevantes:

• Medicamentos: anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, uso de aspirina, antiagregantes, antiarrítmicos; y herbolaria como ginkgo biloba, vitamina E y ácido omega‑3 por su efecto antiagregante.
• Alergias: a antibióticos, yodo, adhesivos.
• Cardiopatías: válvulas cardiacas, arritmias, presencia de marcapasos.
• Otras enfermedades: diabetes mellitus, hipertensión arterial, epilepsia, síndromes hemorragíparos, infecciones frecuentes, uso de drogas, presencia de prótesis.
• Embarazo

Cicatrización anormal

Uso de antibióticos en cirugía dermatológica

La tasa de infecciones en cirugía dermatológica varía de acuerdo a las series y procedimientos reportados entre 0.7- 3 %^1,2 ya que la mayoría son heridas limpias.  En general no se requieren antibióticos ni tópicos sistémicos para prevenir infecciones en el sitio de la herida.  No se ha comprobado un beneficio claro con el uso de antibióticos o antisépticos tópicos en comparación con ungüentos de petrolato, en disminuir la frecuencia de infecciones en heridas limpias con cierre directo.³  Por lo que recomendamos aplicar este último sobre la herida en forma inmediata al cierre de la misma.

Se recomienda el uso de antibióticos vía oral únicamente en las siguientes situaciones:

1. Heridas contaminadas.
2. Colgajos realizados en las siguientes topografías: nasales, pabellones auriculares, genitales y perianales.
3. Colgajos grandes o compuestos, con tiempo quirúrgico prolongado o hemostasia extensa.
4. Técnica estéril deficiente.

 

Profilaxis antibiótica para endocarditis y prótesis

Se recomienda realizar profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana o infección de prótesis ortopédicas cuando se realice cualquier tipo de cirugía dermatológica y cirugías de mucosa oral en especial si involucra encías. El antibiótico de primera elección es ampicilina 2 gramos dosis única 1 hora antes del procedimiento. En caso de alergia a penicilina se recomienda clindamicina 600mg dosis única.⁴

Anestesia local

El anestésico local de elección en cirugía dermatológica es la lidocaína al 1 o 2 % con o sin epinefrina. No se debe administrar más de 4 mg/kg de lidocaína pura o 7 mg/kg de lidocaína con epinefrina en una sola administración. La adición de epinefrina reduce el flujo sanguíneo local, retrasa la absorción del anestésico local, y prolonga su efecto. Cuando se administra epinefrina con esta finalidad, hay que tener precaución porque, en exceso, puede producir necrosis isquémica en pacientes con microganiopatía.

Para reducir el dolor de la infiltración se sugiere utilizar agujas 30G, agregar bicarbonato de sodio de 8.4 % a una dilución de 1 en 10 de lidocaína y realizar una infiltración lenta.

 

Anestesia tumescente

Esta técnica consiste en la inyección subcutánea de grandes volúmenes ≥ 4L de lidocaína diluida (≤1g/L ) y epinefrina (≤1mg/L); ofrece las siguientes ventajas: a) permite administrar mayor cantidad de anestésico que en la infiltración local clásica sin aparición de toxicidad, hasta 28 mg/kg de peso y 45mg/kg en liposucciones5; b) aumenta la seguridad del uso de epinefrina en pacientes con cardiopatías, hipertensión arterial o en tratamiento con beta-bloqueadores; c) disminuye el sangrado trans y postoperatorio; d) facilita la disección de los tejidos durante el acto quirúrgico.  La desventaja principal de esta técnica es la alteración de la topografía.  La fórmula original de Klein6 es:

a)   50 mL de solución de lidocaína al 1 % (500 mg)

b)   1 mL de solución de epinefrina al 1:1.000 (1mg)

c)   1000 mL de solución de NaCl al 0,9 %,

d)   12,5 mL de solución de NaH2 CO3 al 8,4 % (12,5 mEq) *opcional.

Instrumental más usado

Instrumental quirúrgico requerido en los procedimientos más frecuentes:

Corte:

• Bisturí: los mangos de bisturí más usados son del número 3 y 5, y mini bisturí (Beaver^®).  Las hojas de bisturí más empleadas son las del número 15, seguidas del número 11.  Para el mini bisturí se sugiere la 6400 o 6500.
• Tijeras: iris finas de 3 a 4 pulgadas de largo, rectas o curvas, de preferencia con una hoja serrada, ya que asegura un corte más preciso y no se afila.
• Disección: pinzas disección con y sin dientes, gancho de piel de

preferencia doble.

• Hemostasia: pinzas de Kelly rectas y curvas.

Sutura:

• Portaagujas de 4 a 5 pulgadas de largo y con ambas mandíbulas lisas para facilitar el agarre y amarre de la sutura delgada.
• Tijeras para cortar y remover suturas. (Figura 1)

Cierre de la herida y suturas

Para afrontar piel se emplean suturas no absorbibles ya sea nylon o polipropileno, que son monofilamentos sintéticos. El diámetro empleado depende de la topografía; para cara 5 o 6-0, en tronco y extremidades   4 o 3-0, piel cabelluda 3- 0. Se prefiere el uso de puntos simples, colchonero horizontal normal o semienterrado, o bien sutura intradérmica en heridas con poca tensión.   Es importante preservar los bordes evertidos y afrontados para una cicatriz cosméticamente adecuada.

Para afrontar tejido celular subcutáneo o suturas intradérmicas se utilizan suturas no absorbibles, la más frecuentemente empleada es ácido poligláctico (Vicryl ®), y debe ser un diámetro más grueso que la sutura no absorbible.  Se ha documentado el empleo intradérmico de suturas monofilamento sintéticas como nylon y polipropileno con poca reacción inflamatoria.  Se emplean agujas cortantes, con una curvatura de ³/₈ a ½ círculo.  El tiempo para el retiro de puntos varía entre 5 a 15 días dependiendo la topografía; en cara, 5 a 7 días y para extremidades, tronco y piel cabelluda, 10 a 15 días.

Biopsia de piel

Las técnicas para biopsia pueden ser:   incisional o translesional, en donde sólo se obtiene un fragmento de la lesión; o bien, escisional en donde se realiza extirpación completa de la misma. El método puede ser por rasurado, con sacabocados o mediante un huso:

a)   Biopsia por rasurado: puede realizarse con bisturí, hojas cortantes, tijeras o cureta.  (Figura 2a)

b)   Biopsia con sacabocados: el sacabocados es un instrumento cilíndrico cortante de diferentes que van de 1-10 mm, existen desechables o esterilizables.  Los más utilizados son los de 4 y 5 mm. (Figura 2b)

c)   Biopsia por huso: la incisión elíptica o huso debe planearse con una proporción de 3 a 1, es decir el largo del trazo debe ser tres veces el ancho.

Cierre de defectos

Cierre directo

Una vez que se tiene el defecto primario en la piel y después de asegurar una hemostasia adecuada se puede hacer una disección cuidadosa de la piel adyacente para lograr un afrontamiento adecuado.  La finalidad del cierre directo es mantener bien aproximada la piel y los bordes evertidos con mínima tensión para lograr un efecto cosmético.  Por regla general se prefiere suturar en forma paralela a las líneas de tensión naturales (líneas de Langer).

Colgajos

Los cirujanos dermatólogos se encuentran a menudo ante la necesidad de reconstruir un defecto cutáneo posterior a la resección de lesiones malignas con margen de seguridad. En este sentido, la piel más adecuada para la reconstrucción es la que circunda el defecto, ya que la textura, color y propiedades son similares a la de la piel extirpada.  Existen 3 razones para usar colgajos:

1.           Facilitan el cierre de defectos, que por su tamaño son imposibles de cerrar mediante cierre directo.

2.           Se usan para optimizar el resultado cosmético.

3.           Ayudan a mantener la función de las estructuras adyacentes evitando el daño a ellas durante la reconstrucción.

Los colgajos a su vez pueden ser:

a)          Cutáneos: si incluyen sólo piel y tejido celular subcutáneo.

b)          Fasciocutáneo: si además incluyen aponeurosis profunda.

c)           Compuestos: pueden ser miocutáneos, osteomiocutáneos.

Todo colgajo cutáneo presenta una base o pedículo a través del cual se nutre su región distal. Este pedículo puede ser único o doble (bipediculado), y en él se localiza el punto central o de pivote alrededor del cual gira para su movilización. Desde el punto de vista vascular, los colgajos cutáneos locales pueden ser de patrón axial o aleatorio. Los primeros se diseñan a lo largo de sistemas arteriovenosos anatómicamente reconocidos, que discurren por su base o pedículo, y aseguran su vascularización; los segundos muestran una distribución aleatoria de sus vasos, y su irrigación depende de una adecuada relación entre la longitud del colgajo y la anchura de su base.

Los colgajos se pueden clasificar de acuerdo con el movimiento, esta movilización responde a tres principios fundamentales (Figura 3a):

•         Avance: moviliza tejidos hacia delante, en forma lineal. El diseño tradicional de este colgajo se centra en disminuir la tensión de la herida apoyándose en un pedículo angosto; el éxito del colgajo de avance se debe a la elasticidad del tejido y el movimiento secundario del tejido circundante en dirección opuesta al movimiento del colgajo. (Figura 3a)

• Rotación: el movimiento de este colgajo, es básicamente un círculo en el que el defecto primario tiene como base un segmento de la circunferencia y ocupa un área triangular que se completa con el colgajo para dar lugar a un semicírculo. En este colgajo debemos reparar orejas de perro que se forman en la parte externa del arco. (Figura 3b)

• Transposición: consiste en el desplazamiento lateral de la piel hasta un máximo aconsejable de 120º sin la destrucción o cambio de la estructura básica. El principio básico de este colgajo es que la piel donadora pasa sobre piel sana para cerrar el defecto primario. (Figura 3c)

Injertos

Los injertos cutáneos se usan cuando es imposible reparar un defecto primario ya sea por su tamaño, localización o aumento de tensión en la herida. También están indicados cuando la reparación mediante el uso de colgajos resultaría con malos resultados estéticos, o riesgo de complicaciones alto. Los injertos previenen la contracción del tejido circundante, lo cual es especialmente importante en áreas periorificiarias como párpados o labios.

 

 

Existen 3 tipos de injertos:

1. De espesor parcial: incluyen epidermis y parte de dermis, que a su vez se clasifican en delgados, intermedios o gruesos.
2. De espesor total: con epidermis y la totalidad de la dermis.
3. Compuestos: con piel y alguna otra estructura como tejido celular subcutáneo, cartílago o pelo.

Los injertos de espesor parcial son los más usados en cirugía dermatológica y se utilizan para cubrir defectos grandes y para completar el cierre en caso de que un colgajo no cierre completamente.

Cierre por segunda intención

Debido a las múltiples técnicas que se utilizan para tratar lesiones de piel, que incluye la destrucción química o quimioexfoliacion, criocirugía, electrocirugía, cirugía con láser, curetajes y electrodesecación y extirpación quirúrgica, pueden producirse heridas que requieran cicatrizar por segunda intención. Actualmente el manejo de heridas se centra en el principio de mantener las heridas semihúmedas. Los apósitos semioclusivos ofrecen el mejor microambiente para el cierre por segunda intención.

Cuando hay cartílago o hueso expuesto con un área menor a un centímetro, se debe asegurar la oclusión con ungüentos de antibiótico para evitar desecación y necrosis. En las superficies convexas hélix, antihélix y cartílagos nasales, debemos conservar la integridad del cartílago para asegurar una adecuada cicatrización; sin embargo será necesario perforarlo con sacabocados de 3mm en ciertas áreas para asegurar la vascularización y dar soporte al tejido de granulación que se formará.

A pesar de la dificultad para predecir el resultado cosmético con el cierre por segunda intención, la localización del defecto primario es el factor más importante a considerar. Por ejemplo, heridas localizadas en áreas cóncavas cicatrizarán con excelente resultado cosmético, aquellas en áreas planas dan resultados satisfactorios y las que están en zonas convexas cicatrizan en forma pobremente satisfactoria.

Otros factores a tomar en cuenta son la profundidad de la herida, el tamaño y el color de la piel.  La cicatriz resultante del cierre por segunda intención será casi imperceptible en fototipos claros o en adultos mayores con defectos menores a 1 cm.  Las heridas superficiales que sólo involucren epidermis y dermis también tendrán mejores resultados cosméticos.

Complicaciones

En cirugía dermatológica es bajo el índice de complicaciones; muchas de ellas son esperadas por la manipulación de tejidos y el tamaño del área de reconstrucción. Son inevitables como resultado de factores que no puede controlar el cirujano o el paciente^1,2.

Hematomas: la colección de sangre en forma de coágulo puede comprometer la viabilidad del colgajo o injerto. El síntoma más frecuente es dolor. Los hematomas tempranos deben drenarse pues de lo contrario aumenta el riesgo de infección; si la colección hemática persiste puede provocar dehiscencia de la herida y muerte del tejido adyacente.

Equimosis: es producida por la acumulación de sangre en el espacio intersticial, especialmente frecuente en el área periorbitaria de personas de la tercera edad, no requiere tratamiento puesto que resolverán conforme pasa el tiempo.

Daño a nervios: durante la cirugía cutánea se pueden seccionar nervios sensitivos y motores; y el daño será dependiendo del área anatómica. Cabe mencionar que por efecto del anestésico local, se pueden producir paresias o parestesias que resolverán dentro de las primeras 24 horas al evento quirúrgico.  El nervio más frecuentemente lesionado en cirugía dermatológica es el nervio facial en la región temporal.

Secuelas

Infección: el riesgo de infección es muy bajo (menos del 2 %) debido a que los procedimientos se clasifican como limpios. En casos particulares se iniciará profilaxis antibiótica.  El dato más importante para sospechar infección postoperatoria es cuando el dolor posquirúrgico va en aumento en lugar de ir en descenso.

Una vez que la infección se ha establecido debe iniciarse tratamiento con base a la sintomatología y los signos del paciente.

Cirugía de uña

La cirugía de uña requiere un conocimiento de la anatomía, fisiología y patología del aparato ungueal.  La formación del dermatólogo le permite realizar dicho procedimiento con precisión.   Las patologías ungueales van desde procesos inflamatorios hasta tumores benignos y malignos, mismos que se estudian y resuelven con una biopsia o un procedimiento avanzado de uña.

La cirugía de uña abarca: toma de biopsia, manejo de onicocriptosis, extirpación de tumores tanto benignos como malignos y reparación de alteraciones congénitas y adquiridas del aparato ungueal.

La biopsia ungueal es muy útil para corroborar diagnósticos clínicos, y estas deberán realizarse según la localización anatómica de la alteración.

Dependiendo de la patología la biopsia puede realizarse en diferentes sitios del aparato ungueal. (Figura 4)

1. Lámina ungueal.

2. Lecho ungueal.

3. Matriz ungueal.

4. Pliegues periungueales, laterales o proximal.

5. Falange distal.

6. Lateral longitudinal, que es la que estudia todo el aparato ungueal.

Las técnicas para la toma de muestra son:

a)          Por rasurado

b)          Por sacabocado

c)           Incisional

d)          Escisional

Dentro de la patología más frecuente de uña, que requiere cirugía, es la onicocriptosis o uña encarnada.  Para su tratamiento quirúrgico existen diferentes técnicas de acuerdo con la alteración del plato ungueal o los pliegues periungueales.  Para la corrección de la lámina ungueal se utiliza matricectomía parcial con fenol al 88 %, lechoplastía o matricectomía total, para la eliminación completa de la lámina ungueal.

Para la corrección de la hipertrofia de pliegues laterales o distales se utiliza la técnica de Dubois.

Para los tumores ungueales existen diversos abordajes dependiendo de la localización y la estirpe. Lo más importante es localizar dónde se encuentra el tumor y evitar daño permanente a la uña y su consecuente alteración cosmética.

Electrocirugía

Electrocirugía es un término utilizado para describir múltiples modalidades de tratamiento que utilizan electricidad para causar destrucción de tejido a través de calor, deshidratación, coagulación o vaporización.

Las siguientes lesiones pueden ser tratadas con electrocirugía: angiomas rubí, verrugas vulgares, queratosis seborreicas, molusco contagioso, quistes mucoides, granuloma piógeno, rinofima, hiperplasias sebáceas, siringomas, telangiectasias, y queratosis actínicas entre otras.

Las ventajas de este procedimiento es el fácil manejo y buena hemostasia con el correspondiente ahorro de tiempo al operar. La desventaja es la lesión térmica del borde de la herida respecto al tiempo de cicatrización.

Las técnicas usadas actualmente son:

• Electrocauterización: es la destrucción térmica tisular mediante un alambre de platino calentado eléctricamente (resistencia), no existe un flujo de corriente dentro del tejido. Una posibilidad práctica de utilización es en la hemostasia al rasurar fibromas blandos o queratosis seborreicas.
• Electrofulguración y electrodesecación: la fulguración consiste en un salto de chispas del electrodo activo hacia el tejido y la desecación es el mismo principio sólo con la aguja en contacto con el tejido logrando carbonización del mismo. La aplicación práctica es con tumores superficiales de la piel como queratosis actínicas, queratosis seborreicas o verrugas vulgares.
• Electrocoagulación: se utiliza una corriente alterna amortiguada de alta frecuencia que conduce a destrucción tisular térmica. Se usa para la extirpación extensa de tejido superficial y profundo (rinofima) o para destrucción puntiforme de lesiones pequeñas (condiloma acuminado). Con electrodos de aguja fina se pueden coagular de manera puntiforme neoplasias vasculares (angiomas araña o angiomas rubí).

Las complicaciones de la electrocirugía incluyen la destrucción del tejido circundante, cicatrización anómala, sangrado, dolor, quemaduras, transmisión de infecciones e interferencia con sistemas de conducción eléctrica (marcapasos). Los riesgos de estas complicaciones son bajas si se presta una cuidadosa atención a las medidas preventivas.

Criocirugía

Es el término utilizado para describir procedimientos que usan temperaturas de congelación para destruir tejido. Las temperaturas bajas se logran con criógenos, que son moléculas que existen como gases a temperatura ambiente. Generan frío absorbiendo calor del medio ambiente por expansión o evaporización. El criógeno más utilizado es nitrógeno líquido cuya temperatura es de -196ºC.

La destrucción en criocirugía ocurre como resultado del enfriamiento de tejidos mediante: daño vascular, daño celular directo y daño inflamatorio e inmunológico (mediante la formación y expansión de cristales del hielo con la consiguiente alteración en la actividad osmótica y daño estructural molecular a proteínas y lípidos en la superficie cutánea.

Para la piel, la temperatura objetivo es -50ºC para lograr la destrucción total de la lesión.

Las complicaciones agudas que pueden presentarse son dolor, edema e incluso ampollas en el sitio de aplicación. Las complicaciones tardías son hipo e hiperpigmentación sobre todo en la piel morena u obscura, infección, retraso en la cicatrización, cicatrización anómala.

Las contraindicaciones para criocirugía son: crioglobulinemia, criofibrinogemia, fenómeno de Raynaud o compromiso vascular.

Laser

Los primeros lasers en dermatología se usaron hace más de 40 años.

Todos los láser médicos tienen cuatro componentes: una cavidad óptica o tubo de resonancia, que rodea un medio láser, una fuente de energía y un sistema de administración de la luz láser. El medio láser puede ser un elemento sólido, líquido o gas y es el que da el nombre al sistema. El objetivo del tratamiento con láser es destruir un blanco específico preservando el tejido sano de alrededor.

La necesidad de contar con una selectividad del efecto fototermolítico fue descrito por Anderson y Parrish en 1983 con el objetivo de localizar el daño sobre el tejido enfermo y reducir al mínimo la destrucción de tejido sano.  Este principio se denomina fototermolisis selectiva y ha permitido extender los usos terapéuticos del láser en diferentes áreas de la medicina incluyendo la dermatología.    La energía suministrada a un tejido tiene una acción selectiva sobre una determinada molécula denominada en general cromóforo, como la melanina, la hemoglobina y el agua, concentradas en una determinada estructura.  A continuación, se enlistan los tipos de láser más empleados en dermatología y sus indicaciones:

1. Nd-YAG y Alejandrita: para lesiones pigmentadas y tatuajes
2. Colorante pulsado: lesiones vasculares
3. Erbium fraccionado, erbium-YAG fraccionado, CO2 fraccionado: resurfacing y cicatrices
4. CO2 no fraccionado: resurfacing, láser ablativo
5. Diodo: depilación

Conclusión

La cirugía dermatológica engloba gran diversidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas. El entrenamiento del dermatólogo en dicha rama es fundamental. El conocimiento de la función y anatomía de la piel; así como la patología cutánea permiten al dermatólogo quirúrgico un enfoque integral. En los últimos años se ha resaltado su importancia ya que permite resolver patología maligna y benigna con bajo índice de complicaciones y la mayoría de los procedimientos se realizan con anestesia local en consultorio o en salas de procedimientos menores.

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