Artritis Reactiva

Luis Carbajal Rodríguez

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría. Aula B Dr. Ramón Ruíz Maldonado. Ciudad de México, México.

 

Introducción

El término artritis reactiva se utiliza para definir la relación que existe entre un grupo de agentes patógenos del conducto urogenital, gastrointestinal o ambos y artritis. Todavía existe confusión con la artritis llamada post infecciosa, secundaria a otros mecanismos y agentes infecciosos.

Las bacterias que desencadenan esta artritis reactiva son artritogénicas como Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter para infecciones entéricas y para el caso de infecciones genitourinarias es la Chlamydia Tracomathis.¹

El hecho de haber aislado la clamidia dentro de las articulaciones lleva a pensar que se trate de una artritis no séptica o una artritis infecciosa y más específicamente una artritis infecciosa no supurativa.²

Algunos autores se refieren a la artritis reactiva como un grupo de artritis inflamatorias, que incluye a la fiebre reumática, la borreliosis causante de la enfermedad de Lyme o la brucelosis originada por brúcelas.³ Sin embargo, existe una condición importante que distingue la artritis reactiva, su asociación con el antígeno leucocitario humano clase I (HLA) β27 de 60 a 80 % de los casos.⁴

Este antígeno es compartido por un grupo de enfermedades llamadas espondiloartropatías,³ las cuales son activadas por infecciones bacterianas procedentes del tracto digestivo y urogenital como Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Chlamydia.⁵ En su conjunto, las artritis reactivas corresponden a artropatías seronegativas que forman el grupo de las espondiloartropatías o pelviespondilopatías (compromiso inflamatorio del eje de la columna o espina dorsal). (Tabla 1)

Tabla 1. Diferentes espondiloartropatías

a) Espondilitis anquilosante b) Síndrome de Reiter o artritis reactiva c) Espondiloartropatías asociadas a: ·Artropatía psoriásica ·Enfermedad de Crohn ·Colitis ulcerosa idiopática ·Enfermedad de Whipple ·Espondiloartropatía indiferenciada

 

Todas ellas comparten espectro genético, clínico y radiológico en el que un individuo o un familiar cercano puede desarrollar alguna de estas enfermedades. Aquí también queda incluido el síndrome de Reiter (artritis, conjuntivitis y uveítis o cervicitis),⁶ que actualmente ya no se utiliza este epónimo. El nombre se debe a Hans Reiter quien en 1916 lo describió. Posteriormente en Francia se conoció como síndrome de Fiessinger-Leroy, que describía las lesiones cutáneas,⁷ este nombre tampoco se utiliza ya.

En 1969 Taivanen propuso el término artritis reactiva, como se conoce actualmente. En 1979 se propusieron criterios diagnósticos para describir el síndrome de Reiter incompleto.⁸

Criterio diagnóstico

Los criterios para establecer el diagnostico fueron creados en el Tercer Simposio Internacional de Artritis Reactiva en Berlín en 1995.⁹ (Tabla 2)

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Berlín para artritis reactiva

Artritis periférica típica: Predominantemente en miembros inferiores, oligoartritis asimétrica

Evidencia de infección anterior: Si hay clara evidencia de historia de diarrea o uretritis cuatro semanas antes Confirmación de laboratorio (deseable pero no esencial)

Criterios de exclusión: Pacientes con causas conocidas de monoartritis u oligoartritis

Modificado de Kingsley G, Sieper J, Third International Workshop on reactive arthritis: an overview. Ann Rheum Dis 1996;55:564-570.

 

Epidemiología

La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes de 20 a 40 años. En niños la frecuencia es entre 8 y 12 años de edad. Se presenta en ambos sexos cuando la infección es enteropática y cuando es urogenital, los varones son más afectados.¹⁰

De 1 a 3 % de las personas con infecciones genitales, urinarias o gastrointestinales cursan con esta enfermedad. Solo de 1 a 4 % de pacientes con infección presenta artritis. La frecuencia de artritis seguida de infección de organismos artritogénicos varía.

En Alemania, de 282 niños infectados por Salmonella, seis desarrollaron artritis;¹¹ en Australia 20 % de niños infectados por Salmonella presentaron otros síntomas del cuadro patológico sin artritis.¹² En estudios realizados en Estados Unidos, Inglaterra y Canadá el rango de presentación de la enfermedad fue de 4.1 a 8.6 %.^13,14,15,16

En otros estudios, Yersinia puede desencadenar el cuadro más frecuente en niños entre los 3 y los 7 años.¹⁷ Infecciones genitales por Chlamydia son más frecuentes en adolescentes.

Etiopatogenia

Existe una relación importante entre esta enfermedad y la presencia del antígeno de histocompatibilidad β27. Hay diversas teorías al respecto, una de ellas es que este antígeno puede modificar la actividad fagocitaria. Otra es la antigenicidad cruzada por mimetismo molecular, ya que algunas secuencias moleculares de HLA-β27 son parecidas a proteínas de Yersinia o Shigella después de infecciones gastrointestinales,¹⁸ existiendo un péptido artritogénico que da una reactividad cruzada de células T (TCD8) las cuales responden a péptidos endógenos o exógenos presentes en HLAβ27 con células presentadoras de antígenos. Estos péptidos activan a células T con marcadores positivos CD8, dando esta reacción cruzada con epítopos bacterianos.^19-23

También se ha visto que existe oxidación defectuosa en el receptáculo de β27 subtipo beta y la existencia de genes ligados.¹ Proteínas de choque por calor y peptidoglicanos de bacterias, también se han asociado a esta enfermedad.

Algunos de estos péptidos bacterianos podrían funcionar como superantígenos, provocando una estimulación generalizada de la respuesta celular,⁴ también se ha estudiado HLAβ2705 que identifica un número de péptidos derivados de varias fuentes como osteoprotegerina, proteoglicanos, anexina 2; los cuales comparten algunas características de HLAβ27,^24,25 que algunos de sus aminoácidos tienen secuencias parecidas a bacterias artritogénicas.²⁴

El mal plegamiento de cadenas pesadas de HLAβ27 puede originar en el retículo endoplásmico, activación de citocinas de tipo inflamatorio.^25-33

Las bacterias artritogénicas se diseminan desde el foco primario de la infección con activación de anticuerpos citotóxicos sobre órganos blanco con citocinas antiinflamatorias 2,4,10 y factor de necrosis tumoral beta, que se generan dentro y fuera de la articulación, con depósito de los complejos inmunes lesionantes y mecanismos autoinmunitarios de perpetuación del daño, componentes bacterianos como DNA, RNA y lipopolisacáridos, etc., detectándose en el líquido y membranas sinoviales.

Las bacterias invaden el intestino y el aparato genitourinario con lesiones inflamatorias que permiten la entrada de una importante carga antigénica con bajo fenómeno de tolerancia, como sucede en el lumen intestinal.^35-39 Esto lleva a pensar que los anticuerpos en la enfermedad juegan un papel mínimo en su patogénesis.²⁵

Como ya se ha mencionado, los principales agentes patógenos son Salmonella Typhimurium o enteritides, Shigella enteritis, Yersinia enterocolitica, Chlamydia Tracomathis o neumoniae, así como Campylobacter yeyuni.^40,41,42,43

Cuadro clínico

Los síntomas de la enfermedad empiezan a aparecer después de la cuarta semana de la infección y pueden iniciar con artritis, entesitis o lesiones extraarticulares. En 10 % de los casos los síntomas pueden pasar inadvertidos.

Después de la actividad del cuadro clínico algunos pacientes entran en remisión que puede durar semanas o meses, y en otros puede haber recaídas durante años con remisiones y exacerbaciones con riesgo de presentar sacroileílitis o espondilitis si hay asociación con HLAβ27.⁴

La triada sintomática clásica de artritis, conjuntivitis y uretritis (síndrome de Reiter) es seguida de una infección gastrointestinal o genitourinaria. Habitualmente se presentan síntomas constitucionales como pérdida de peso, fatiga, debilidad muscular, fiebre o febrícula.

Posteriormente aparece artritis de tipo asimétrico, oligoarticular en medianas articulaciones, aunque puede presentarse en dedos; cuando esto ocurre se conoce como dactilitis, en 50 % de los casos sobre las articulaciones metatarso falángicas o metacarpo falángicas distales y proximales, con derrame articular. (Figura 1)

La columna también se encuentra afectada en aproximadamente 40 % de los casos a nivel lumbar y cervical, desencadenando espondilitis y sacroileílitis, la cual puede ser de tipo unilateral; las bacterias más frecuentemente aisladas son Yersinia y Salmonella.^44,17,45,46 (Figuras 2 y 3)

También hay inflamación del tendón en su inserción con el hueso o entesitis, produciendo talalgia con lesión sobre el tendón de Aquiles, con metatarsalgia por lesión en la fascia plantar pudiendo también haber bursitis y tenosinositis en conjunto.^44-46 (Figuras 4 y 5)

La uretritis y la cervicitis suelen presentarse al inicio de la enfermedad con más frecuencia en adolescentes, en ocasiones la única manifestación es la piuria estéril; el germen que habitualmente desencadena el cuadro es Chlamydia Trachomatis, con menos regularidad se presentan prostatitis, cistitis y salpingitis.

En la piel y mucosas puede haber estomatitis aftosa, ulceras en mucosa y paladar, además de balanitis circinada en 30 % de los casos y queratodermia blenorrágica en 25 % de los casos; esta es indistinguible clínica e histopatológicamente de la psoriasis.^42,47,48 (Figuras 6 y 7)

También se presenta erupción pápulo‑escamosa de palmas y plantas con depósitos sublinguales de material queratósico en las uñas en 10 % de estos niños. (Figuras 8 y 9)

Dos tercios de los enfermos cursan con conjuntivitis que puede ser purulenta (60 %) provocada Yersinia,^49,50,51 así como uveítis anterior en 20 % de los casos en donde se ha recuperado Salmonella Typhinurium.⁵⁰ Con menor frecuencia se ha encontrado eritema nodoso. A nivel cardiaco se observan bloqueos con artritis y pericarditis. En la región gastrointestinal puede haber íleitis y colitis, y en casos más aislados neuropatía y nefropatía.⁵²

Estudios de laboratorio y gabinete

Pueden presentarse anemia, leucocitosis y plaquetosis, con aumento de la velocidad de eritrosedimentación. La proteína C reactiva también está aumentada. El factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares y el HLAβ27 son negativos en la mayoría de los pacientes, solamente este último es positivo cuando hay lesión de columna.⁴

El estudio del líquido sinovial muestra un patrón inflamatorio con aumento de leucocitos, siendo estériles los cultivos del mismo.

Por otro lado, en los cultivos del intestino se puede recuperar Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter y en uretra Chlamydia; teniendo en cuenta que de no ser así no excluyen el diagnóstico. Pueden realizarse estudios serológicos para detectar tanto estas bacterias en aglutinación como anticuerpos IgM e IgG,^2,5,44,17,40 también sangre periférica y liquido sinovial;^(53,9) por microscopia electrónica con inmunofluorescencia o inmunohistoquímica se ha identificado Chlamydia intraarticular. ^{(35,36,54,55)}

Estudios de imagen

Son prácticamente iguales a los encontrados en el grupo de las espondiloartropatías. Los datos iniciales pueden ser periostitis, sobre la fascia plantar debido a la entesopatia, además de inflación del espolón del talón y hay osteoporosis con distribución periarticular.

Pueden haber quistes subcondriales, erosiones y destrucción de diversas articulaciones como caderas, interfalángicas distales y proximales de manos y pies y estrechamiento del espacio condral.

La afección en columna se manifiesta por sacroilítis de tipo unilateral y espondilitis con sindesmofitos no marginales denominados “asa de jarra” asimétricos, a diferencia de lo que se ve en espondilitis anquilosante. Asimismo puede observarse dactilitis sobre los ortejos de los pies.^56,57,58

Diagnóstico diferencial

Hay que distinguir la enfermedad de padecimientos como artritis séptica, gonocócica, viral, tuberculosa, psoriásica, artritis idiopática juvenil, fiebre reumática, espondiloartropatías, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Lyme.^59,60,61

Tratamiento

Para la artritis se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos de 3 a 6 meses mientras se autolimita la enfermedad. La indometacina parece tener mejor respuesta cuando hay entesitis o poliartritis grave. También pueden utilizarse esteroides preferentemente de forma intraarticular.

Cuando existe enfermedad refractaria es posible utilizar sulfasalazina como agente modificador de la enfermedad y en casos más graves inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida y metotrexate con diversos resultados.^5,62

El único medicamento que ha dado buen resultado para Chlamydia son las tetraciclinas.

Pronóstico

Es variable, entre 20 y 70 % de los pacientes puede presentar recurrencias en una o más ocasiones, además de lesión ocular, dermatológica o artrítica, y otros más  lesiones en columna y artritis periférica.

Los pacientes con HLAβ27 con infección por Salmonella o Yersinia, tienen peor pronóstico; igual que aquellos con iridociclitis y la triada de Reiter, pues pueden desarrollar psoriasis.^{63,64,40,18,65}

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